本文原载于《中华临床感染病杂志》年第6期
近年来，越来越多极低或超低体质量儿在新生儿重症监护室(Intensivecareunit，ICU)得到救治，由于免疫功能不成熟，加上长期住院治疗，接受过多侵袭性操作，这些新生儿面临的感染问题十分突出。晚发败血症(Late-onsetsepticemia，LOS)是新生儿院内感染的主要形式，尤其是小胎龄儿和出生低体质量儿死亡的主要原因[1]，也是脑瘫等远期神经系统不良预后的独立危险因素。集束化干预理念是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，并逐项应用于某种难治的临床疾病患者中，是提高医疗质量和改善患者健康结局的一种有效举措[2]。目前在早产儿LOS的预防措施中，存在理论和循证证据不足的问题，且大多数为独立的干预措施，不能有效降低感染率。集束化干预理念可提高治疗及护理过程的有效性和可靠性，在临床逐渐得到应用。已有研究证实，在新生儿呼吸机相关肺炎预防实践中，集束化干预理念更加有效，可获得更好的临床结局[3]。本研究运用集束化干预理念，采用基于证据的质量改进(Evidence-basedpracticeforimprovingquality，EPIQ)方法，评价其在预防早产儿LOS中的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取医院早产儿ICU年5月至年4月收治的例早产儿为研究对象，其中男例，女例，日龄(3.10±1.87)d，胎龄(30.82±2.02)周。纳入标准：(1)胎龄34周；(2)出生后7d内收入早产儿ICU治疗。排除标准：(1)入院时濒临死亡或治疗48h；(2)入院时已明确存在血流感染；(3)先天免疫缺陷患儿。其中以年5月至年4月收治的例早产儿为对照组，按照常规策略进行治疗和护理；以年5月至年4月收治的例早产儿为干预组，应用集束化质量改进措施进行治疗和护理。医院伦理委员会审核通过(伦理批号：伦0328)，且所有患儿家属均签署知情同意书。
1.2 资料收集
记录两组患儿的基本资料，包括新生儿的性别、胎龄、出生体质量、新生儿转运生理稳定指数(TRIPS)、Apgar评分；母亲特征：妊娠期高血压、糖尿病，产前是否使用激素、是否初产妇及分娩方式等。
1.3 LOS预防策略
对照组采用常规的治疗和护理措施，包括：(1)注意手卫生；(2)发现或怀疑存在感染征象，及时应用抗菌药物；(3)肠内联合肠外营养支持；(4)静脉穿刺注意无菌和消*；(5)院内感染患儿及时隔离。我院从年5月1日起对病区医师和护师进行预防早产儿LOS集束化质量改进策略培训，并成立有科主任、护士长、感控医师、感染办组成的质量改进小组，监督实施过程。干预组采用集束化质量改进措施，该集束化质量改进策略借鉴加拿大新生儿协作网质量改进项目经验，结合文献检索制订[4,5,6]。具体见表1。
.4 观察指标及定义
(1)监测指标：手卫生依从率及正确率、手消*物质单位消耗量；抗菌药物使用率、使用强度及每住院日使用天数；母乳喂养率、纯母乳喂养率；经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)使用率及平均留置天数；PICC导管相关性血流感染(CRBSI)发生率；感染事件调查分析比例；血管一次穿刺成功率。(2)主要结局指标：确诊败血症(非导管相关)、临床败血症、导管相关血流感染。(3)次要结局指标：感染相关死亡例数、Ⅱ期及以上坏死性小肠结肠炎(NEC)发生数、平均住院天数、平均全肠外营养(TPN)使用天数。手卫生依从率＝实施的手卫生次数/应执行手卫生次数×%；手卫生正确率＝正确的手卫生次数/实际进行的手卫生次数×%；抗菌药物使用强度＝[抗菌药物消耗量(累计DDD数)/同期收治患者人天数]×；每个住院日使用抗菌药物天数＝统计时间内出院患儿使用抗菌药物总天数/总住院天数×；母乳喂养率＝任意量母乳喂养人数/住院期间接受母乳或配方奶喂养人数；纯母乳喂养率＝纯母乳喂养人数/住院期间接受母乳或配方奶喂养人数；PICC使用率和平均留置天数：使用率＝出院患儿留置PICC总人数/出院总人数×%，平均留置天数＝出院患儿PICC留置总天数/出院总人数；感染事件调查分析比例＝实施调查分析的感染例数/总感染例数；血管一次穿刺成功率＝一次穿刺成功例数/总穿刺例数×%；感染相关性死亡：感染发生7d内发生的死亡，感染为死亡直接原因，或感染在原发病基础上加速死亡。
1.5 LOS诊断标准
诊断标准：发病时间3d，分为确诊败血症(非导管相关)、临床败血症、CRBSI。败血症诊断标准参考版《新生儿败血症诊断及治疗专家共识》[7]。CRBSI定义参考美国疾病控制中心制订的导管相关性感染指南[8]。临床败血症：有临床异常表现，未行血培养检查或血培养结果阴性，同时满足下列条件中任何一项：(1)血液非特异性检查≥2项阳性；(2)脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变；(3)血液中检出致病菌DNA。确诊败血症：有临床表现，血培养或脑脊液(或其他无菌腔液)培养阳性。CRBSI：置管48h后或拔管48h内外周血及导管尖端培养出相同菌落。
1.6 细菌分离与鉴定
住院72h后发生感染表现，疑似LOS，在使用抗菌药物治疗前，经严格无菌操作于患儿桡动脉抽取≥1mL血液注入儿童专用血培养瓶中，并于1h内送检。PICC置管48h后发生感染表现，疑似CRBSI，除抽取外周血培养外，用半定量培养留取导管尖端5cm。正常PICC置管拔除后，亦行导管尖端培养。使用BACTEC-FX血培养仪(美国BD公司)对患儿血液标本进行检测，按照标准操作程序进行菌株的分离。采用全自动微生物鉴定药敏分析仪(美国BD公司，PHOENIX-)进行病原菌的鉴定。
1.7 统计学方法
应用SPSS17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用±s表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(M)和上下四分位数间距(P25,P75)表示，两独立样本比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例(百分数)表示，采用χ2检验。以P0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 基线特征比较
两组患儿在性别、胎龄、出生体质量、TRIPS评分、Apgar评分、母亲年龄、妊娠期高血压、糖尿病，产前是否使用激素、是否初产妇以及分娩方式方面比较，差异均无统计学意义(P0.05)，见表2。
2.2 集束化质量改进指标比较
干预组医师、护师和医技人员的手卫生依从率，所有人员手卫生正确率均高于对照组(χ2＝.、.和.，P值均0.01)。干预组母乳喂养率、纯母乳喂养率、感染事件调查分析比例和血管一次穿刺成功率均高于对照组(χ2＝59.、47.、6.和93.，P值均0.05)。干预组抗菌药物使用率和每住院日抗菌药物使用天数均低于对照组(χ2＝7.和.，P值均0.01)。干预组PICC使用率高于对照组(χ2＝23.，P0.01)，但平均留置天数低于对照组(t＝5.，P0.01)，见表3。
2.3 两组患儿LOS发生情况比较
对照组患儿例，发生LOS25例，发生率为12.5%，其中确诊败血症(非导管相关)6例(肺炎克雷伯菌3例，大肠埃希菌1例，白假丝酵母菌2例)；CRBSI5例(溶血葡萄球菌2例，肺炎克雷伯杆菌2例，白假丝酵母菌1例)；临床败血症14例。干预组患儿例，LOS发生10例，发生率为6.1%，其中确诊败血症(非导管相关)2例(肺炎克雷伯杆菌2例)，CRBSI3例(溶血葡萄球菌1例，肺炎克雷伯杆菌2例)，临床败血症5例。干预组LOS发生率低于对照组，差异具有统计学意义(χ2＝4.，P0.05)。干预组CRBSI发生率1.7/导管日(3例/2d)，对照组CRBSI发生率3.9/导管日(5例/d)，两组CRBSI发生率比较差异无统计学意义(P0.05)，见表4。
2.4 两组患儿治疗转归比较
干预组Ⅱ期及以上NEC发生率、平均住院天数、平均TPN使用天数均低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。干预组感染相关病死率低于对照组，差异无统计学意义(P0.05)，见表5。
3 讨论
早产儿、低出生体质量是LOS发生的首要危险因素。胎龄和体质量越小，LOS发生率越高。研究表明，在出生体质量g的早产儿中，LOS发生率为25%。早产儿LOS可导致相关并发症和不良结局的发生，如支气管肺发育不良、NEC、胆汁淤积症及早产儿脑病等。有效预防早产儿LOS的发生是改善患儿临床结局的关键之一[9]。在临床实际工作中，常遇到由于医护人员循证证据不足，缺乏预防感染理念，有创操作不规范，抗菌药物不合理应用，喂养方式不合理，导致不能实施有效和可靠的措施降低感染率。而集束化方案通常包含3～6个有循证证据的干预措施，这些措施共同实施较单独干预更能改善患儿结局。
本院早产儿ICU借鉴加拿大新生儿协作网质量改进项目经验，在医院指导下，结合文献检索制订了6项有助于预防早产儿LOS的策略，包括手卫生、抗菌药物使用、母乳喂养、PICC置管、感染事件调查分析和皮肤穿刺。本研究结果显示，通过实施集束化方案，干预组LOS发生率低于对照组，差异有统计学意义，说明预防早产儿LOS的集束化策略临床应用效果良好，值得推广。
医院感染最经济和最有效的方法。早产儿由于住院时间长，护理操作多，抢救频率高，手卫生尤为重要。我国年一项新生儿ICU医务人员手卫生多中心研究显示，总体手卫生依从率为80.4%[10]。本研究通过质量改进，医务人员的手卫生依从率从66.29%上升至94.56%，效果显著。除了手卫生宣教，督查和反馈，通过视频监控审查手卫生的实施，能够有效提高依从性，特别是改善夜班期间的洗手情况。国外一项研究通过改善医务人员夜班期间的手卫生依从性，总体手卫生依从率从67%上升至92%[11]。早产儿因抵抗力弱，病情进展快，抗菌药物使用较为普遍。在实际工作中，由于"经验性"、"保护性"错误观念，使抗菌药物的选择和使用疗程缺乏规范化和循证证据。研究证实，控制早产儿抗菌药物应用后，可减少抗菌药物的使用率和使用强度，医院感染发生率[12]。相反不合理的抗菌药物的应用致使耐药菌和潜在致病菌出现，增加早产儿LOS和NEC的发生率。本研究通过控制抗菌药物质量改进措施，取得良好成效，同时Ⅱ期及以上NEC发生率下降，与文献报道结果一致[13]。PICC置管是早产儿中心静脉置管中应用最为普遍的类型，因此本研究选取PICC置管作为集束化干预的其中一项措施。PICC留置时间延长是增加CRBSI的独立危险因素，同时跟穿刺时间、次数、置管后管理亦相关。一项选取全国25医院的多中心研究显示，我国CRBSI发生率为2.4/导管日[14]，国外报道新生儿CRBSI发生率在2.2/～4.8/导管日不等[15,16]，本研究通过质量改进使PICC使用率增加，减少了血管频繁穿刺和高渗营养液对外周血管刺激，但留置天数明显下降，CRBSI发生率从3.9/导管日降至1.7/导管日，较国外发生率低，可能与我科建立的专业PICC团队和集束化管理有关。营养管理是早产儿健康成长的基础。母乳较配方奶而言，具有无可替代的优势。早产儿母乳喂养可降低包括LOS在内的多种并发症，可缩短住院时间，降低住院费用，对远期预后亦有益。我国早产儿母乳喂养率低，与传统的"坐月子"做法，母乳宣教不足，母乳储存和运送缺乏专业指导和设备有关。英国的一项研究，通过实施一系列质量改进措施，将纯母乳喂养率从26%提高33%，将部分母乳喂养率(混合喂养)由50%提高到57%[17]。本研究通过多方位的母乳宣教和技术培训、提供泵奶的器具和场所、建立母乳库提供捐赠奶等一系列措施，使母乳喂养率和纯母乳喂养率明显提高。感染事件的监测和调查分析对于查明潜在感染源，防止感染扩散至关重要[18]。以往的工作中，缺乏对感染事件的整体和深入调查，感染发生的危险因素不易查明。本研究通过多学科的共同参与，使感染事件的调查分析比例增加，可以更有效地制订感染预防措施。早产儿病情变化快，穿刺操作频繁，而皮肤穿刺增加早产儿院内感染风险。本研究通过检验项目集中操作、采用成功率更高的末梢血检验、设置专门的穿刺小组等措施，使血管一次穿刺成功率从52.0%提高到77.3%，减少了频繁皮肤穿刺导致血流感染的发生率，与文献报道结果相一致[19]。
本研究结果显示，集束化措施实施后，干预组患儿的感染相关病死率低于对照组，差异无统计学意义，考虑与本研究为单中心研究，且样本量较少相关，需多中心大样本数据来进一步研究。干预组患儿的Ⅱ期及以上NEC发生率、平均住院天数、平均TPN使用天数均较对照组明显下降，提示预防LOS集束化措施的应用，不仅使败血症发生率下降，同时使相关并发症减少，治疗转归好转，有利于减少住院费用和患儿预后。基于证据的集束化改进措施预防早产儿LOS，效果显著。在今后的临床工作中应越来越多的应用集束化策略进行质量改进，同时需要不断根据最新证据进行更新和发展，才能更好地提高医疗质量，改善患儿临床结局，使患儿受益。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参 考 文 献
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