关于内窥镜下逆行胰胆管造影（ERCP）导致产AmpC酶大肠埃希菌暴发的流行病学调查
众所周知，医院感染的传播载体主要包括环境因素（如呼吸机、病床、输液泵、各种管道）和医务人员的手。医院感染暴发被证实与医疗设备的使用有关，如导管、支气医院感染——尤其是内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）的使用，这已成为院感控制的难点之一。临床内窥镜使用的高周转率、内窥镜本身结构与材质的特殊性使其容易形成生物膜，常规消*及灭菌均难以杀灭包裹于其中的细菌，容易造成内窥镜清洗消医院感染。下面让我们一起来看看我们循证组的王凤田给大家带来的《内窥镜下逆行胰胆管造影（ERCP）相关产AmpC酶大肠埃希菌暴发》案例分享。
内窥镜下逆行胰胆管造影（ERCP）相关产AmpC酶大肠埃希菌暴发
翻译：王凤田
校审/编写：覃婷
1前言（事件背景）
为有效监测多重耐药菌，从年10月开始，美国华盛顿州通过自愿上报的方式，监测耐碳青霉烯（CR）肠杆菌。华盛顿州的公共卫生实验室对提交的菌株进行表型试验，并对所有确认CR菌株进行聚合酶链反应（PCR）检验，检测5种常见的碳青霉烯酶基因（blaKPC、blaNDM、blaIMP、blaVIM和blaOXA-48）。对PCR阴性菌株进行第二次PCR，鉴别常见的广谱头孢菌素基因（blaCTX-M和blaCMY）。
在年初，该机构鉴定了一组3个碳青霉烯酶PCR阴性的CR大肠杆菌菌株，都存在blaCMY基因和特异的fumC/fimH表达谱新突变。这些遗传标记很特别，之前在华盛顿没有鉴定出过，也没有过相关的文献报道，这表明这些菌株可能存在共同的来源。年中的时候，没有鉴定出更多的菌株，到年9月，7株菌株确定匹配。对7名患者的疾病史进行初步流行病学调查显示，所有患者均合并胰腺或胆道疾病，并在A医院接受ERCP操作。此外，3例患者恢复前分离的CR大肠杆菌表型为AmpCE.coli（对第三代头孢菌素头孢西丁耐药，而对碳青霉烯类敏感）。
本文就该起使用内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）医院感染暴发案例进行分享。
2流行病学调查
本案例为1起A医院内产AmpC酶大肠埃希菌暴发。该暴发发生于年11月-年8月行内窥镜逆行胰胆管造影术的病人中，最终确认感染7例患者。通过基因测序发现blaCMY基因和特异的fumC/fimH表达谱有共同的新突变位点。通过确定暴发的程度和流行病学特征、确认传播的潜在来源，设计并实施感染控制措施，最终确定在A医院内CR大肠杆菌和AmpC大肠杆菌存在的循环关系。
方法：
回顾性分析临床病历、实验室、内窥镜报告和内窥镜使用后处理措施。回顾性调查记录中可能与CR大肠杆菌菌株流行存在关联的因素，共收集到63株可用于测试的大肠杆菌菌株（采集自年2月-年1月）。由于本研究中AmpC酶菌株可能与CR分离株有关，选取有高危因素的29株大肠杆菌菌株进行PCR和电泳分析，高危因素包括：胆道疾病的诊断、住院时间超过6个月，进行侵入性医疗操作或手术，进行过细菌培养，耐氟喹诺酮类和磺胺类药物。对获取的内窥镜使用处理后样本及环境样品进行脉冲场凝胶电泳，对患者和内窥镜表达AmpC酶的分离株进行基因测序。将产AmpC酶菌株（包括对碳青霉烯类敏感和CR）感染的患者和表达相同的blaCMY-2、fumC和fimH等位基因或相关的脉冲场凝胶电泳图谱的患者纳为研究对象。
结果显示：
包括所有的CR株在内，共有49株产AmpC酶的大肠杆菌符合病例定义。所有病例均合并胆道疾病，并在A医院经历了至少1次内窥镜逆行胰胆管造影术，普通患者30天病死率为16%，而CR患者病死率为56%。8例再经内窥镜逆行胰胆管造影术的患者中有2例存在AmpC感染，脉冲场凝胶电泳与菌株分离情况一致。环境标本为阴性。没有发现不符合感染控制要求的处理措施。
流行病学调查中发现，内窥镜再处理过程中存在一些问题。对该院的60条内窥镜进行抽样检测发现，该医院内窥镜清洗消*程序及步骤虽然符合厂家推荐使用的行业标准，全自动内镜清洗站评估显示无缺陷，所有操作都正确，但是，8个ERCP中有7个至少存在一项严重缺陷需要提交给厂家进行修复，但是设备测试不出来，其中包括3医院进行泄漏测试显示没有问题，但是厂家进行测试发现存在问题。年11月22日对所有内窥镜进行的细菌培养结果显示，共发现4株（7%）革兰阴性菌，包括2株AmpC大肠杆菌污染ERCP和2株铜绿假单胞菌污染的结肠镜。这2株ERCP分离株与患者分离株基因序列谱相同。
3问题与应对
1.临床内窥镜使用的高周转率、内窥镜本身结构与材质的特殊性使其容易形成生物膜，常规消*及灭菌均难以杀灭包裹于其中的细菌，容易造成内窥镜清洗消医院感染。在内窥镜使用过程中，如何改进内窥镜生产制作工艺，制定更确切更规范的行业标准，医院感染产生的风险，成为行业难题。
2.多重耐药菌常规监测在及时识别疫情暴发中仍发挥重要的作用。在常规监测中，不仅仅需要监督部门的参与，医院的主动监测。
参考文献：
KristenA.Wendorfeaal.EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography–AssociatedAmpCEscherichiacoliOutbreak.Infect.ControlHosp.Epidemiol.;36(6):–
图文编辑：杨亚红
审稿：高晓东/马嘉睿
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