导语：随着手术技术的进步和围手术期护理的进展，术后的并发症发生率逐渐减少，但膀胱根治性切除术仍然是泌尿外科并发症较多的手术，术后肠梗阻是最常见的膀胱根治术后并发症之一，可表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、排便困难等，处理不及时可引起脱水、电解质紊乱、营养缺乏，并增加患者肺误吸、吻合口愈合不良、败血症等风险。
一、了解术后肠梗阻发生机制，术后交感神经系统兴奋性升高占主导作用
1、神经反射机制
手术应激（例如皮肤切开或肠道的操作等）刺激了脊髓和交感神经反射弧，由于肠道蠕动密切依赖于副交感神经系统兴奋，同时被交感神经系统兴奋所抑制。术后交感神经系统兴奋性升高占主导作用，可导致胃肠道蠕动减弱。
2、炎症机制
通常开始于手术操作后3~4小时，手术操作过程中导致肠道的巨噬细胞被激活，白细胞向外肌层迁移，同时由吞噬细胞释放的炎性介质如一氧化氮和前列腺素可直接抑制平滑肌收缩从而使肠道蠕动减弱。而且例如回肠膀胱术或原位新膀胱术涉及肠道处理可能会加重胃肠道炎症，从而导致肠梗阻持续时间延长。
有研究表明乙酰胆碱的释放可以减少肠道巨噬细胞释放的细胞因子，调节迷走神经传入被认为是一种减轻这种炎症反应的方法，故术后建议患者嚼口香糖或尽早下床活动正是利用刺激迷走神经系统从而促进胃肠道功能恢复。
3、补液过多
术中或术后不恰当补液可造成液体超负荷，导致肠道水肿，使胃肠道蠕动减弱。术后液体超负荷与首次排气、便时间延长、胃排空时间延长、固体食物耐受时间延长有关。
4、电解质紊乱
钾可以使平滑肌细胞膜的去极化，电压依赖性钙通道打开，使钙内流从而使平滑肌收缩。因此，低钾血症被认为是导致肠梗阻的原因。
5、阿片类药物
通常各种类型的手术后，直接作用于肌间神经丛水平的脑和脊髓μ-阿片受体，起到镇痛效果。但因为在胃肠道中广泛分布着外周μ-阿片受体，使用阿片类药物可抑制肠肌层神经释放乙酰胆碱，从而抑制肠道蠕动。
而爱维莫潘等外周μ型阿片受体拮抗药，可安全、有效地抑制阿片诱导的胃肠功能紊乱，且不影响阿片类药对中枢神经系统的镇痛作用，已被证实在一定程度上加快了术后胃肠蠕动的恢复。
二、高龄患者本身胃肠道蠕动相对较差，术后恢复较慢，患者需科学治疗
1、术后肠梗阻的危险因素
回肠膀胱术较输尿管皮肤造口术发生术后肠梗阻的可能性更大，原因为回肠膀胱术涉及小肠切除与吻合，加重肠道炎症影响术后恢复，而输尿管皮肤造口术并不损伤肠道。结合本中心实际情况，一般身体基础条件差、基础疾病多而无法耐受根治术的高龄患者选择输尿管皮肤造口术。
且极少病人行原位新膀胱术，为使两组间临床资料更具可比性，故本研究仅纳入回肠膀胱术患者。由于随着年龄增大，基础代谢变慢，麻醉药物（如阿片类麻醉药）体内残留时间较长可能抑制肠道功能恢复；且高龄患者本身胃肠道蠕动相对较差，术后恢复较慢等。
而肥胖患者可能因为盆腹腔内脂肪过多造成手术操作空间小，手术难度增加，术中损伤较大，使术后肠道黏膜麻痹水肿较明显，影响术后肠道功能恢复；肥胖患者术后下床活动时间较晚及麻醉药物代谢相对缓慢原因也可能导致肠梗阻发生风险增高。
以及肥胖患者腹壁及肠壁较厚，术后腹腔内较易发生粘连是导致术后肠梗阻发生率增加的另一原因。低BMI意味着营养状况可能较差，手术打击后术后胃肠道功能恢复慢，可能更容易导致术后早期肠梗阻的发生率增高，因此BMI是否与术后早期肠梗阻的发生相关还有待进一步研究。
同样地，血清白蛋白水平也反映了患者当下的营养状况，白蛋白水平越低意味着对手术创伤、炎症的抵御能力也越差，且白蛋白具有增加血浆胶体渗透压扩充血容量、减轻组织水肿、促进组织愈合能力的作用，术后低白蛋白可能影响肠道吻合口愈合，影响肠道功能恢复。
2、防治措施
结合以上对术后肠梗阻分类、发生机制、危险因素讨论分析，为预防术后早期肠梗阻发生，加强围手术期间的管理是十分重要的。如术前控制BMI，减少术前禁食时间；术中麻醉减少长效阿片类药物的使用，提高术中的精细操作，减少组织的游离和创伤，减少出血及神经损伤。
缩短手术时间以减少腹腔及肠管在空气中的暴露，有研究还提示LRC术中完全重建盆底腹膜，隔绝盆腹腔从而使肠道恢复术前生理状态可能对术后肠道功能恢复有帮助。术毕蒸馏水冲洗腹腔，减少尿液残留及积血积液。
术中术后控制液体出入量，避免液体负荷过重，及时纠正水电解质紊乱、低蛋白血症，鼓励术后下床活动、尽早进食，咀嚼口香糖及使用爱维莫潘等药物，镇痛方案采用非阿片类多模式镇痛，减少阿片类药物量等。
原位新膀胱术后留置输尿管支架，改善上尿路引流，可促进肠道功能恢复，因此术后护理需保护各种管道，注意血肌酐、尿量变化情况，警惕输尿管支架管道发生堵塞或脱落引起肾积水、感染。
3、术后早期肠梗阻的治疗要点
（1）禁食、胃肠减压、胃管内灌注医用石蜡油/橄榄油，禁食、胃肠减压减少胃肠道内气体和液体的滞留，减弱肠壁水肿和扩张，改善肠管的血运循环，经胃管注入医用石蜡油据报道能够促进回肠膀胱术后患者肠道功能的恢复，对预防和治疗术后肠梗阻均具有积极作用。
（2）营养支持治疗，及时纠正低白蛋白血症及电解质紊乱，全胃肠外营养应尽早恢复肠内营养，刺激胃肠道运动可改善肠梗阻病情。
（3）使用生长抑素，对于减少肠液聚集及控制炎症渗出有一定作用，据研究报道其在防治术后肠梗阻的效果良好。
（4）中医治疗，术后肠梗阻患者往往联合中医辅助治疗，中医科医师行针灸治疗，对术后肠梗阻症状缓解有一定作用。
（5）预防或控制感染，由于膀胱根治性切除术为可能污染手术，术后一般选用广谱抗革兰阴性杆菌抗生素预防感染。术后如果合并感染往往会启动炎症反应机制，液体分泌增多，加重肠梗阻病情导致肠梗阻病程延长，因此发生肠梗阻后注意监测炎症指标，若有细菌感染者需行抗感染治疗。
（6）手术治疗，回肠膀胱术后早期肠梗阻的治疗主要以保守治疗为主，大部分患者有效，但若保守治疗2-3天无效者，腹痛、腹胀进一步加重者，出现高热、白细胞降低，怀疑有肠穿孔、肠坏死时，应及时进行手术治疗，也有学者认为影像学上提示小肠直径≥8cm，结肠直径≥14cm为肠梗阻的手术指征。
结语：年龄、BMI、术中出血量是术后早期发生肠梗阻的危险因素。故对于年龄偏大、BMI较高、术中出血量较大患者，需更加警惕术后早期发生肠梗阻。建议术前通过年龄、BMI筛选出高风险患者，术中减少出血量以及加强术后管理，以减少肠梗阻的发生。