陈玮夏文雯陆肇民赵严
同济大学附医院消化内科；医院消化内科；
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急性胰腺炎（AP）是指各种原因造成胰酶激活，引起胰腺的急性炎症反应。亚特兰大标准（年修订版）将胰腺炎定义为轻症、中度重症和重症3类，MAP症状轻，为自限性疾病；MSAP症状明显，有短暂器官功能衰竭（＜48h），可合并局部或全身并发症；SAP是指器官功能衰竭持续进展（＞48h），早期可并发SIRS，病死率高达30%～50%。SAP时因过度炎症反应，诱导炎症递质和细胞因子级联反应释放，造成血管内皮损伤，毛细血管通透性升高，大量液体渗漏到组织间隙或第三间隙，引起体液大量丢失，患者早期即出现低血容量性休克,如不予以积极的抗休克治疗，将发生多器官功能衰竭，这是SAP患者早期死亡的原因之一。美国胃肠病学会指南年明确指出，早期液体复苏是治疗AP的基础。但现阶段液体复苏还没有统一的治疗方案，关于复苏液体的种类以及复苏时机的选择还没有定论，补液速度和用量标准仍存在争议。
一、液体复苏的必要性
AP的病因包括胆管结石、高三酰甘油血症、酒精、自身免疫、药物、腹部手术、创伤等。其中胆石症、高三酰甘油血症和酒精为我国AP患者的主要病因。AP发病时，活化的胰蛋白酶催化胰酶并激活补体和激肽系统，引起胰腺炎症反应，造成胰腺微循环障碍。活化的单核巨噬细胞及中性粒细胞释放细胞因子（TNF、IL-1、IL-6等）和花生四烯酸代谢产物（前列腺素、血小板活化因子、白三烯等），引发毛细血管渗漏综合征，大量体液漏至第三间隙，导致血容量不足，进而影响器官组织灌注，加重其缺血缺氧，从而促进炎症反应进一步加重，全身微循环障碍，在加重胰腺坏死的同时造成患者出现腹膜炎、低血压甚至休克。因此及时的液体复苏有助于逆转胰腺微循环障碍，使病情严重程度得到有效缓解。已有动物实验证实，胰腺缺血可通过早期补液改善，从而进一步阻止胰腺组织坏死，减少局部及全身并发症。
二、液体复苏的时机
目前公认SAP患者应早期积极行液体复苏，在发病12～24h内进行最为有效，超过24h补液作用可能有限。Myburgh等的一项回顾性研究表明，在AP发病初期24h内积极的液体复苏使体液出入量呈负平衡，可降低患者病死率。国内学者研究表明，发病后25~48h达复苏标准的患者与24h内达复苏终点及72h内达复苏标准的患者比较，其机械通气率和败血症的发生率明显降低，而生存率则显著增加。一项研究将早期液体复苏定义为最初24h内补液量占前72h的1/3以上，结果发现早期复苏组较延迟复苏组的患者全身炎症反应综合征和器官功能衰竭发生率均显著降低。另外一项研究采取同样的标准，发现实施早期液体复苏的SAP患者病死率更低。
三、液体复苏的策略
1．复苏液体组成：复苏液体主要包括晶体液和胶体液。晶体液以0.9%氯化钠溶液和乳酸林格液为主。晶体液的优势在于快速扩容，改善肾功能，降低血液黏度，且价格便宜，在临床中更容易获得，使用方便。但值得注意的是，当0.9%氯化钠溶液输注过量，可能会出现高氯性酸中*、体温降低的危险，而乳酸林格液因具有电解质浓度更接近血浆成分、维持酸碱平衡等优点目前更受推荐。Wu等研究表明，相较于0.9%氯化钠溶液，乳酸林格溶液可显著降低SIRS的发生率和CRP水平。但应用乳酸林格液在高钙血症的患者中存在较大风险。晶体液缺点在于扩容效果差，需要反复、大量输注，造成血浆胶体渗透压降低，加重组织水肿，增加呼吸功能衰竭和腹腔间隔室综合征的发生率。
胶体分为天然胶体和人工胶体，天然胶体主要包括人血白蛋白和新鲜血浆，人工胶体包括聚明胶肽和羟乙基淀粉。胶体液优势在于复苏时所需补液量较晶体液少，能有效维持血浆胶体渗透压，降低第三间隙液体潴留，减少发生组织水肿的风险。由于白蛋白和新鲜冰冻血浆价格高昂以及血液制品的特殊性，其在胰腺炎患者中应用较少，多以羟乙基淀粉作为胶体液中的研究对象。国外一项研究将例AP患者随机分为羟乙基淀粉治疗组和乳酸林格液治疗组，结果表明，羟乙基淀粉治疗组患者的病死率和出现肾衰竭需要肾脏替代治疗的概率较乳酸林格液治疗组患者更高。此外胶体还具有造成凝血功能障碍及发生过敏的风险。但有研究证明，应用羟乙基淀粉血液稀释能够改善胰腺微循环并降低病死率。综上可知，单纯晶体或胶体过量复苏均不利于患者整体预后，因此晶胶联和、比例适当的补液思路较为广泛接受，而对于复苏液体的最佳比例仍存在较大争议。
2．复苏液体配比：刘爱茹等发现MSAP患者采用晶胶比为4.5～7.5的液体早期复苏，可降低患者负性事件发生率，促进肠道屏障功能的恢复。Chang等将47例SAP患者根据24h复苏液体的晶胶比不同分为低晶胶比（＜1.5）组、中晶胶比（1.5～3）组和高晶胶比（＞3）组，发现高晶胶比组患者液体总量、机械通气率、氧合指数均高于低、中晶胶比组，2周内存活率显著降低，最终结果显示中晶胶比组复苏效果最佳。一项纳入例SAP患者的回顾性分析报道，低晶胶比（＜3）的早期液体复苏可能有利于改善SAP患者的预后。冯永文等的一项研究指出，SAP患者液体复苏72h后，高晶胶比组（＞3:1）氧合指数明显下降，血管外肺水指数、膀胱内压、心房钠尿肽均显著增高，提示采用高晶胶比例是更适宜的限制性液体复苏策略。由此可见，SAP患者应当在早期予以适宜晶胶比例的液体复苏，过高过低的比例均会影响到疾病的治愈率。
3．补液量和补液速度：对于采取积极大量的液体复苏还是限制性液体复苏国内外专家各持己见。年的一项回顾研究表明，限制性液体复苏组病死率高于积极性液体复苏组。一项包含例AP患者的研究结果显示，48h内补液量不足将造成胰腺坏死、器官功能衰竭的发生率升高。年的一项前瞻性研究指出，入院24h内大量的（4.1L）液体复苏与不良的结局有关。Mao等比较了两组SAP患者分别采取积极补液（10～15ml·kg-1·h-1）与限制性补液（5～10ml·kg-1·h-1）对预后的影响，结果显示限制性补液者腹腔间隔室综合征和败血症的发生率、病死率明显降低。在一项回顾性研究中发现，早期大量补液并没有有效地阻止胰腺坏死，反而增加了AP的严重性。故液体复苏不能一概而论，应当根据病情变化、指标监测、患者个体情况进行调整。美国胃肠病学会指南推荐，入院后最初12～24h补液速度为～ml／h，同时每6h评估1次，如尿素氮水平呈下降趋势，补液速度可减半。日本胰腺病指南推荐恰当的液体复苏速度为5～10ml·kg-1·h-1。Zhao等结合华中科技大学同医院胰腺病研究所数据，提出早期容量复苏策略的目标为心率80～次/min，平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.kP），尿量≥0.5ml·kg-1·h-1，中心静脉压8～12mmHg，血细胞比容≥30%，中心静脉氧饱和度＞70%；在充分考虑患者个体差异的基础上，如基础疾病情况、病情转归与发展、局部与全身炎症反应情况等进行个体化调整。目前胰腺炎常用的监测指标包括无创监测、有创监测、临床检验指标三大类。无创监测包括心率、血压、尿量等，其优点是简单方便，床边即可获得，但由于影响因素较多，不够精确。有创监测包括中心静脉压、平均动脉压、中心静脉氧饱和度、心输出量等指标，目标在于维持中心静脉压8～12mmHg、平均动脉压65mmHg或中心静脉氧饱和度≥70%，虽然有创监测有一定的损伤性，但较为准确并且及时，指导补液意义大。临床检验指标如尿素氮、血肌酐、血钙、血红蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞比值等，尽管可行性高，方便动态监测，但特异性较差。综上可知，上述临床及生物化学指标各具优劣，需要综合起来进行评估，这样才能避免判断失误，引起不良后果。
总之，早期液体复苏可以改善胰腺微循环，增加组织灌注，减轻局部及全身并发症，提高治愈率，改善SAP预后。但SAP是复杂的全身性疾病，其液体复苏无法一概而论，应当根据病情变化及监测指标，动态调整补液量、补液成分、补液速度。由于目前缺乏高质量的临床随机对照研究提供依据，SAP液体复苏将仍是今后研究的重点方向。
来源：陈玮，夏文雯，陆肇民，赵严.急性胰腺炎液体复苏策略.胰腺病杂志.年,21(2):-.
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