发热
（一）概述
发热是指人的体温超过正常高限（腋温7℃、口腔温度7.2℃、肛温7.7℃）而言，是体温调节异常的结果。人的正常体温是随测量部位不同而异，腋表为6℃～7℃，口表为6.℃～7.2℃，肛表为6.5℃～7.7℃。正常人体温常可有变异，一般上午体温较低，下午体温略高，24小时内波动幅度不超过1℃；妇女排卵后体温较高，月经期体温较低；运动或进食后体温略高；老年人体温略低。
一般说发热是机体有较强反应能力的一种表现，发热本身可以增强机体内吞噬细胞的活动及肝脏的解*功能。但另一方面发热可给人体带来不适和危险，如常发生头痛、无力、全身酸痛，严重发热可因大量出汗而引起脱水和电解质紊乱，可因心率快而诱发或加重心力衰竭，体温在42℃以上可使一些酶的活力丧失，使大脑皮层产生不可逆的损害，最后导致昏迷，直至死亡。
（二）常见病因
发热的病因多种多样，临床特点除有皮肤灼热而潮红、呼吸和心跳加速等发热的一般表现外，主要是引起发热的原发疾病表现（具体见各相关疾病），而且这也是发热疾病诊断和鉴别诊断的重要依据。根据是否有感染发热的病因常分为感染性和非感染性两大类，而以感染性更常见。
1．感染性发热
（1）急、慢性传染病。
（2）急、慢性全身性或局灶性感染性疾病。
各种病原体包括细菌、病*、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。
2．非感染性发热
（1）风湿性疾病：①风湿热；②结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、成人斯蒂尔（still）病、多发性肌炎、混合性结缔组织病等。
（2）恶性肿瘤：①各种恶性实体瘤；②血液系统恶性肿瘤：如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。
（）无菌性组织坏死：①内脏梗死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死；②大面积组织损伤：如烧伤、大手术等。
（4）内分泌及代谢疾病：如甲状腺功能亢进症（包括甲状腺危象）、肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤和严重脱水等。
（5）中枢神经系统疾病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统变性疾病等。
（6）物理因素：如中暑、日射病、放射线病等。
（7）变态反应：①药物热；②溶血：如药物引起的溶血和血型不合输血引起的溶血等。
（8）其他：如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括：①感染后热；②神经功能性低热。
（三）临床表现
发热分度
根据体温的高低不同，将发热分为如下4度：
（1）低热：温度为7.℃～8℃。慢性低热（病程1个月以上），可为结核、肝炎、局灶性化脓性感染；也可为非感染性，如风湿、甲亢、肿瘤、功能性。
（2）中高热（中度热8～9℃；高热9～41℃）：急性（病程2周以内）主要由感染引起，也可能是全身疾病的早期表现。长期（病程2周以上）多由急性中高热迁延而来，常由感染、肿瘤、结缔组织病和变态反应疾病引起，但仍以感染为主。
（）超高热：温度为41℃以上。多见于中暑、热射病、丘脑病变、婴幼儿急性感染病、输液反应。常急性起病，干热无汗，可伴昏迷、惊厥。
（四）常见热型及临床意义
热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。
1．稽留热是指体温明显升高在9℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃，常见于大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎）、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。
2．弛张热是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症和细菌性肝脓肿等。
．间歇热体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，（骤升骤降），无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。
4．回归热体温骤升达9℃以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后又骤然升高，持续数天后又骤降，如此反复发作。可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。
5．波状热体温逐渐升高达9℃或以上，持续数天后逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此反复交替发作多次。常见于布氏杆菌病。
6．不规则热是指发热患者体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、支气管肺炎、流行性感冒、癌性发热等。
（五）常见引起发热的疾病的特点
1．肺炎
发病多见于冬春季节，青壮年男性罹患较多。发病前常有受凉、淋雨、饥饿、疲劳、醉酒或病*感染史。起病急骤，多以寒战突然起病，继而高热，多呈稽留热型。在发病后24～6小时作X线检查，受累肺叶可见有阴影出现，而此时体检可尚无典型的实变体征。
2．肺脓肿
起病急，有畏寒、高热、咳大量臭脓痰等临床症状。X线检查可见局部浓密炎症阴影，中有空洞液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消散。
．脓胸
分为急性脓胸和慢性脓胸。急性脓胸常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。胸腔穿刺抽得脓液，可诊断为脓胸，纵隔向健侧移位。慢性脓胸常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中*症状。有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。X线示可见特征性改变，纵隔向患侧移位。
4．结核（肺、肠、胸腔、腹腔、生殖器、骨、小儿）
临床上患者有长期发热、盗汗、肝肿大、轻度贫血、白细胞数正常或减少，血沉显著增速。少数病例可出现轻度*疸与肝功能减损。肝穿刺活组织检查可确定诊断。抗结核治疗的效果良好。
5．感染性心内膜炎
亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般＜9℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。
6．尿路感染
急性起病、高热伴寒战为主要特点，其他症状可轻可重，如全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，头痛、全身酸痛及腹胀、腹痛、腹泻等。高热寒战严重者可能有败血症。
7．系统性红斑狼疮
患者有长期不规则发热，伴多器官损害的临床症状，以女性为多。临床上有颜面浮肿，常有对称性蝶形红斑与指端出血疹、关节疼痛、心肌炎与肾功能损害。血白细胞减少，可找到狼疮细胞。血清中抗核抗体试验阳性有特异性诊断价值。国外由于常规进行抗核抗体试验，可避免误诊。
8．伤寒
伤寒与副伤寒在长期感染性发热中仍占较大的比例。于病程第一周末出现红色斑丘疹，以第二周为多，一般为数个至数十个，压之褪色，多见于胸腹部，称为玫瑰疹。患者血培养与皮疹培养可分离出伤寒杆菌，故玫瑰疹是伤寒典型体征，具重要诊断价值。伤寒的典型热型为病程第一周体温呈梯形上升，第2～周无稽性高热，第4周为弛张热呈梯形下降。自氯霉素应用以来，伤寒的自然病程较少见。玫瑰疹约见于1/病例。血清肥达反应有时阴性，滴度呈4倍以上升高者较少见，故其诊断价值并不可靠，而血与骨髓培养在早期的阳性率仍较高。
斑疹伤寒包括流行性、地方性斑疹伤寒与恙虫病，于病程第5～6d出现多形性红色斑丘疹，形状大小不一，分布于躯干与四肢曲面，呈出血性，压之不褪色。热程2周左右，伴头痛与全身肌肉疼痛。病程中外斐反应阳性可确定诊断。恙虫病除皮疹外，可常见叮咬处有小的黑色焦痂的原发病灶与局部淋巴结肿大及压痛。
9．肾综合征出血热
肾综合征出血热（HFRS）是由HFRS病*引起，由鼠类等传播的自然疫源性急性病*性传染病。发热为稽留热或不规则热，热程～7天，有达10天以上者。临床特点：有发热、“三红”、“三痛”，热退全身症状反而加重和肾损伤严重
10．风湿热
风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心肌、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。本病最常见于5～15岁的儿童和青少年，多数病人发病前1～5周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。风湿热病人多有低热，中等度热，亦可呈现高热。
11．疟疾
是由疟原虫引起的疾病，经雌性按蚊传播。典型的临床表现可分为4期。①前驱期：乏力、头痛、全身酸痛。②寒战期：先感觉四肢发冷，后波及全身，寒战持续几分钟到1小时，头痛、全身发抖。③发热期：持续～4小时，全身发热、头痛加剧，体温可达40℃以上，烦躁不安，严重者发生谵妄。④出汗期：持续1～2小时，大汗淋漓，体温下降，症状也缓解。多有脾肿大。发作期血涂片找到疟原虫可确诊。
12．全身化脓感染
①有时不易区分败血症、脓血症和*血症，但其有许多共同之处：起病急骤，发展快，病情重；全身症状明显，如高热，体温可高达40～41℃，且呼吸急促，脉搏加快，尚有头痛、头晕、关节疼痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、大汗、贫血，甚至神智淡漠、烦躁、谵妄或昏迷；肝、脾肿大，严重时出现*疸，皮下淤血或出血。②败血症：高热前常有剧烈寒战，由于致病菌持续存在于血液中，体温每日波动不大，约0.5～1℃，呈稽留热型。③脓血症：阵发性寒战及高热，间歇期体温正常或低于正常，呈弛张热。
1．骨与关节化脓感染
临床表现主要是①发病急、高热和明显中*症状；②患肢活动障碍和深部疼痛；③局部红肿和压痛。
14．产褥感染
①急性外阴、阴道、宫颈炎体温不高或不超过8℃，表现为局部灼热、疼痛，脓性分泌物刺激尿道口出现尿痛、尿频。②急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，子宫内膜炎多伴有子宫肌炎。轻者表现为低热、恶露增多有臭味、下腹疼痛及压痛。重者出现寒战、高热、头痛、心率快，白细胞增多，下腹部压痛轻重不一，恶露不一定多，容易被误诊。③急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎病原体沿子宫淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋球菌沿生殖道黏膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。
15．急性乳腺炎
急性乳腺炎是产后妇女常见的疾病，给产妇带来极大的痛苦，应及时诊断治疗。产后哺乳的女性如出现乳房胀痛以及局部红、肿、热、痛，并可扪及痛性肿块，伴有不同程度的全身炎性*性表现，不难做出诊断。乳房内积乳脓肿：可表现为局部疼痛与肿块，但常无局部的红、肿与搏动性疼痛，也无发热等全身表现，可以鉴别。乳房皮肤丹*：比较少见，有皮肤的红、肿、热、痛，且有明确的边界。局部疼痛较轻，而全身*血表现尤为明显。乳房实质内仍松软，无炎性肿块扪及，由此可以鉴别。B超检查对乳房炎性肿块及脓肿形成的诊断很有价值，且具有定位作用。有波动的炎性肿块，用针刺获得脓性液体，即可明确诊断。
16．脑膜炎
脑膜炎主要的炎症病变在脑膜，当然脑实质也会有不同程度的受损。致病微生物有细菌，如结核性脑膜炎、急性化脓性脑膜炎、肺炎球菌脑膜炎、金*色葡萄球菌脑膜炎等。常见的引起病*性脑膜炎的病*有柯萨奇病*、流行性腮腺炎病*、单纯疱疹病*、腺病*等。真菌性脑膜炎常见的致病真菌有新型隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌、曲霉菌等。其临床表现除发热、头痛、恶心、呕吐、神志改变外，其共同的突出特点为颈项强直。其鉴别诊断主要靠脑脊液的检查。
17．皮肤及软组织化脓性感染
早期局部有红、肿、热、痛，浅表脓肿形成后有波动感。一般无全身症状。深部脓肿红、肿多不明显，波动感亦不明显，但有疼痛及压痛，且常伴有全身发热、头痛、食欲不振等全身症状。化验检查可见血白细胞增高。深部脓肿可借助B超、CT检查或诊断性穿刺来确定诊断。结核性脓肿局部无明显红、肿、热、痛等急性炎症表现，故又称“寒性脓肿”。
18．肝脓肿
肝脓肿可以不明原因长期发热的形式表现。阿米巴性肝脓肿较多见，细菌性肝脓肿次之，后者因胆道蛔虫病诱发引起者在农村也较多见。早期肝脓肿常以发热为主要或唯一的症状。局部症状如肝肿大、疼痛与压痛常于发热后期才出现。肝功能试验大多正常，但血清碱性磷酸酶与谷丙转氨酶有时增高。阿米巴性肝脓肿患者的肝脏常向后上方肿大，引起右膈肌升高、运动受阻，可出现右侧反应性胸腔积液。肝脏回声检查有液平段反射，以及腹部CT检查发现肝内有低密度区，有助于诊断与定位。血清间接荧光抗体检查与酶联免疫吸附试验对阿米巴肝脓肿有重要诊断价值。
19．腹膜炎
病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中*及休克。
20．急性盆腔炎
发生于生育期妇女，常有近期流产、分娩或输卵管通气等宫腔内操作史，表现为下腹部剧烈疼痛、发热、白带增多。查体双下腹肌紧张，压痛，妇科检查阴道分泌物增多，宫颈触痛，宫体和双侧附件压痛。血白细胞计数增高。
21．急性白血病
发热、贫血与出血倾向是白血病最常见的症状，外周血象示白细胞明显增多，并可见未成熟早期白细胞，骨髓涂片检查可确定诊断。
22．化脓性脑膜炎
脑膜炎球菌感染有出血性皮疹，大小形态不一，呈点状、片状或融合成大片，呈地图状。皮疹是由脑膜炎球菌败血症引起，其刮取物的涂片可发现脑膜炎球菌。暴发型患者有广泛大片出血性皮疹时，常伴有中*性休克。
2．急性化脓性骨髓炎
血源性骨髓炎常见的发病情况有：①多发于营养不良，发烧初愈的儿童；②常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起于长骨干骺端；④男孩发病较多。
分为全身症状和局部症状：①全身症状，在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前驱症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有弛张性高热达9～41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。病人往往有贫血脱水和酸中*。②局部症状，血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。可行局部骨膜下穿刺抽液（脓）检查及X线检查。如抽刺液作细菌学检查、血液细菌培养及抗生素敏感度测定。同时进行X线摄片检查。有条件者可行MRI及ECT检查。
24．淋巴瘤
有浅表淋巴结明显肿大的淋巴瘤，活组织检查可以确诊，难度不大。深部淋巴瘤如腹型霍奇金病、网状细胞肉瘤、淋巴肉瘤等恶性淋巴瘤都可引起长期发热。所谓Pel-Ebstein热，是周期性反复发作的弛张热，过去认为是本病特征之一，也偶尔见于急性白血病与网状细胞肉瘤等疾病。抗生素治疗对淋巴瘤发热无效，而消炎痛有明显退热作用。
25．系统性红斑狼疮
以青年女性为多，发病年龄多在21～40岁之间。发热通常为首发症状，热型多不规则，发热往往提示疾病处于活动期，高热则常常是疾病急性进展的表现，同时伴有多器官损害是SLE的特征性表现，临床上通常表现为累及多个关节的非侵蚀性关节炎、胸膜或心包等浆膜炎症、以蛋白尿为主要表现的肾脏病变等，中枢神经系统多表现为癫痫和精神症状，但病情严重者可出现狼疮性脑病，其他系统如血液、心脏均可受累。临床上常有颜面浮肿，面部对称性蝶形红斑或盘状红斑是其特征性的表现，并可有光过敏反应引起的皮疹。免疫学检查的异常包括找到狼疮细胞、抗ds-DNA抗体阳性，或抗SM抗体阳性。血清中抗核抗体试验阳性有特异性诊断价值。临床确诊目前普遍采用美国风湿病学会年修订的SLE分类标准。
（六）处理原则
关键是针对原发病治疗，如明确为细菌感染者应在完善必要实验室检查和各种培养标本采集后，给予相应有效的抗生素，局部感染应做好感染灶的清除。遇有下列情况应作紧急降温处理：①体温超过40℃；②高热伴惊厥或谵妄；③高热伴休克或心功能不全；④高温中暑。紧急降温措施如下。
1．首选物理降温包括冰袋或冷毛巾冷敷、5%左右酒精擦浴。
2．退热药物若物理降温效果欠佳，可根据发热程度及患者耐受情况联合口服或静脉用药，临床常用布洛芬、对乙酰氨基酚等退热药物。但有严重感染者，在未应用有效抗生素前，不应使用退热药，以免引起或加重休克。糖皮质激素不能作为退热药物应用，但在严重感染引起的脓*性休克，可与有效抗生素同时应用。
．对超高热或高热伴惊厥、谵妄者，还可应用冬眠疗法（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加入5%葡萄糖或生理盐水静脉滴注）。
（七）转诊指征
1．经处理高热不退，伴有某种危重病征，如昏迷、抽搐、剧痛、呼吸困难、发绀、休克、重度心律失常等。
2．经初步检查，对发热诊断不清，需要做进一步检查的患者。
．疑为风湿、肿瘤、血液系统疾病导致的发热。
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