AAFMUA
CAHON
联合大查房
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美东时间年1月27日晚9点，旅美华人血液和肿瘤专科医师学会（CAHON）与福建医科大学美国校友会（AAFMUA）联合主办了第三次联合查房，主要讨论方向为血液系统肿瘤（包括白血病和淋巴瘤）。
本次联合查房共集中讨论了三个病例，包括：
①急性髓细胞白血病1例（报告者：美国宾州HersheryMedicalCenter郑弘）；
②1例ALK阳性的间变大细胞淋巴瘤自体移植后复发（报告者：中国重庆医院张红宾）；
③疑难的滤泡性淋巴瘤1例（报告者：医院谢頴）。
中国医院移植诊疗中心姜尔烈医生与美国弗吉尼亚联邦大学MasseyCancerCenter宋士玉医生主持讨论。
1
急性髓细胞白血病1例
60岁男性患者，年7月初诊为AML。初诊时主要表现为全身乏力，局部淤斑，发热。血常规表现为全血降低（WBC1.8，Hb8.8，Plt52）；骨髓活检为normocellular，30%blastcells；流式细胞检查符合AML的特征，CD13、CD33、CD、CD34以及HLA-DR阳性；没有dysplasticfeature；从细胞学基因分型看，染色体核型正常，FISH的AML相关检查正常，NPM-1和FLT-3突变检测均为阴性。
既往有高血压病史；有长期吸烟史，最近戒停。有2个哥哥、1个妹妹，身体健康。患者一般状况较好，ECOGPS评分1分。其他实验室检验结果没有异常发现，肝肾功能正常，tumorlysislab（包括LDH）正常。DICpanel检查正常。
鉴于该患者是一般状况较好的初诊AML，我们给予标准的治疗方案，即7＋3的诱导化疗（7天cytarabine＋3天daunarubicin）。诱导化疗阶段患者出现肺部真菌感染、中性粒细胞减少败血症，曾两次住院治疗，均完全康复。化疗第30天经骨髓活检显示完全缓解（CR1）。接下来我们建议进行异体骨髓移植，但是由于患者极力反对（鉴于一些家庭的原因），我们综合考虑患者的意愿和风险等级，决定给予HIDAC巩固化疗4个疗程。完成3个疗程后，至年11月，因患者耐受较差而停止，开始随诊观察。
密切随诊期间，每月复查结果均正常。直至年7月出现全血降低（WBC1.5，Plt48，ANC0.66），未见外周血幼稚细胞；骨髓活检是drytap，normalcellular，正常的三系发育，未见白血病细胞；其他检验结果B12、叶酸、铜、锌、LGL均为阴性。患者否认酗酒，并且没有药物诱因。进一步基因突变检测（NGS）发现ASXL-1突变阳性。
经过MDT讨论，认为虽然当时骨髓形态没有确凿的AML证据，但是上述基因突变检测ASXL-1阳性提示MDS向AML转化。于是年9月开始准备异体骨髓移植。年10月，再次骨髓活检（移植前1周活检）显示10%blast。在再次诱导和直接进行骨髓移植之间，我们选择了后者，主要因为患者之前的化疗一波三折，我们担心再次化疗使得患者耐受力下降，而失去骨髓移植的机会。年10月18日，进行异体骨髓移植（骨髓造血干细胞供者来自其妹妹），移植时因患者既往吸烟史，肺功能较差，conditioning方案选择reducedintensity，Flu/Bu2，并给予MTX/tacro预防GVHD。移植过程顺利，移植后第20天，血象完全恢复。移植后第30天，骨髓活检显示完全缓解。之后给予移植后维持治疗，azacitadine（每4周）。目前患者移植后3个月，表现良好，没有出现GVHD，开始tacro逐渐递减。
病例讨论
讨论一
AML诱导治疗方案的选择及考虑因素
通常对于年轻、身体状况较好的患者，标准的诱导治疗是7＋3的诱导化疗（7天cytarabine＋3天daunarubicin）。关于daunarubicin的剂量，有临床研究数据显示60mg/m2和90mg/m2两种剂量的效果优于45mg/m2。
对于一些特殊情况，如Flt-3ITD突变的患者，90mg/m2的效果优于60mg/m2。另外，去年FDA批准的新药midostaurin作为Flt-3抑制剂，开始用于Flt-3突变的AML患者治疗。
这是一项重要的midostaurin用于AML的Ⅲ期随机临床试验，比较midostaurin联合7＋3和安慰剂联合7＋3对FLT3突变患者的治疗效果。结果显示，加入midostaurin的治疗组在总生存（OS）、无事件生存（EFS）上优于对照组；在完全缓解（CR）、3~4级*副作用方面与对照组相当。基于这项研究结果，FDA批准了在相应患者的7＋3方案中加入midostaurin。目前在我们的临床实践中，对于初诊的AML要常规查FLT3突变，阳性患者要在7＋3诱导阶段的第8~21天加入midostaurin。
另一个值得提到的药物是Gemtuzumabozogamicin（GO），这也是FDA新近批准的，用于CD33阳性的AML。
在7＋3基础上加入GO的方案，主要来自ALFA-临床试验。这是一项Ⅲ期临床试验，共纳入例患者，年龄50~70岁，denovoAML，在诱导治疗的第1、4、7天给予GO3mg/m2。这种药在年获准上市后不久，因为肝*性VOD被公司撤回，后经调整剂量继续研究试验，目前的剂量被证明是有效和安全的。统计结果显示，明显改善EFS（HR0.56，P＜0.），但是对OS没有改善（HR0.81，P＝0.16）；30天死亡率没有区别（3.8%对2.2%），但是出血倾向增加，主要由于血小板恢复的时间延长；个别病例出现VOD（接受GO治疗的例患者中3人发生VOD）。
CPX-也是新近批准的药物，主要用于治疗引发的AML或AMLwithMDSRelatedChange。
来自年ASCO大会报告的数据显示，CPX-是由cytarabine和daunorubicin以5:1比例组合成的脂质体。一项Ⅲ期随机临床试验纳入例60~75岁治疗引发的AML或AMLwithMRC患者，CPX-在第1、3、5天给药，可以门诊给药，μg/m2。结果显示，试验组显著改善OS（9.56个月对5.95个月，P＝0.）和CR率（47.7%对33.3%，P＝0.），药物*副作用与对照组相当。
以上都是一些效果显著的新的治疗方案，但是这些新药的费用都比较高，在实际应用中是一个较大的挑战，需要根据患者的具体情况具体分析。
讨论二
巩固治疗的选择，
异体骨髓移植？继续巩固化疗？
对于老年患者或一般状况不佳的患者，通常不能耐受例如7＋3这类较强烈的诱导方案。我们在实践中一般选择HMA（HypoMethylationAgent），如decitabine、azacitadine或单独使用刚才提到的GO。另外一个尚未被FDA批准使用于AML（已被批准用于其他目的）但是前期临床试验结果较好的药物是venetoclax，这是一种bcl-2抑制剂，可以联合低剂量Ara-C或HMA在这种情况下使用。当然，对于老年、一般状况不佳的患者，预后一般较差，我们会鼓励患者入组接受其他的临床试验。
讨论三
ASXL-1及其他基因突变
对于治疗决定的意义
对于中等风险的患者，如果患者一般状况良好，有合适供者的情况下，我们还是主张异体骨髓移植。但该病例中，由于患者拒绝，起初没有准备异体骨髓移植。后来开展基因检测并检测到ASXL-1突变，我们认为如果在初诊时有这个基因检测的结果，我们会更强烈坚持在患者初次缓解（CR1）时进行异体骨髓移植。
ASXL-1基因是一个编码核蛋白并借此调节表观遗传学的基因。该基因的突变被认为与AML的发生发展有关。这个突变在denovoAML中仅有6.5%的发现，但是在secondaryAML中有近30%的高表达。该基因突变的存在通常与预后不良相关。
这个基因突变以及其他例如RUNX-1、TP53等基因突变都是最近被加入到ELN风险评估系统中的，这些突变都被认为是风险评估的不良因素。
讨论四
移植后的HMA维持治疗
有研究表明，如azacitadine一类的HMA，一方面能够通过提高抗肿瘤的CD8T细胞的反应，从而增强GVL的作用；另一方面又能提高Treg的重建，从而减少GVHD的发生。
但是，目前还缺乏大样本量的临床研究数据。年Craddock团队在BBMT发表的数据显示，共31例患者接受了移植后的azacitadine维持治疗（36mg/m2，5天，每28天一个疗程），接受3个疗程后观察，16人复发，没有出现GVHD.
是否真正适合用于临床，尚需要进一步的大量临床研究。
在宾州癌症研究所（PennStateCancerInstitute），我们用于高风险的患者如移植前有MRD的患者，或者在风险评估方面有不利因素，但又不能耐受ablativeconditioning的患者。
Q1
IsMRDmonitoringusingflowcytometry,qRT-PCRorNGSreadyforAMLprognosisprediction?
郑弘医生：流式技术和二代测序因为数据尚不成熟，在我们的实践中目前没有作为MRD的监测指标。RT-PCR对有些基因突变可以用来指导是否复发，如t(6,9)、inv16以及NPM-1突变。但是检测到这些突变对具体如何改变后续治疗还没有一定的结论。
Q2
WhatisthepotentialroleofCAR-TinAMLtreatment?
郑弘医生：CAR-T是非常活跃的治疗方法，在AML中目前还没有批准的方案，但有很多积极的研究。在AML中应用CAR-T的一个挑战是采用哪个分子作为目标分子。CD33、CD是目前两个主要的研究目标，但是用这两个分子做标记的挑战在于它们也同时表达于正常髓系细胞表面，如果CAR-T治疗以此为目标可能会引起长期的髓系抑制。
2
1例ALK阳性间变大细胞淋巴瘤
自体移植后复发
患者男性，13岁。年3月20日因“发现左侧颈部包块1月”入院。院外行左侧锁骨上包块活检病理示：异形淋巴样细胞高度增生；免疫组化：S（﹣），CD3（﹣），CD20（﹣），PAX5（﹣），CD30（﹢），ALK（﹢），MPO（﹣），CD30（﹣），CD1a（﹣），Ki-67（﹢，约90%）。结合免疫表型及HE形态诊断：ALK阳性间变大细胞淋巴瘤（ALCL）。入我院后再次复检免疫组化：CK（﹣），EMA（﹢），CD30（﹢），GRB（﹢），TIA-1灶（﹢），CD3灶（﹢），CD20（﹣），CD4（﹣），ki-%（﹢）。诊断考虑符合ALK阳性间变大细胞淋巴瘤。
浅表淋巴结彩超：右颈22mm×7mm，左颈24mm×7mm，右腋窝12mm×6mm，左腋窝18mm×8mm，右腹股沟21mm×6mm，左腹股沟16mm×5mm。
PET/CT：右侧颈部（ⅠB区）、左侧腋窝肿大淋巴结影，代谢活性增高，考虑浸润。前中纵隔肿软组织增多影，代谢活性增高，考虑浸润。双侧扁桃体增大，代谢活性增高，浸润待排，密切随访。全身其余部位FDG-PET显像及CT平扫未见异常。
骨髓穿刺：骨髓增生较活跃。
骨髓活检：骨髓取材欠佳，增生活跃。
结合患者乳酸脱氢酶增高，诊断为ALK阳性间变大细胞淋巴瘤Ⅱ期A组，IPI2分。
由于目前的共识是ALK阳性ALCL预后较阴性为好。于年3月24日、4月17日、5月6日先后予ECHOP方案[长春地辛2mg、D1，环磷酰胺0mg、D1，表柔比星70（90）mg、D1，塞米松15mg、D1~4，依托泊苷70mg、D1~3]化疗。考虑患者年轻，且存在纵隔包块，经过全科讨论拟给予双次自体造血干细胞移植提高化疗疗效。5月24日予MOCED方案化疗（米托蒽醌8mg、d1~3，长春地辛2mg、d1，环磷酰胺mg、d1~3，地塞米松15mg、d1~4，依托泊苷70mg、d1~3）。6月8日~6月10日自体采集干细胞ml。7月1日胸部CT：前纵隔内结节样混杂密度影，主动脉弓旁较高密度结节影，结合病史考虑淋巴瘤可能；未见其他明显异常。患者自7月4日开始给予首次自体移植的预处理方案CEAC，＋9d粒系重建，＋10d巨核系重建。期间并发药物性肝损害、肺部感染、电解质紊乱，经保肝、抗感染等对症处理后好转出院，患儿对二次移植及放疗等治疗有抵触情绪，此后门诊随访。
院外患儿多次出现发热，医院给予抗感染治疗后可好转，但反复发作。年10月24日胸部CT：纵隔内多发淋巴结影，部分临界大小。双肺内多发浅淡小结节，部分小叶间隔增厚；右肺中叶支气管壁增厚，中叶内斑片状影，考虑感染性病变，与9月19日旧片比较为新增病灶，建议治疗后复查。给予抗细菌治疗后体温恢复正常。
年10月30日PET/CT：双侧颈部、锁骨区域、纵隔、左侧腋窝、胃脾间隙大小不等淋巴结，代谢活性增高，考虑淋巴瘤浸润，与旧片对比病灶有所增加，颈部淋巴结代谢活性有所增高；网膜系膜结节，代谢活性增高，建议随访复查除外淋巴结浸润，若考虑淋巴瘤浸润，与旧片对比为新发病灶；双侧扁桃体增大，代谢活性增高，考虑淋巴瘤浸润，与旧片对比代谢活性有所减低；前中纵隔软组织增多影，代谢活性增高，考虑淋巴瘤浸润，与旧片对比代谢活性有所减低；右肺中叶及下叶多发斑片及条索影，左肺近肺门处多发斑片及条索，代谢活性增高，考虑炎症。
结合既往病史，考虑患者疾病进展，诊断ALCLⅣ期B组，IPI3分。拟给予化疗及第二次自体造血干细胞移植（干细胞已经采集），家属拒绝，要求暂时抗感染治疗。此后给予抗细菌、抗真菌（期间GM试验阳性）治疗，患儿咳嗽有所好转，但仍间断发热。年11月25日再次复查胸部CT：与前片比较，右肺中叶感染明显吸收减少；扫面肝脾体积稍增大；右肺上叶尖段、右肺中叶、左肺上叶前段、左肺下叶背段、左肺舌叶及双肺下叶散在多发大小不等的小结节影，与上次片比较均为新发病灶，考虑为淋巴瘤浸润？肺部感染不除外？建议治疗后复查。双侧锁骨上、腋窝及纵隔内多发淋巴结影，其中左侧腋窝淋巴结较前明显增大。复查B超提示颈部、腋窝、腹股沟淋巴结较前增大。12月11日胸部CT：双肺多发结节，与上次片比较，病灶有所增大，数目增多，考虑为淋巴瘤浸润可能，随访；右肺中叶少许炎症，较前吸收减少；双侧锁骨上、腋窝及纵隔、左腋窝淋巴结明显增大并部分融合；右侧胸膜局部增厚、粘连；扫面肝脾体积稍增大。期间多次查血常规基本正常，CRP、PCT基本正常，两次血培养阴性。由于强力抗感染后仍有发热，且发热持续时间及频率有上升趋势，于12月11日请呼吸内科、感染科、药学部及影像科行MDT会诊后考虑患儿淋巴瘤进展，决定给予C-DED方案（克唑替尼、地塞米松、依托泊苷、脂质体多柔比星）化疗控制病情。同时给予序贯二次自体移植（BEAM方案），目前造血重建，患者出院，门诊随访。复查CT：双肺散在浅淡小结节、小斑片、少许条索影，病灶明显减少、减小；双侧腋窝、纵膈内散在小淋巴结较上次数目减少、体积缩小。患儿院外口服克唑替尼或联合西达苯胺、来那度胺治疗，同时积极进行HLA配型，做好异基因造血干细胞移植的准备。
病例讨论
Q1
ALK阳性ALCL预后一定好？
张红宾医生：既往认为ALK阳性ALCL的预后远优于ALK阴性ALCL，但目前越来越多的研究发现除ALK状态外，其他临床或生物学因素对ALCL的预后有重要的影响。国际预后指数（IPI）是ALCL的另一独立预后因素。有研究发现ALK阳性但IPI大于3分的ALCL，其5年无进展生存（PFS）接近于预后较差的外周T细胞淋巴瘤（PTCL），与之相反，ALK阴性且低IPI评分的ALCL却有较好的预后。β2-微球蛋白（≥3mg/L）和年龄（≥40岁）是预后不良的独立因素。
Q2
ALK阳性ALCL是否应该常规加ALK抑制剂？
张红宾医生：目前的指南对于初诊ALK阳性的ALCL不推荐联合ALK抑制剂，对常规化疗耐药、复发的患者可考虑联合使用或进行其他临床试验。
Q3
放疗在ALCL的地位和时机？
张红宾医生：目前NCCN建议对于ALK阳性的局限性/期ALCL患者，最好给予6个疗程含蒽环类药物的方案化疗，联合或不联合放疗（30~40Gy），或4个疗程化疗联合局部放疗（30~40Gy）。目前尚缺乏随机对照研究表明联合放疗后能改善此类患者预后。
Q4
HDAC抑制剂、来那度胺等在ALCL的作用？
张红宾医生：越来越多的证据支持ALCL的发生与表观遗传学异常有关。目前已有多种组蛋白去乙酰化酶抑制剂，如罗米地辛（romidespsin）、贝利司他（belinostat）和中国的西达本胺（chidamide）在PTCL的治疗取得一定疗效。来那度胺目前则用于上述靶向治疗无效的变更治疗策略中，其临床疗效有待进一步的观察。
Q5
异基因造血干细胞移植在ALCL的时机？
张红宾医生：对复发或难治性ALCL目前尚无统一的二线治疗方案，美国NCCN指南认为应首选临床试验或二线治疗方案，欧洲ESMO指南认为对CD30﹢的ALCL患者应首选靶向新药治疗。对于适合移植的患者通过上述治疗，达到完全缓解或部分缓解后进行自体或异体移植。
3
疑难的滤泡性淋巴瘤1例
患者男性，56岁。年4月因“双耳后进行性增大肿块”就诊，无发热、盗汗，消瘦。查血常规未见明显异常。血生化：LDHIU/L，B2-M2.53mg/L。颈部肿物穿刺病理：滤泡性淋巴瘤，3级。免疫组化：CD20（﹢﹢﹢），CD21（滤泡网﹢），CD10（﹢﹢﹢），Bcl-2（﹢﹢﹢），Bcl-6（﹣），MUM1（﹢），EBER（﹣）,Ki-67（60%阳性）。骨髓形态：偶见不明分类细胞。骨髓流式：未见明显异常表型淋巴细胞。全身PET/CT显示双侧颈部、锁骨上窝多发高代谢结节，最大2.8cm×2.9cm，SUV最高23.9；口咽双侧壁放射性增浓，SUV8.2。诊断：滤泡性淋巴瘤3级，ⅡA期，PS0分，IPI1分。年4月15日予R-CHOP方案化疗1疗程。5月4日颈部彩超提示淋巴结增大，最大4cm×2cm。考虑淋巴瘤进展，分别于5月7日、5月31日、6月28日、7月21日、8月19日予调整剂量的REPOCH方案化疗共5个疗程。7月19日复查全身PET/CT未见明显高代谢灶。10月7日、11月17日予HD-MTX（5g/m2）巩固治疗2个疗程。
年1月4日因“行走不稳1周，改变体位后感头晕、反应迟钝3天”入院，无发热、盗汗、消瘦。查体：神志清楚，应答切题，不能维持坐位，伸舌居中，四肢肌力正常，右侧巴氏征可疑阳性，右侧指鼻试验稍迟钝。浅表淋巴结及肝脾未触及肿大。入院后查血常规：WBC13×/L，HBg/L，PLT×/L。LDHIU/L，EBV和CMV阴性。头颅MRI提示交通性脑积水，间质性脑水肿。颈椎MRI提示C3椎体异常信号，考虑淋巴瘤侵犯。脑电图提示广泛轻至中度异常。
图头颅MRI
图颈椎MRI
年1月6日行腰穿，脑脊液压力＞mmH2O，检出90%淋巴瘤细胞，LDH升高。脑脊液流式检测出CD5﹣CD10﹢单克隆B细胞11%。脑脊液FISH检测：MYC异常占91%，IGH-BCL-2占92%，BCL-6异常占30%。考虑滤泡性淋巴瘤复发，转化为双打击B细胞淋巴瘤，侵犯中枢神经系统，骨骼，合并脑积水。予隔日鞘内注射（DXM5mg，MTX15mg，AraC50mg），联合地塞米松减瘤、甘露醇脱水等处理后，患者头痛减轻，行走改善。复查头颅CT：脑积水好转。检测脑脊液压力明显下降，脑脊液细胞分类仍检出淋巴瘤细胞80%。1月16日开始予培美曲塞＋依鲁替尼＋地塞米松化疗。患者头痛症状缓解，行走自如。2月2日再次出现行走不稳，短暂意识模糊。复查头颅MRI：脑积水。监测LDH~IU/L，提示淋巴瘤进展。2月9日予HD-MTX＋替莫唑胺＋依鲁替尼＋DXM化疗，症状缓解。2月21日予全脑全脊髓放疗。3月8日外周血检出原幼细胞1%。LDHIU/L，B2-M3.59mg/L。骨穿检出分类不明细胞35%。骨髓流式检出CD5﹢CD10﹣异常B淋巴细胞69.7%。3月17日复查全身PET/CT：多发骨骼高代谢，SUV7.6，脑室扩大。3月21日外周血检出淋巴瘤细胞46%。LDHIU/L。3月23日予HD-AraC化疗，化疗后出现重度粒缺伴双肺感染。4月17日外周血仍有淋巴瘤细胞21%。LDHIU/L。控制感染后，于4月18日开始予克拉屈滨＋VDS＋CTX＋脂质体阿霉素＋DXM＋来那度胺化疗，化疗后出现重度粒缺伴败血症。5月10日因呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。
图年3月17日全身PET/CT
该病例的临床特点为中年男性，初诊时病理提示滤泡性淋巴瘤3级，IPI仅1分，初次RCHOP诱导后出现进展，REPOCH化疗4个疗程后达CR，经大剂量甲氨蝶呤方案巩固化疗2次。在8个疗程结束后，2个月内出现复发，表现为侵袭中枢、骨髓、骨骼，分子遗传学提示为双打击淋巴瘤。病情进展快，对化疗、放疗均不敏感，生存期仅1年。
病例讨论
Q1
如何在疾病初期更好地评估滤泡性淋巴瘤的转化风险及预后？
谢頴医生：目前临床上常用淋巴瘤国际预后指数（IPI）及滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI），根据年龄、结外病灶、LDH、影像学分期、B2-M、骨髓侵犯等因素对滤泡性淋巴瘤转化风险及预后进行判断。该患者治疗前IPI评分仅1分，但是回顾分析提示侵犯口咽部、B2-M升高、Ki-67达60%、骨髓可疑侵犯均可能与该患者治疗后出现病理转化、侵犯中枢、生存期短有关，提示IPI系统对预后的判断仍有一定的局限性。有研究显示淋巴瘤细胞基因改变（如MYC基因重排、BCL6异位、P53缺失等）和肿瘤微环境变化（如滤泡间CD4﹢T淋巴细胞增生、PD-1T淋巴细胞减少等）是滤泡性淋巴瘤向高级别淋巴瘤转化的因素。初次复发的时间也有助于预后的判断。
Q2
如何更好地预防和治疗淋巴瘤中枢神经系统侵犯？
谢頴医生：口咽部、睾丸、骨髓等结外器官侵犯，分期在Ⅳ期，LDH高等均是淋巴瘤侵犯中枢神经系统的高危因素。在这些高危的滤泡性淋巴瘤患者中，应在化疗期间常规行脑脊液检测及预防性鞘内注射，有条件时可行脑脊液流式细胞术的检测。同时结合高剂量甲氨喋呤的方案以降低中枢侵犯的风险。在无法耐受全身化疗的中枢淋巴瘤患者可考虑放疗。
已经出现淋巴瘤侵犯中枢时，可考虑以高剂量甲氨喋呤及阿糖胞苷为基础的全身化疗方案，若能取得完全缓解，应尽快行造血干细胞移植以延长生存。
Q3
哪些新药可用于治疗双打击的淋巴瘤？
谢頴医生：来那度胺、依鲁替尼、抗CD19的CAR-T细胞、BCL-2小分子抑制剂（venetoclax）均可以考虑在双打击淋巴瘤患者中使用。
姜尔烈医生总结
急性髓系白血病造血干细胞移植策略
急性髓系白血病（AML）是一组高度异质性疾病，不同患者之间预后差异极大。细胞遗传学改变和一些基因突变如FLT3-ITD、C-Kit、CEBPA和NPM1，以及越来越多的新的分子突变如DNMT3A、ASXL1、TP53等均被证实具有预后判断作用。基于这些细胞和分子遗传学的危险度分层对指导AML的治疗至关重要。根据美国NCCN指南和欧洲ELN指南，可以将AML患者分为预后良好、中等和不良组。CR1的预后良好组AML接受大剂量化疗的复发率低于35％，而allo-HSCT的复发率约15%~20%，TRM10%~15%，因此这些患者不宜首选allo-HSCT。但即使预后良好组AML之间仍存在一定的异质性，第一或第二个巩固化疗后的微小残留病（MRD）水平也是决定这组患者预后的关键。对于MRD下降不理想的患者应作为高危患者对待，CR后接受allo-HSCT作为巩固治疗，而其他低危组AML应首选大剂量阿糖胞苷治疗或自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。预后中等组AML接受大剂量化疗的复发率约50％，中国医院的数据显示，对于第一个巩固化疗后MRD转阴的中危患者，auto-HSCT后3年OS率近%，因此应选择auto-HSCT作为巩固治疗；而MRD阳性患者auto-HSCT后复发率大于90%，而allo-HSCT的复发率约30%，因此应该将allo-HSCT作为首选治疗方案。预后不良组AML化疗的复发率高达60％~80％，而且复发后再诱导缓解率很低，作为一线巩固治疗方案，allo-HSCT可以显著提高OS，因此年龄低于60岁的预后不良组AML，都应该将allo-HSCT作为首选治疗。
宋士玉医生总结
谢頴医生介绍了一个很有意思的病例，过去FollicularLymphomaGrade3的治疗是按照弥漫性大B细胞淋巴瘤方案治疗，但近来Grade分为3A和3B，3A一般仍按Grade1/2的方案治疗，但Grade3B按LBCL治疗。这例患者颈部FLGrade3，不知道是否进一步分类。即使是按LBCL治疗，不认为本病例开始的治疗有任何问题，也不认为CNS预防性化疗是必要的。至于什么时候该使用全脑脊髓照射，我们很少使用，主要是因为全脑全脊髓照射会造成骨髓抑制，对以后耐受化疗会有影响。
张红宾医生的病例报告非常精彩。针对张医生的提问“ALCL治疗时，在有ALK突变的情况下，是否同时使用ALK靶向治疗?”，我的回答是：因为ALK突变的ALCL治疗结果很好，在初始化疗时不需要同时使用靶向药物。
作者
谢頴张红宾郑弘姜尔烈宋士玉林艳丰
编辑
豆豆（中国医学论坛报）
附：作者简介
郑弘
HongZhengM.D.,Ph.D.,Dr.HongZhengiscurrentlyanAssistantProfessorandStaffPhysicianinHematology/OncologyatPennStateUniversityCollegeofMedicineandPennStateCancerInstitute.Dr.ZhengreceivedherM.D.inclinicalmedicineatCapitalMedicalUniversityinBeijing,andaPh.D.inimmunologyatUniversityofConnecticut.ShedidherinternalmedicineresidencyatPennStateUniversity,and