王叔叔是个胖胖的老人，平时就喜欢吃肉，70多岁的他虽然没有积累很多财富，但是积累不少的疾病，心脏病、高血压、糖尿病、肿瘤都得过，最近因为牙齿疼无法吃东西，看医生发现需要拔牙，但是这么多疾病能拔牙嘛？
今天，医生会给出详细的解答。
首先医生会问王叔叔，有没有心脏病、高血压、糖尿病，有没有药物过敏史，有没有长期服用什么药物等等。有些人觉得很烦，也有些人故意隐瞒一些病情，这样做肯定是不对的，医生询问病史，并不是随便问问的行为，而是此种疾病会影响到牙齿的治疗，特别是拔牙时，有些病人不能拔牙。心脏病是目前中老人的常见病，一般来讲，心脏病人如心功能尚好，为I级或II级。I级：体力活动不受限制，日常活动不引起心功能不全的表现；II级：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状，这样患者可以耐受拔牙或者口腔其他小手术，但是要保持阵痛完全，保证病人安静，不激动，恐惧和紧张。因此，在拔牙前，医生需要测量患者的基本体征，血压，脉搏等，必要时做心电图以及血液生化等检查，此时，要提醒大家，对于这些检查需要患者配合，有些患者会觉得我就拔个牙，还这么麻烦，这么显然是不对的。除了心功能需要达标，其他的心脏问题，也需要注意。早搏在心脏病中是比较常见的，如为偶见的过早搏动，不增加拔牙的风险性，但是如果是频发性室性过早搏动者在麻醉和手术时易增多，有发生室性快速心率的可能性，应及时控制。因此，无症状的一度或者二度房室传导阻滞一般可耐受拔牙手术。中老年人冠心病的病人越来越多，而需要拔牙的中老年人也越老越多。因此，对于冠心病的病人拔牙也是需要注意的，因为冠心病病人可因拔牙而诱发急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，应注意预防，术前要服用扩张冠状动脉的药物。如果是患冠心病的中老年朋友，请及时跟医生交代病情，不要隐瞒病情，一旦发生并发症，后果是极其严重的。除了冠心病和早搏外，心血管瓣膜受损也是常见的心脏病。口腔是一种污染的手术环境，并且所要拔除的患牙周围通常有慢性感染存在，拔牙操作可能使细菌进入血液循环，引起一过性的菌血症。多数报道拔牙术后造成菌血症的发生率高达50%－80%。与牙周组织状况、拔牙数目、手术持续时间和口腔卫生状况有关。大多数不会引起严重不良后果，而对于心血管瓣膜受损类的疾病则可能造成严重威胁。由于细菌感染，可造成细菌性心内膜炎，而这种疾病的病死率极高。因此，这样的病人在拔牙前，首先要告知医生自己的病史，同时遵照医嘱，严格按医生的要求来进行预防。预防性使用抗生素使心瓣膜病病人接受口腔手术处理前所必需的，包括我们之前讲过的龈下刮治，种植体植入，某些根尖周治疗等外科手术。对于心瓣膜病病人应改善口腔卫生状况后，术前按药物血浆浓度峰值产生时间使用青霉素族抗生素（无过敏史者）。但近14天内使用过青霉素者，则不得使用青霉素预防心内膜炎。此处，特别提醒，引起心内膜炎的细菌之一是绿色链球菌败血症。此细菌对青霉素高度敏感，但24小时后即可产生耐药株，且消失慢，2周后仍可存在。因此，患者首先平时不要滥用抗生素，一旦产生耐药株，后果不堪设想，其次，遵照医嘱。不要隐瞒用药史，时间至少涉及一个月前。为便于临床应用，术前可以使用阿莫西林胶囊，术前1小时口服。阿莫西林作为绿色链球菌的有效杀灭剂，胃肠道吸收好，有较高和持久的血药浓度。而对于青霉素过敏的病人可以使用大环内脂类的抗生素，如红霉素、克林霉素、阿奇霉素等口服、肌注或者静脉点滴均可。部分病人可在术后继续使用3天。总结一下，哪些人不能拔牙？第一，6个月内有心肌梗死病史者；第二，近期心绞痛频繁发作；第三，心功能III～IV级或有端坐呼吸、发绀、静脉怒张等；第四，心脏病合并高血压者，应先治疗高血压后拔牙。高血压的界定：WHO的血压界定为低于/85mmHg为正常血压；高于/高于90mmHg为异常血压，介于二者之间为临界血压。如果只是单纯高血压病，在无心、脑、肾并发症的情况下，一般对拔牙有良好的耐受性。但是血压高于/mmHg，则应控制后再拔牙。还有需要注意的是，虽然没有达到血压的高值，但是近期已有头痛头晕，血压处于既往最高水平，也应值得注意。因为，手术的激惹必然造成血压的骤然升高，易容易导致高血压脑病或者脑出血等意外危象。糖尿病是一种常见的代谢内分泌疾病，有I型及II型之分。中老年人一般为II型糖尿病。一般拔牙或小手术用局麻者，特别是术后能进食者，对糖尿病的影响较小，对糖尿病原有的治疗方案不必改变。拔牙时，空腹血糖以控制在8.88mmol／L以下为宜。对于接受胰岛素治疗者，拔牙时机最好在早餐后1～2小时进行，因此时药物作用最佳。术后应注意进食情况，继续控制血糖，可考虑预防性使用抗生素。中年人除上述疾病外，还有些患者长期服用抗凝药物，服用抗凝药物防止血栓形成。对于长期服用小剂量阿司匹林者，如考虑停药的风险比拔牙出血的危害更大，拔牙前通常可以不停药，如需停药应在术前3～5天开始，术后拔牙创内可置入碘仿海绵止血，并密切观察30分钟，无活动性出血即可离开。术后次日无活动性出血，即可恢复阿司匹林的使用。华法林是现在常用的抗凝剂，通常需要停药1周，同时此处，特别提醒，华法林使用的同时最好不要使用止痛药。最后，我们再说说急性炎症期的拔牙。临床上，常有患者说牙疼的时候不能拔牙，因此，疼或者肿的时候都不来就医，不疼了才来，这个时候可能会造成更加严重的后果，这样做是不对的。急性炎症如果是急性蜂窝织炎，或者复杂的阻生齿，此时急性炎症未控制前，要先消炎，但是如果是容易拔除的阻生齿，拔牙有利于冠周炎症的控制，可在抗生素控制下拔牙。作者介绍邹岩主治医师上海交通大学医医院牙体牙髓科中华口腔医学会会员
上海口腔医学会会员
中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会青年委员
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