本文以肝移植术后肠内营养和肠外营养的选择的研究进展作一综述。
一、肝移植术后合理选择营养方式的必要性
蛋白质一能量营养不良（PEM）是肝移植术后见的死亡原因之一。术前存在营养不良，术中手术创伤，以及术后免疫抑制剂的应用均可导致患者术后营养状态的急剧下降。肝移植受者术后强烈应激状态使得分解代谢和合成代谢均处于较高水平，若无早期临床干预，可出现严重的低蛋白血症、消瘦甚至恶病质。受者术后营养的补充对于促进肝功能恢复和提高存活率有重要的作用。不同的营养方式如肠内营养和肠外营养对于受者的预后有很大影响。
目前关于肝移植术后营养方式的选择尚不统一。肝移植术后肠内营养与肠外营养均可以为受者补充足够的能量，而肠内营养的使用可以减少肝移植术后并发症和治疗成本。部分学者认为终末期肝病患者存在胃肠淤血，营养吸收能力下降，全肠内营养不能满足患者需要；Ronald等通过临床随机对照试验发现，纠正营养不良的状态不能改善肝移植手术的临床预后。因此，明确肝移植术后营养方式的选择、做好营养评估，对于改善受者预后有非常重要的作用。
二、肠外营养及其在肝移植中的应用
肠外营养是指通过静脉输人营养液的方式为患者机体提供营养。年Alexander等首次报道了肠外营养。此后肠外营养主要应用在无法进食或者严重胃肠道疾病的情况下，提供基础能量以维持患者的生命需求。多数待移植的患者处于营养不良状态，早期的营养支持和营养状态的改善有利于患者尽快恢复。待移植患者早期胃肠淤血，吸收消化能力下降，而术后胃肠功能无法迅速恢复，此时肠外营养能够满足患者对于营养需求及不同营养成份的需要。肝移植术后给予含中长链脂肪乳复合营养制剂与单纯长链脂肪乳营养支持相比，可以有效地减轻受者术后蛋白质分解，加快机体从分解代谢向合成代谢的转变，改善受者的营养状况。Lam等发现鱼油为基础的脂肪乳（FOBLE）静脉应用与豆油为基础的脂肪乳（BLE）相比较可以显著降低转氨酶水平，缓解胆汁淤积。肝移植术后使用肠外营养时建议给予FOBLE以减轻肝功能损伤。
肠外营养相关肝脏疾病被认为是在应用肠外营养时最常发生并且最为严重的并发症。进行肠外营养时，患者被迫接受静脉营养的基础负荷，静脉补充葡萄糖量为2、3g/kg,过量的葡萄糖导致胰岛素水平急剧升高，此水平的胰岛素有抗利尿作用，可导致体内水钠储溜。40%、60%的婴幼儿及85%的新生儿在长期应用肠外营养时出现肝脏胆汁淤积。全肠外营养的应用可导致患者硫胺素缺乏，出现畏光、眼震等视觉障碍。肝移植术中和术后大剂量免疫抑制药物的应用导致机体免疫低下，术后长期静脉穿刺可出现局部感染或静脉炎，导致败血症发病率升高。脂肪乳中的亚油酸经代谢转化为花生四烯酸，促进炎症因子的释放，其过量摄人引起肝脏慢性炎症，导致胆汁淤积和肝纤维化。多种并发症发生率的升高导致临床上不再主张以肠外营养为主的治疗方案。
三、肠内营养及其在肝移植中的应用
肠内营养是指经胃肠吸收营养的一种方式。谢秀华等统计显示，肝移植术后感染中革兰阴性菌检出率为29%。肝移植术后革兰阴性杆菌的感染与术前门静脉高压、低蛋白血症以及术中门静脉阻断等导致胃肠道淤血，进而诱发肠道菌群紊乱相关。早期肠内营养可刺激胆汁和肠道淋巴组织对免疫球蛋白A的分泌，促进肝移植受者胃肠道功能的恢复，维持胃肠黏膜的屏障功能，避免出现菌群紊乱，导致肠源性胆道感染、肝脓肿甚至败血症等。刘光艺等通过研究大鼠肝移植模型发现，在肝移植围手术期早期肠内营养运用谷氨酰氨能改善肠黏膜血液供应，抑制TNF-α等促炎症因子的转录和表达，从而达到维护肠黏膜细胞的正常结构和肠黏膜屏障功能，降低肠黏膜通透性，减轻细菌和内*素移位的发生。肝脏约70%的血液供应来自于门静脉，早期的肠内营养经胃肠道吸收后进人肝脏，对于促进损伤肝脏的修复、促进胆汁的生成分泌以及降低肝脏和胆道系统的并发症发生率等有重要作用。早在年，欧洲肠内肠外营养协会就将肝移植术后早期肠内营养写人推荐指南。最近荟萃分析结果提示肝移植术后早期经口或鼻饲营养支持对于促进受者早期肠道功能恢复、改善预后有很重要的作用。
进展期的肝硬化存在门脉高压等情况易导致胃肠淤血，并且术中无肝期使得淤血加重，诱发炎症因子集聚，导致胃肠道功能紊乱不能够吸收足够的营养物质以满足机体基本需要。长时间的麻醉加重胃肠道功能损伤，消化吸收功能下降、食欲差，营养摄人远远不能满足机体所需。早期肠内营养不当可以导致胃肠道不耐受引起腹泻、腹胀和呕吐等，目前尚无有效方法用于检测受者进食量及成份是否耐受。术后早期胃肠动力差，饮食不当易导致肠梗阻，继而诱发肠源性感染导致腹膜炎。
四、等待移植患者的营养评估
临床上对于等待肝移植患者的营养评估非常重要。目前常用的营养评估方法有以下几种：(1)NRS由欧洲肠内肠外学会（ESPEN）提出，通过疾病类型、营养状态及年龄进行评分。当分值为1时，不需要肠内营养或肠外营养补充；2一3分可根据患者胃肠道的状况选择肠外营养或（和）肠外营养。但当患者处于意识障碍或长期卧床状态无法配合评估时，其营养评估准确性下降。(2)MNA由Guigoz等设计，MNA分值冫24提示营养状态良好，17MNA23时存在营养不良风险，MNA17提示营养不良。因其专门针对老年人和白种人设计，其评价指标不完全适用于亚洲人，故在临床上并未广泛应用。（3）pA由Detsky等提出，是美国肠内肠外营养学会推荐的临床营养评价工具。它主要依据评估者的主观印象给予评价分值，缺乏客观的评价指标，因而准确性较差。Garcia等通过采集例等待肝移植患者的信息，对比几种营养评估方式发现预后营养指数及营养风险指数能够更好的对于肝脏疾病的营养状态进行评估。Marr等通过采集70例等待肝移植受者的营养相关信息，对比得出体重指数（BMI)、干法体重指数（dryBMI)、握力以及上臂中部周长均可以用来对肝病患者进行精确营养评估。但是对等待肝移植患者进行营养评估时，不同方法的使用存在差异，应根据各个方法的优缺点，合理选择营养评估法。（4）测定肌肉减少量是目前对营养评估较客观且可重复性强的方法，主要利用CT检查和核磁共振成像（MRI)这两种工具进行肌肉测定。肌肉减少意味着肌间和肌内脂肪的增加或肌肉数量的减少。选取第三腰椎水平截取两个连续的64排CT图像，计算其中的骨骼肌横截面积之和，取其平均值除以身高的平方（cm2／m2），即可得到腰3骨骼肌指数。最新营养不良的诊断标准是：男性的骨骼肌指数52.4cm2/m2或女性38.5cm2/m2。当患者肌肉减少并低于正常值时，意味着患有营养不良，需要进行必要的营养补充，此方法客观、可定量，是具有应用前景的营养评估方法。
五、肝移植术后早期营养补充的建议
在肝移植术后早期阶段，蛋白质分解代谢明显增加，受者应每天补充约1.8、2.0g/kg的蛋白质。在此期间，其他营养物质的需求随着代谢和炎症状态的变化而变化，每天使用约25、30kcal/kg，脂肪含量不超过30%。血清甘油三酯的增多可导致脂肪沉积，加重器官损伤，血糖水平的增高可增加肝脏和肌肉合成糖原的负担。肝移植术前对受者进行全面系统的营养评估，在补充营养的同时检测受者一些指标，包括电解质、白蛋白、甘油三酯以及血糖等，对于肝移植受者的营养治疗同样具有指导性意义。
肝移植术后维生素及微量元素的补充也是必不可少的。硒、维生素E和维生素c等抗氧化营养物质的不足与肝移植术后氧化应激反应的发生有关。酒精或胆汁淤积性肝病常伴随肝脏内储存的维生素A大量消耗。同时，叶酸、维生素B12、钙、磷和维生素K等物质的缺乏与凝血功能障碍有关。临床上，锌缺乏常表现出嗅觉和味觉的改变，补充锌不仅可改善症状，还可以改善葡萄糖代谢。维生素D具有调节免疫的作用，有利于诱导肝移植的免疫耐受。肝移植术后维生素及微量元素的补充对于改善凝血功能、加快受者机体各器官功能的恢复以及降低排斥反应发生率等有重要作用。
肝移植术后应根据受者营养评估结果以及胃肠道功能状态调整营养补充方案。在血流动力学稳定及无严重胃肠道反应情况下，推荐术后早期12h内肠内营养的介人，以鼻饲无渣饮食为主，促进肠道功能的恢复，维护胃肠道屏障功能。初始鼻饲流量建议设定为20ml/h，若无明显胃肠道不适建议隔天逐步调大流量至50ml/h，逐渐向经口饮食过渡。经口饮食时可使用香料等调味剂提高食欲增加进食量。同时进行定期营养评估及相关标志物检测，若经口或鼻饲饮食营养物质摄人量低于需要量60%时，则需要肠外营养的介人。在满足正常代谢能量所需的同时注意维生素及微量元素的补充。
综上所述，目前我国肝移植技术处于快速发展阶段，肝移植术后营养相关并发症的问题日趋凸显。因此，对于肝移植术后营养补充的问题应该给予足够的重视。应从等待移植患者的营养评估、合理营养方式的选择以及营养物质成份等方面进行多中心的观察研究。肝移植术后肠内营养的应用与肠外营养相比，在促进肝功能恢复和降低术后并发症发生率等方面有更加重要的作用。肝移植术前做好营养评估，术后早期以肠内营养为主，辅助性补充维生素和微量元素，在提高受者存活率及改善预后等方面有着极其重要的意义。
原作者：董炎，张水*
原作者单位：医院肝胆胰外科，河南省肝移植中心，河南省消化器官移植重点实验室，河南省高等学校肝胆胰外科与消化器官移植重点学科开放实验室，郑州市肝胆胰疾病与器官移植医学重点实验室
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