由于免疫力低下，肝硬化患者很容易发生细菌感染、脓*症和脓*症所致器官功能衰竭。脓*症是细菌感染触发机体免疫产生的过度炎症、凝血及削弱的纤溶反应的一种临床过程，通常按病情进展可分为三个阶段：脓*症、严重脓*症和脓*性休克。
脓*症已成为肝硬化住院患者的最主要死亡原因。早诊、早治是肝硬化患者合并脓*症临床管理的核心。但肝硬化危重患者合并脓*症的最佳治疗方法尚未确定，通常是基于无肝硬化的脓*症患者的治疗指南共识。
为此，来自著名梅奥诊所（MayoClinic）的DouglasA.Simonetto博士等人在Hepatology（影响因子：14.）杂志上发表了一篇题为ManagementofSepsisinPatientsWithCirrhosisCurrentEvidenceandPracticalApproach的综述，针对肝硬化患者的脓*症提出了实用性治疗经验。
要点一览
?与非肝硬化患者相似，早期给予抗生素、液体、血管加压药物，并控制感染源是脓*症治疗的基础。
?感染的全面筛查必须在患者入院时和症状发生恶化时进行。
?诊断检查应包括穿刺术与白细胞计数和腹水培养，尿培养和沉淀，血液培养（两个独立的地点），和胸片。常规检查应包括腹腔诊断性穿刺和腹水培养、血培养（采自两个部位）、尿沉渣检查和中段尿培养、胸片等。
?早期应及时使用经验性广谱抗生素。而一旦明确了致病菌，应根据细菌培养的药敏实验结果正确用药。
?如果在48小时内，当前最佳的抗生素治疗方案仍不能使患者的症状改善，应考虑使用抗真菌药物。
?对脓*症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注30mL／kg的复苏液，白蛋白占比至少为5%。
?治疗性穿刺术应在张力性腹水的早期进行，以避免缺血/再灌注损伤肾和中心静脉压（CVP）的误读。
?在持续性低血压的情况下（尽管进行了液体复苏，MAP仍60mmHg），应评估为感染性休克，并开始使用血管加压药物。
?考虑使用去甲肾上腺素作为治疗感染性休克的一线药物。
?可考虑选择低剂量的类固醇（氢化可的松50mg/d，而不是每天3次）。但如果符合难治性感染性休克的标准，则可开始采用常规剂量治疗（氢化可的松50mg每8小时一次）。
?当需要气管插管时，最好使用短效药物进行镇静（如丙泊酚、右美托咪定），避免使用苯二氮?类药物。
?在没有禁忌证（如，活动性或近期出血、血小板计数＜50×10^9/L）的情况下，应始终考虑预防血栓形成。
?应进行应激性溃疡的预防，建议使用质子泵抑制剂（PPIs），且需定期评估是否需要继续预防。
液体复苏
液体给药是脓*症治疗的关键步骤，旨在预防组织缺氧和保护器官功能。重症监护室（ICU）静脉复苏液的选择一直是争论的焦点。理想的复苏液应导致可预测的、持续性的血容量增加，并含有与细胞外液相似的化学成分。然而，这样一种理想的流体并不存在。肝硬化合并脓*症患者可选择的复苏液仍有待确定。
尽管个体研究未证明白蛋白优于生理盐水，但最近的meta分析表明，与晶体液相比，经白蛋白复苏的脓*性休克患者90天死亡率显著降低。不过，白蛋白输注与剂量依赖性急性肾损伤风险相关，应谨慎避免过度输注。
人白蛋白已广泛用于肝硬化的治疗，除了扩充血容量外，还具有多种功能。几项研究表明，静脉输注白蛋白可以降低伴有自发性细菌性腹膜炎（SBP）和肝肾综合征患者的死亡率。
尽管到目前为止，尚未有高质量证据表明白蛋白是肝硬化患者液体复苏的首选，但有人建议将白蛋白应用于疑似感染的肝硬化患者，目标剂量是50-g/d。
需要强调的是，在脓*性休克的治疗中，无论选择何种液体，充分的容量复苏都是必要的。
抗生素
肝硬化脓*症的诊断具有挑战性，这通常会导致经验性抗生素的应用延迟，进而导致更差的临床结局。因此，抗生素的给药时机也很重要。抗生素治疗应在休克之前或刚发生时启动。研究显示，抗菌治疗每延迟一小时，死亡率增加1.86倍。
经验性抗生素的推荐见表1。
表1经验性抗生素推荐*
注：*所有的建议都应遵循当地抗生素耐药性模式。
[1]考虑在MRSA和VSE的高流行地区增加万古霉素；在VRE的高流行地区增加达托霉素或利奈唑胺。
[2]考虑在MRSA和VSE的高流行地区增加万古霉素；在VRE的高流行地区增加利奈唑胺。
β-内酰胺类抗生素（如第三代头孢菌素或阿莫西林克拉维酸）通常是社区获得性感染的治疗首选。
医院获得性感染，需要考虑当地的抗生素耐药性模式。对万古霉素敏感肠球菌（VSE）/耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA）具有活性的广谱抗生素，如达托霉素和利奈唑胺，应考虑用于高风险患者。
一旦明确了致病菌，应根据细菌培养的药敏实验结果正确用药。在48-72小时内没有得到临床改善的患者应考虑经验性抗真菌治疗。
降钙素原水平已被研究作为细菌感染的生物标志物，并可用于指导抗生素治疗。有人提出，在病情稳定的危重患者中，降钙素原水平0.5μg/L或从峰值下降≥80%可作为停用抗生素治疗的提示。降钙素原水平在肝硬化患者中的治疗指导作用尚未确定，但其作为细菌感染生物标志物的作用已得到验证。
血管活性药物
不同血管活性药物对肝硬化合并脓*性休克患者的疗效尚未得到充分评估。去甲肾上腺素被认为是治疗感染性休克的一线药物，与不再推荐的盐酸多巴胺相比，其不良反应更少。去甲肾上腺素的血管收缩作用可以增加静脉回流，从而改善心脏前负荷。其作用还依赖于β肾上腺素能受体刺激引起的心脏和血管收缩功能的增强。长期使用这类药物会导致反射性心动过缓、心律失常和组织缺血。
类固醇
肾上腺功能不全在以败血症和脓*性休克为表现的肝硬化患者中很常见。在危重患者中，肾上腺功能不全与血液动力学不稳定、对血管活性药物的应答下降和死亡率增加有关。肝病中肾上腺功能障碍的确切机制仍不清楚。
皮质类固醇通常用于脓*性休克患者，尤其是对血管活性药物应答不佳的患者。一项大型多中心试验表明，与安慰剂相比，氢化可的松单药治疗并不能降低受试者的死亡率，而另一项研究表明，氢化可的松联合氟氢可的松可以提高脓*性休克患者的90天生存率。
尽管如此，糖皮质激素治疗在危重肝病患者中的疗效仍有争议。一项单中心随机试验显示，脓*症和肝硬化患者使用低剂量氢化可的松后，血管升压药物的需求显著减少，休克逆转率更高。然而，氢化可的松没有降低受试者死亡率，并且与休克复发和胃肠出血的发生率增加相关。
医脉通编译整理自：DouglasA.Simonetto,LauraPiccoloSerafim,AliceGallodeMoraes,etal.ManagementofSepsisinPatientsWithCirrhosisCurrentEvidenceandPracticalApproach.Hepatology;70:-.
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