活动地点：医院花园大厅
活动时间：-11-:00-13:00
活动主题：如何做一次“成功且漂亮”的腰穿
主办组织：华山住培学员之家（HSRA）——内科技能训练营
主讲人：医院神经内科俞海主治医师
01
腰椎穿刺禁忌症
?局部皮肤感染
?生命体征不稳定
?脊髓栓系综合征
以下肢无力起病时，临床上须额外警惕脊髓栓系综合征：脊髓、脊椎等结构的先天性发育异常，脊髓圆锥位置下移并被栓系在椎管内，这种情况下，腰穿可能会伤及脊髓
?后颅窝占位、脑疝前期
颅内压升高并不一定是腰穿禁忌证，颅内压不均匀升高才是禁忌证
?需要保护血脑屏障的情况
肿瘤患者有全身多处转移、败血症患者行腰穿有破坏血脑屏障导致肿瘤、感染播散风险
?开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰穿放出脑脊液可能会导致负压将感染吸入蛛网膜下腔
?凝血功能障碍
避免血肿，但临床上很多情况下可能需要权衡利弊
02
腰椎穿刺的体位和定位
?体位三要素：低头-含胸-抱膝
?定位：髂棘连线对应L4椎体
?穿刺部位：可选择L2-3、L3-4、L4-5
?建议：建议首先选择L3-4为进针点
03
腰椎穿刺的消*范围
?原则：消*范围涵盖穿刺点上下各一个椎间隙
?范围：直径15cm，消*三次，且每一次消*范围不超过前一次，严密消*，避免消*范围存在死腔
04
腰椎穿刺包
?目前临床上常用：一次性使用腰穿包
?内容物：一副无菌手套（有跨越无菌区嫌疑，建议另备无菌手套）、镊子*2、试管*3、测压管*1、消*棉球、纱布、创可贴、注射器
腰穿前Tips
1.患者头位朝向
右利手：患者侧卧时头位在操作者左手边；左利手反之
2.铺巾方向
铺巾长轴与患者脊柱长轴垂直，有利于在床边形成一个无菌区，为操作提供便利
3.再次定位
铺巾放置前初步大致快速定位，放置后再以髂棘连线重新定位穿刺点
4.摸不到棘突怎么办？
以麻醉针试探穿刺点
工欲善其事，必先利其器
1.特点：①含针芯；②针芯突起与穿刺空针缺口匹配；③穿刺针上有数字编号如9、12；④斜切式针尖；⑤穿刺空针缺口与针尖斜面在同一平面：斜面向上时，缺口同时向上
2.腰穿针芯处于锁定位以防止表皮细胞带入到深部组织内，引起医源性表皮样肿瘤
一般采用单手持针：食指顶住针尖附近，利于破皮时进针；穿刺时以虎口处用力；左手固定皮肤
1.非严格垂直进针！
2.腰穿针略向头侧方向穿刺（大约15°），可将肚脐作为假想穿刺的靶点，针道大约平行于棘突穿刺。
1.理想进针深度5-6cm
2.正常穿刺针8cm，而麻药针只3cm，因此麻药几乎不会进入蛛网膜下腔
1.了解腰穿针的结构
2.腰穿针斜面平行于脊柱，以减少对*韧带和硬脊膜的损伤，减少腰穿后的头疼
——类比“门帘”
3.一旦穿刺针进入蛛网膜下腔，针头斜面转向头侧便于CSF流出
——类比“天花板和头”
腰穿中Tips
1.“二次突破感”是否一定存在？
第一次落空感来自于穿至皮下；第二次仅有少数敏感者可察觉，似捅破一张纸
2.遇到“骨头”怎么办？
调整方向，切忌继续盲目穿刺
3.调整方向的要点
穿刺不顺时穿刺针退至皮下，重新穿刺进针；避免多次穿刺皮肤；可多角度尝试
4.病人喊“疼”怎么办？
是由于穿刺过程中针头触碰刺激神经根所致，如病人有单侧肢体放射样疼痛，往往提示穿刺深度足够但穿刺针尖偏向一侧，稍作相反方向调整，就可以穿刺成功
5.穿刺出血如何办？
首先，拔出穿刺针，建议更换腰穿包；如无条件更换腰穿包，须以无菌生理盐水脉冲式冲洗穿刺针，另外以生理盐水浸湿的纱布擦拭针芯、穿刺针针尾，以充分去除穿刺针内血液再行穿刺
6.开头成功几次以后都是失败？
成功、失败都是常事，但失败之后须仔细分析失败原因吸取教训
1.要求在放松腹部、平静呼吸下测量
2.如测压管不能测压，如何判断压力？——根据滴速
腰穿脑脊液穿出时Tips
1.脑脊液流出太慢怎么办？
①可以将穿刺针旋转90度，使其斜面朝向头侧
②禁忌抽脑脊液！
③和患者交流，既可缓解紧张情绪，又可增加腹压促进脑脊液流出
2.红色脑脊液如何区分损伤和血性脑脊液？
1.避免玻璃管，易造成细胞黏附而导致细胞计数不准
2.一般“第三管”查常规，“第二管”查脱落细胞或培养，“第一管”查生化和免疫指标
3.如果需要做脑脊液细胞学检査需注意送检时限、标本足量及保暖
1.小脑扁桃体疝
2.神经根损伤
表现为腿部放射痛，如果腿部放射痛持续存在，考虑给予短期的地塞米松
3.腰穿后头痛（压力变化性头痛）
使用小号腰穿针或无创伤式针，进针时针口斜面平行硬膜纤维可以减少发生率，通常持续数小时，但也可能持续数天
4.硬膜外血肿
5.颅内感染
6.表皮样肿瘤
7.鞘注药物或引入药物并发症（避免无意义针芯划手套导致手套表面滑石粉带入深部组织）
腰穿后头痛处理
1.止痛药物治疗
2.去枕平卧
3.饮水
4.茶碱（促进脑脊液分泌，收缩血管）
5.静脉补液（补充哪种液体效果理论最佳：糖水）
6.自体血硬膜外斑贴
提问与交流
Question1：脑脊液蛋白成分比较高，留取标本缓慢，怎么办？
——①尝试补液扩容；②压腹增加腹压
Question2：腰穿时麻醉药利多卡因需要注射多少量？
——建议打一皮丘，随即直接进针试探性定位，再缓慢退针，退针过程中回抽无回血可少量注射麻药，原则是腰穿时建议皮内段形成皮丘麻醉充分，皮下段麻药适当少给
第
1
则
-THEFIRST-
本次讲座有幸可以邀请到年上海市优秀带教老师俞海老师，以丰富的临床诊疗及教学经验，将难以捉摸而神秘的腰穿技能深入浅出，一一剖析，给大家上了生动的一课，还提供了不少贴心Tips供各位学员学习体会。细节决定成败，俞海老师本次讲座与我们分享的绝不仅是腰穿。再次感谢俞海老师及各位学员的积极参与！
第
2
则
-THESECOND-
内科技能训练营是华山学员联盟学术部的子项目之一，本项目旨在为住院医师规范化培训的学员乃至广大医务工作者提供临床技能相关的知识，通过不断强化从而提高临床初学者的临床基本技能。内容形式分为华山住培学员之家HSRA