原文刊载于《中华围产医学杂志》年第10期-页。欢迎订阅和分享！
我国的新生儿重症监护——还有多少路要走?
李秋平 封志纯
作者单位： 医院医院极早产儿
重症监护病房
通信作者：封志纯,
Email：zhjfengzc
.一、NICU发展模式的转变
西方发达国家的NICU发展,大概经历了以下4个阶段。(1)前NICU阶段(年以前):社会-家庭-母亲/孩子。在该阶段,尚未建立完善的新生儿医学体系,NICU尚未真正建立,专业医务人员和技术环节薄弱。绝大部分新生儿由社会机构,如教堂和家庭直接照顾。这一阶段,危重新生儿尤其是早产儿病死率极高,大部分胎龄30周的早产儿无法存活。(2)早期NICU阶段(年至年):社会-家庭-医务人员-技术-孩子。该阶段NICU逐渐建立,新生儿医学渐成体系,专业医务人员全面介入新生儿救治,保暖、保湿措施、呼吸、营养支持及感染控制等各项技术蓬勃发展,成为新生儿医学发展最为迅速的阶段。新生儿复苏技术普及,产前激素、肺表面活性物质的应用及日趋精密的有创、无创气技术,使得危重新生儿特别是早产儿存活率明显提高,早产儿存活的最小胎龄和体重记录屡被刷新。但该阶段NICU多为封闭的广场式病房,家庭被拒之门外。医务人员及医疗技术成为新生儿救治的核心环节。(3)“家庭为中心”的NICU阶段(年至今):社会-家庭,医务人员-技术-孩子。该阶段NICU的发展从单纯的救治技术转变为以家庭为中心,强调父母与孩子的亲情交流与照顾,突出发展性照顾理念,家庭尤其是父母成为新生儿救治的重要一环,一些护理工作由父母完成。在救治过程中,不仅仅
目前,我国的绝大多数NICU仍处于早期NICU阶段。过于强调NICU救治技术这一本体,更多的
目前,欧美等发达国家均对NICU实行分级管理,不同级别的NICU以高级别NICU为核心,形成地区级甚至国家级的NICU网络,以实现医疗资源的良性分布和合理利用。美国儿科学医院NICU分级标准一般分为三级六等[4]。其中最高的Ⅲc级必须隶属于大学或研究所,并具有体外膜肺(extra-corporealmembraneoxygenation,ECMO)和完成大型手术(例如需要体外循环的严重先天性心脏病修补术)的能力。各级NICU之间患儿实现合理的双向分流,从而保证患儿得到最好的治疗,医疗资源得到最充分的利用。近年来,我国NICU发展迅速,但整体发展极不均衡,在规范化和分级管理方面与发达国家差距很大。这主要表现在以下几点:(1)地区分布极不均衡:目前国内经济发达地区NICU医院,但部分不发达地区,甚至有些县市找不出一家独立设置的新生儿病房。(2)NICU水平参差不齐:部医院NICU已经具有相当的规模和技术水准,但亦有较多NICU设备简陋,缺乏高素质专业人员,技术水平落后。(3)NICU分级不明确:尚未建立我国的NICU分级管理制度,NICU收治范围不明确。现有NICU之间的转运网络联系松散,转运指征不明确,转运队伍素质有待提高。这些均制约了我国新生儿医学的发展。目前,受卫生部委托,医院医院牵头联合全国部分知名专家,对国内不同地区的医院NICU现状进行了调查,并在此基础上借鉴国外标准,初步制订了我国自己的NICU分级管理标准,该标准如实施,对规范和完善我国的NICU建设将发挥重要作用。
新生儿作为一个刚脱离母体的特殊群体,尤其是处于危重状态下的新生儿和早产儿,对周围环境要求很高。NICU病房环境和设置是否合理,医院感染爆发具有重要意义,对于患儿的康复和远期生存质量也具有重大影响。发达国家自20世纪90年代就对NICU的设计制定了严格的标准,对病房面积、分区、隔离、装修材质、声光强度、设施消*方法等均有严格的规定。NICU登陆我国已经30多年,但在NICU病房的建筑设计方面仍无统一标准与规范,各行其是,部分NICU设置及流程极不合理,医院感染爆发等重大的安全隐患。近年,西安和河北等地相继爆发的NICU医院感染事件[5],为NICU病房设置及流程规范化敲响了警钟。制定适合我国国情的NICU建设标准,已势在必行。
目前,发达国家的NICU设置已经由封闭广场式病房向以家庭为中心的独立病房过渡。国内目前限于经济状况和医疗资源,仍为封闭广场式病房。发达地区的某些三级NICU,不妨在该方面率先进行一些尝试,以为我国将来NICU的模式转变积累经验。
三、NICU技术的发展与革新
近年来,生物技术、信息技术、计算机微电子技术等的飞速发展和生物工程学、胚胎学、药理学、心理学、遗传学以及外科学等与新生儿医学的交叉渗透,使得NICU的救治技术日新月异,救治水平突飞猛进。国内NICU建设的30多年来,新生儿救治技术也取得了长足进步,除ECMO等少数技术尚未普及外,肺表面活性物质替代治疗,常频、高频机械通气以及无创通气技术等在许多NICU广泛应用,治疗水平有较大提高。但应该清醒地看到,目前国内NICU的救治技术和水平与发达国家相比,在整体上仍有较大差距。要追赶发达国家水平,跻身国际一流行列,在以下方面尚需加强。
(一)我国新生儿生理与病理基础数据库的建立生理与病理基础数据的采集与整理是医学发展的重要基础。我国新生儿医学发展虽然经历了数十年的历程,拥有世界上最庞大的新生儿群体,但在新生儿生理与病理基础数据的采集与数据库的建立方面,仍明显滞后。大部分数据均参考借鉴国外资料,由于人种、地域的差异,这些资料难免存在较大偏差,并影响到我国新生儿救治水平的提高。以新生儿*疸的干预为例,我国一直沿用借鉴北美的标准进行生理性和病理性*疸的划分,生理性*疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿≤.6mmol/L(12.9mg/L),早产儿.0mmol/L(15.0mg/L)。但由于新生儿生理性*疸程度不仅有个体差异,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关,故直接借鉴国外标准明显不符合我国实情。且美国儿科学会在年指南中已摒弃了这一标准[6]。我国年新生儿*疸推荐干预方案中也提出,新生儿血清总胆红素水平对个体的危害性受机体状态和环境等多种因素的影响。所以,不能用一个固定的界值作为新生儿*疸的干预标准。新生儿*疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重变化的动态曲线[7]。但由于我国新生儿流行病学的薄弱与大样本数据采集能力的滞后,目前还没有自己的胆红素值数据库。这也使我国的新生儿*疸治疗处于混乱尴尬的地步。加强基础数据采集,制定适合我国人群特点的新生儿*疸干预标准,已势在必行。
除*疸数据外,其他生长发育的基本指标,如不同胎龄新生儿的体重、身长、头围以及血压等生理指标,国内或沿用20世纪80年代的陈旧资料,或直接参考国外资料,均与现状存在很大差异,亟待进一步修订和补充。在追赶国外前沿技术的同时,努力建立我国自己的新生儿生理及病理基础数据库,是我国新生儿医学工作者必须面对的一项艰巨任务。
(二)NICU生命支持技术的建立与完善生命支持技术是NICU救治体系的核心。新生儿由于个体发育的特殊性,对生命支持技术具有更高的要求。目前在窒息复苏等基础生命支持技术方面,经过多年的推广与普及,我国与国外已基本同步。但在以脏器功能替代为目的的高级生命支持技术方面,仍存在差距。
1.呼吸支持技术:呼吸支持作为生命支持重要的两极之一,是危重新生儿救治的根本手段。近年来,随着医学工程、微电子以及计算机技术的进步,各种先进的呼吸机和更精确、更敏感、同步性更好的通气模式不断应用于NICU临床。高频震荡、一氧化氮(nitricoxide,NO)吸入等在新生儿呼吸衰竭方面的使用也已经普及,液体通气也取得了较大进展。开放肺技术、小潮气量肺保护性通气策略等也已被越来越多的证据支持并广泛应用[8-9]。尤其是各种无创通气技术的发展以及人工气道技术的进步,使得无创通气在新生儿救治中的作用越来越重要。目前,国内多数高级别的NICU已可熟练使用呼吸机,但与发达国家比较,我国对呼吸机使用的培训仍比较欠缺,部分医生对呼吸生理及呼吸力学的理解和应用仍相对滞后。发达国家一般配置有专门的呼吸机治疗师,与临床医师一起负责气道和呼吸的管理。国内,四川大学华西医学中心开始进行专门的呼吸治疗师培训考核工作,但治疗对象仅限于成人。新生儿由于其个体弱小和组织器官的易损性,对于机械通气有更高的要求。建立我国的新生儿呼吸治疗师培训、考核及认证制度迫在眉睫。此外,我国新生儿使用的呼吸机均为国外进口,在自主知识产权的辅助通气设备方面仍处于空白状态,与相关学科通力协作,共同研制有自主知识产权的新生儿呼吸治疗设备,也是我们面临的艰巨挑战。
2.循环管理技术:持续性肺动脉高压是新生儿常见的危重急症。目前NO吸入仍是治疗持续性肺动脉高压的最有效手段。国内由于NO气源的原因,NO吸入仅局限于少数有条件的单位,无法普遍开展。开发符合医用标准的NO气源,是一项非常紧迫的任务。此外,在持续性肺动脉高压的选择性扩张肺血管药物治疗方面,国内也进行了一些有益的尝试。尤其是西地那非(万艾可)应用于持续性肺动脉高压的治疗取得了较好的效果[10],值得重视和总结。
此外,对动脉导管未闭(patentductusarteriosus,PDA)的研究也值得
新生儿脑损伤的治疗仍是目前研究的热点。目前国内在HIE的诊治方面仍存在较多误区,近年来诸如HIE诊断扩大化、治疗不规范等问题,已经引起国内专家的重视。亚低温用于HIE的治疗效果,已得到多个多中心随机对照临床试验结果的证实,在国外已普遍应用。但国内目前仅少数单位开展该项目的研究,普及尚待时日。神经干细胞移植治疗脑损伤,医院进行了一些有益的尝试,报道效果喜人,但尚待大样本随机对照临床试验证实[25]。在PVL、IVH以及后续阻塞性脑积水的治疗方面,国内也开始了一些相关研究。连续腰穿治疗IVH,国外研究暂不支持,国内上海陈惠金等[26]报道效果较好,研究效果差异是否与穿刺时机和持续时间有关,还有待更多资料验证。国内已有少数单位开展了头皮下埋植Ommaya储液囊治疗IVH后脑积水,取得了较好的效果。脑室内分流术虽也有开展,但例数较少,总体经验仍不足,缺乏远期预后数据。脑室镜治疗阻塞性脑积水国内也有相关报道并取得了较好效果,但仅限于个别单位,病例数较少。由于新生儿脑损伤直接影响患儿远期预后和家长的治疗态度,所以,脑损伤的治疗仍是制约我国新生儿医学发展的重要瓶颈。
(三)极低、超低出生体重儿救治
早产儿特别是极低、超低出生体重儿救治是一项系统工程,也是检验新生儿医学水平的试金石。经过30多年的发展,我国早产儿救治水平已经有了可喜进步。一些发达地区的高级别NICU在胎龄较大早产儿的存活率方面,已经达到或接近发达国家水平。但在极低,尤其是超低出生体重儿救治的存活率和无病生存率方面,差距依然明显。美国年至年资料显示,胎龄24~25周及体重g以上的超低出生体重儿存活率已超过50%[27]。日本报道,年例超低出生体重儿在院病死率仅17%,大部分集中于出生体重g以下患儿,g以上超低出生体重儿病死率明显下降,出生体重~g超低出生体重儿在院病死率仅27.7%,出生体重~g者病死率仅5.3%[28]。而美国国家儿童保健和人类发育研究所(NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD)最近发布的数据显示,例超低出生体重儿中,胎龄22周者存活率为6%,24周为55%,25周达72%,26周已达84%,28周则高达92%[29]。目前,美国存活的最小早产儿胎龄仅为21+5周,出生体重仅g。而我国家NICU调查资料显示,年超低出生体重儿存活率仅41.30%,且尚未将放弃治疗患儿纳入计算,如将放弃治疗患儿纳入死亡统计,则存活率还将大大降低[30]。目前国内尚无胎龄25周,体重g以下早产儿存活报道。这一差距主要在于,国内在早产儿管理方面尚不够精细化,尤其是在早产儿营养管理、感染控制及呼吸支持方面,尚存在差距。在支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurity,ROP)、IVH等严重合并症的防治方面,亦有较大差距。以ROP为例,尽管年卫生部就制定了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,但年国内16医院NICU早产儿用氧及ROP防治现状调查显示,医院仍缺乏ROP筛查条件,且由于用氧监测设备的缺乏,滥用氧的情况依然存在[31]。目前国内有能力进行ROP手术治疗的单位很少,一方面是一部分早产儿因未得到筛查而错过手术时机,另一方面是部分患儿即使筛查出来也求治无门。ROP导致失明已经成为我国儿童盲的主要原因之一。加强ROP筛查和专业技术人员的培训,建立ROP的筛查治疗中心,已迫在眉睫。
国内拥有全球最庞大的早产儿群体,但各个NICU各自为*,缺乏学术协作,资料无法共享,经验不能很快分享。在*府指导下,建立基于互联网技术的我国早产儿救治协作网络,进行早产儿救治医护人员的培训,对各中心早产儿救治资料进行及时收集、整理、总结和分享,特别是采集早产儿远期随访的大样本资料,对于促进我国早产儿救治水平,缩短与发达国家的差距意义重大。
(四)遗传代谢病筛查体系及罕少疾病库的建立
近年来,随着研究手段的不断革新,遗传儿科学节节突破,成为儿科学研究和实践的一块新的热土。以荧光原位杂交为核心技术的分子细胞遗传诊断学、以基因芯片技术为核心的基因遗传诊断学、气相色谱-质谱联用、串联质谱以及表面增强激光解吸/电离飞行时间质谱技术为手段的生化遗传诊断学在新生儿遗传代谢病筛查方面均取得了突飞猛进的成就[32]。
国内北京、武汉、上海、广州等地一些儿童中心也已经开展了遗传代谢病的临床诊疗、产前咨询与研究。遗传代谢病的诊断、治疗、筛查与产前诊断技术逐步提高,但总体上和国际先进水平尚有很大差距。目前我国卫生部规定的常规筛查的遗传代谢病仅有先天性甲状腺功能低下和苯丙酮尿症等少数几种。但从国内遗传筛查中心报告情况看,甲基丙二酸血症等有机酸血症的发病率超过苯丙酮尿症,故国内遗传代谢病筛查疾病谱仍有待修订。由于人口基数大,建立我国的罕少疾病代谢基因库,对于这些疾病的研究无疑具有重大意义。目前,我国应在*府引导下,立足现有遗传筛查资源,建立多中心协作,充分利用我国丰富的病例资源,积极开展遗传代谢病的临床研究,建立我国的遗传代谢病疾病谱,以在该领域占有一席之地。
(五)新生儿外科的发展
先天性外科畸形是指胎儿期或出生时存在的结构缺陷,可由单一畸形或多发畸形构成一种综合征。据统计,较大的先天性畸形发生率为1/~1/。甚至有报道认为,新生儿畸形发生率似乎更高。如Titianu等[33]报告,3.52%新生儿有较明确的畸形。而来自我国浙江省12年例新生儿筛查数据显示,畸形发生率为1.79%[34]。近年来,我国新生儿外科取得了可喜进展。目前在先天性心脏病、先天性巨结肠、先天性膈疝、先天性气管食管瘘等的矫治方面均已达到或接近国际水平。部分活体肝移植治疗先天性胆道闭锁等技术也已有成功的经验。在微创新生儿外科方面,随着微创操作器械的不断精细,手术技术和麻醉水平的不断提高,近10年来微创外科———胸腹腔镜手术在新生儿外科的应用逐渐增多。在先天性肥厚性幽门狭窄、气管食管瘘、先天性膈疝、巨结肠、新生儿卵巢囊肿、新生儿坏死性小肠结肠炎、肠旋转不良以及胆道探查方面,国外均有较多尝试并取得较好效果[35-37]。在微创神经外科手术,如脑室镜治疗脑积水、脑囊肿等方面,也进展迅速。微创外科将成为新生儿畸形矫治的重要手段,这也是我国新生儿外科医生努力的方向。此外,在各种畸形胚胎起源机制方面的研究,将有助于提高我国新生儿外科的整体水平,从而在国际上赢得一席之地。
四、循证医学对NICU发展的重要意义
循证医学是遵循证据的医学,其出现取代了既往随意的、非系统的、经验性的治疗决策模式,代之以证据为中心的决策模式,有助于临床医生在最短时间内最大限度的获知有助于疾病诊治及预后的相关信息[38]。早在20世纪90年代,循证医学就被公认为临床医学发展的里程碑,被誉为“21世纪临床医学新思维”。循证医学在新生儿医学领域的应用,正带领新生儿医学走出传统经验新生儿医学的泥沼。近年来,国内新生儿医学也正受到循证医学的影响。但应该清醒的看到,国内新生儿医学仍以传统新生儿医学为主体。绝大部分医生对于循证医学知之甚少,能将其用于临床和基础研究者更是寥寥无几。代表循证医学高度的前瞻性随机对照研究极少,绝大部分国内研究为回顾性分析,创新性和可靠性均明显不足。即使是国内现有的新生儿疾病治疗指南,多数也是建立在专家个人经验和借鉴国外资料的基础上,缺乏分级证据,可靠性较差。故目前我国的新生儿医学要缩短与发达国家的差距,必须从根本上改变传统的经验医学模式,建立我国自己的循证新生儿医学。
参考文献（略）
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