孕晚期B族链球菌筛查及分娩期预防性抗生素治疗效果的临床分析
罗力冰 周镇邦 劳锦辉 吴婷 唐海燕 赖文玉 李燕 张卫文
作者单位：医院妇产科（罗力冰、吴婷、唐海燕、张卫文），儿科（周镇邦、赖文玉），微生物室（劳锦辉、李燕）
B族链球菌（groupBStreptococcus，GBS）是一种革兰阳性球菌，又名无乳链球菌，常定植于下生殖道及胃肠道，直肠为主要部位，属于条件致病菌[1]。自20世纪70年代以来，GBS一直是西方国家新生儿发病及死亡的首要原因[2-3]。年美国疾病控制与预防中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）联合其他专业机构，制定了“围产期B族链球菌疾病预防指南”，又相继于年及年对该指南进行更新，推荐对孕35~37周孕妇进行普遍筛查，并对有潜在风险的孕妇给予产时抗生素预防（intrapartumantibioticprophylaxis，IAP）。经过10多年的实践，美国新生儿早发型GBS疾病（early-onsetGBSdisease，EOGBS）发病率下降了约80%[4]。我国对GBS感染认识相对不足，但近年来国内研究表明GBS也是我国新生儿感染性疾病的主要致病菌[5-6]，引起国内学者的重视，推荐在尚未制定我国的GBS预防方案前，可借鉴美国CDC推荐的方法对我国孕妇在孕35~37周开展GBS筛查，并可借鉴美国和欧洲地区的抗生素预防方法[7]。
本研究通过回顾性分析，总结了本院孕妇孕晚期GBS定植状况、抗生素耐药情况，对比本院开展GBS筛查及IAP给予前后新生儿EOGBS的发病情况，以评估本地区开展产前GBS筛查以及建立预防策略的必要性，为临床诊治提供帮助。
一、资料与方法
1.研究对象：研究对象为年3月至年3月在医院产科产前检查、孕35~37周行GBS筛查的孕妇，并对筛查阳性者在分娩期给予IAP。
2.仪器与试剂：GBS选择性增菌肉汤：Todd-Hewitt肉汤培养基加入庆大霉素和萘啶酸（TransVag肉汤培养基）、GBS筛查培养基（法国梅里埃生物制品有限公司）；青霉素、克林霉素、红霉素及万古霉素药敏纸片（美国BectonDickinson公司）。
3.取材：先用棉签擦去外阴部过多的分泌物，再用无菌棉拭子插入孕妇阴道内下1/3处，沿阴道壁旋转1周取出，再插入肛门扩约肌上方2~3cm处轻轻旋转1周后取出。
4.GBS培养及鉴定：将采集阴道分泌物的阴道拭子置入GBS增菌肉汤中，储存在4℃冰箱，24h内送至微生物科，（35±2）℃增菌培养过夜后，涂布于GBS筛查培养基，置（35±2）℃环境下孵育18~24h后，挑取浅粉红色、红色菌落进行鉴定，符合革兰染色（+）和触酶试验（－）初筛条件后的菌落进行质谱仪细菌鉴定。
5.药物敏感试验：参照美国临床实验室标准化协会（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）要求，采用纸片扩散法（K-B法），取0.5麦氏单位纯培养菌液接种于Mueller-Hinton血平板，置入含5%二氧化碳、（35±2）℃条件下孵育20~24h后检测最小抑菌浓度并判读结果。青霉素抑菌环直径≥24mm为敏感；红霉素≥21mm为敏感，≤15mm为耐药，16~20mm为中度敏感；克林霉素≥19mm为敏感，≤15mm为耐药，16~18mm为中度敏感；万古霉素≥17mm为敏感。质控菌株购自美国菌种保藏中心（AmericanTypeCultureCollection，ATCC）。
6.诊断及观察指标：EOGBS诊断标准为发生在生后7d内的GBS感染[2]。统计本院开展GBS筛查前后新生儿EOGBS的发病情况及发病率。
7.统计学分析：采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。计数资料采用频数及百分率表示，组间差异比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.孕妇GBS定植情况：研究期间本院共筛查孕妇例，GBS培养阳性例，阳性率14.27%。
2.EOGBS发病及随访情况：年1月至年2月（即未进行GBS筛查）期间本院活产新生儿例，其中4例EOGBS，发病率0.6‰；进行GBS筛查后，年3月至年3月本院活产新生儿例，其中1例EOGBS，发病率0.07‰；GBS筛查前后，新生儿EOGBS发病率差异有统计学意义（Fisher精确概率法，P=0.）。
GBS筛查前的4例EOGBS病例均为足月阴道分娩，出生体重~g，发病时间从生后5h至5d；4例EOGBS中，2例化脓性脑膜炎及败血症，1例新生儿败血症及脐炎，1例肺炎及败血症。GBS筛查后的1例EOGBS病例为足月阴道分娩，出生体重g。该例EOGBS患儿母亲产前GBS筛查阳性，临产入院后因“急产”未行IAP，新生儿出生后行血培养GBS阳性，血白细胞计数、中性粒细胞计数、C-反应蛋白升高，诊断“GBS菌血症”；其母产后发热，血白细胞计数、中性粒细胞计数、C-反应蛋白升高，诊断“产褥感染”，再行阴道拭子GBS培养阳性，予氨苄西林治疗后产妇恢复正常体温。
5例EOGBS患儿治疗出院后均进行了随访，2例化脓性脑膜炎患儿在本院高危儿科门诊随访神经行为发育及体格发育，末次随访为年3月；2例败血症患儿及1例GBS菌血症患儿在普通儿童保健门诊体格检查及电话随访，末次电话随访为年5月。所有患儿均未发现明显后遗症。
3.GBS耐药情况：例接受GBS筛查的孕妇通过增菌培养法共培养出株GBS菌株，参照美国CLSI要求，所有菌株对青霉素、克林霉素、红霉素和万古霉素进行药物敏感试验。具体耐药情况见表1。
三、讨论
1.GBS定植与新生儿感染：在20世纪70年代，GBS被认为是美国新生儿感染的首要致病菌，在分娩过程中，新生儿经过有GBS定植的产道，出生后可发生肺炎、败血症、脑膜炎等。新生儿GBS感染具有病死率及致残率高的特点，严重危害新生儿的健康。因此，美国和欧洲各国均制定了相应的预防策略和指南[2,8-9]。GBS的定植率因人种和地域不同而有所差异。国外的文献报道GBS总体定植率为17.9%，非洲为22.4%，美洲为19.7%，欧洲为19.0%，东南亚为11.1%[10]。因我国目前尚未制定GBS的防治策略，所以通过对我国孕妇GBS定植情况及新生儿GBS感染进行流行病学研究，可以了解我国孕产妇GBS的定植率，指导IAP的应用。
本院从年12月产科病房投入使用后，观察到新生儿GBS感染病例，并参照年美国CDC“围产期B族链球菌疾病预防指南”，制定本院的产前筛查、产时干预流程及新生儿处理流程，于年3月开始对孕35~37周的孕妇进行常规GBS筛查，对GBS阳性的孕妇给予IAP。本院开展孕晚期GBS筛查后的实践显示，按美国CDC推荐的GBS增菌培养方法，本院孕妇GBS定植率为14.27%，高于国内文献报道，如我国北京地区8%[11]、上海地区3.7%[12]、桂林地区7.5%[13]、江西地区8.76%[14]、秦皇岛地区9.5%[15]、南京地区4.2%[16]及湖南地区7.1%[17]，可能与检测方法、标本采集部位、采集时间、人群差异有关，但也提示我国应有适合我国人群的相对统一的GBS检测方法，以进一步说明是否存在明显的人群差异。
2.GBS感染的预防及治疗：对于GBS筛查阳性的孕妇，给予IAP，可以减少阴道及直肠内GBS带菌量，降低新生儿的垂直传播率[2]。在开展GBS筛查前，本院新生儿EOGBS的发病率为0.6‰，与广州地区的报道[18]相似。开展GBS筛查及给予IAP后，EOGBS的发病率（0.07‰）显著下降。说明孕晚期常规GBS筛查及给予IAP可以降低EOGBS的发病率。据文献报道，EOGBS以肺炎及败血症为主要症状，脑膜炎少见。但本院5例EOGBS病例中，有2例为化脓性脑膜炎，可能与本院的病例数较少有关。
本院5例EOGBS患儿治疗出院后随访至今，暂未见明显的后遗症。医院于年开始对孕妇进行GBS的普遍筛查，本院儿科医生团队则由香港医生和大陆医生构成。因此，在本院未开展孕妇GBS筛查前，院内儿科医生对新生儿感染性疾病的早期症状有较高的敏感性，对可疑病例及早进行经验性抗生素治疗及GBS特异性检测，说明及早识别及治疗可能是避免严重后遗症发生的原因。在年美国CDC修订的“围产期B族链球菌疾病预防指南”中，阐述了对新生儿处理的推荐流程，强调了新生儿GBS感染的早期发现及处理。通过对新生儿感染性疾病进行监测，对可疑病例及早启动治疗，可以有效预防EOGBS严重后遗症的发生。提示加强新生儿期的护理和治疗可能是EOGBS防治的重要手段，从卫生经济学及减少抗菌药物使用角度可能会优于普遍筛查的方法，但需要更多的临床研究证实。
3.GBS筛查方法：由于培养法有较高的敏感性及特异性，且价格适中，是国际公认的妊娠期GBS筛查金标准。但培养法耗时较长，容易受送检时间、保存条件、环境因素等影响[2]。GBS定植有一过性、间歇性、持续性的特点，孕妇产时的GBS定植状态与孕35~37周时可能不同，因此在临床上需要明确分娩时产妇GBS的定植情况。国外研究显示，实时聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）技术检测GBS敏感性和特异性均达90%以上[19-20]，并能快速出结果，更能反映分娩时GBS定植状态，避免抗生素的过度应用或漏用。实时PCR的局限性在于价格较昂贵，不能进行药敏试验。因此，实时PCR是否能取代细菌培养成为常规GBS筛查方法尚需大量研究对其成本效益进行评价。
4.GBS耐药情况：本院临床资料显示，孕妇分离出的GBS菌株对克林霉素及红霉素的耐药率分别达到67.2%和65.7%，远高于美国的38.4%和50.7%[21]以及瑞士的28.0%和30.0%[22]。可能与我国普遍存在的不合理使用抗生素有关，提示我国应用红霉素和克林霉素作为预防和治疗GBS感染的二线药物将受到很大限制。本研究中分离出的GBS菌株对青霉素和万古霉素敏感性为%，提示青霉素仍是临床一线药物的理想选择，对青霉素过敏者可选用万古霉素，如选用克林霉素应以药敏结果为依据。
综上所述，目前我国对于新生儿GBS感染的预防仍处于探索阶段，需要进一步了解我国孕妇GBS定植率。对于如何开展适宜本国国情的孕妇GBS筛查、预防性抗生素治疗等尚待更多大样本的临床试验及流行病学研究，以制定我国的GBS感染防治策略，降低GBS感染相关不良妊娠结局的发生率。
利益冲突：无
稿件编辑：夏乐