关于脑脓肿的相关知识
--王医院
首先，来看脑脓肿的临床特点。对于脑脓肿的分期，年的这篇文献里，分为早期大脑炎期、晚期大脑炎期、早期包膜形成期、晚期包膜形成期，有对应的时间界限。
脑脓肿的常见症状和体征，包括有发热、头痛、脑膜炎的表现。但是值得注意的是，没有神经功能受损症状的患者，比例也是比较高的。
在年Neurology杂志的文章中，提到了脑脓肿的常见部位，有额叶、颞叶和顶叶，比较少见的是基底节区。单个脓肿比较常见。
在治疗上来说，应该说大部分病人，是通过手术治疗的，而且再次手术的概率比较高，就说明脑脓肿的处理存在着一定的难度。在药物治疗方面，半数以上的患者使用了激素治疗。
脑脓肿的影像学特点：从今天最开始的看图猜病可以看出，头颅CT通常是不能够确诊脑脓肿的。磁共振，尤其是DWI序列，应该是作为诊断的首选。年的两篇文献里都有类似的表述，也就是说，对于脑脓肿来说，磁共振DWI序列是诊断最敏感的影像学检查手段。
年，有学者做了一个meta分析。一共纳入了11项研究，发现，DWI对脑脓肿与其他颅内囊性肿块的鉴别具有较高的敏感性和特异性。
脑脓肿的磁共振表现上都有一些什么样的特点：T1-加权：脓肿壁自发高信号。T2/Flair-加权：中心高信号。T2-加权：脓肿壁低信号。弥散：在充满液体的病变中，ADC值下降，高度提示化脓性脓肿。灌注：脓肿CBV不增加。T1-加权+钆：脓肿壁轻度强化。T1-加权3D神经-导航：为诊断性活检提供帮助。氢质子磁共振波谱：如果诊断仍有疑问，氨基酸的存在将高度提示脓肿。
在年的这篇文献里也有类似的结论：MRI对脑脓肿的检测非常敏感。化脓性脑脓肿的特征性表现为T2超强环形强化团块内弥散受限。而且，MRI可显示脑脓肿的并发症，包括脑疝、脑积水、脑膜炎、硬膜下或硬膜外脓肿、静脉窦血栓形成和脑室炎。影像学对脑脓肿的快速诊断至关重要，还可为脑立体定位提供指导，并可用于监测治疗后的反应。
在年的《NEJM》杂志上的文章，用这么一张图表来展示脑脓肿形成的来源。包括：开颅手术、临近的乳突炎、血行播散等，其中血行播散包括脓*性栓子和心内膜炎等。其中，乳突炎等从颅周相邻病灶扩散的比例是25~50%，血行播散的比例是15~30%，开颅手术等直接原因的比例是8~19%。
肺动静脉畸形相关知识
--王医院肺动静脉畸形，英文缩写是PAVM，或者是PAVMs。这是年发表在Chest杂志上的一篇文献，用图示表现了PAVM的发生发展过程。关于PAVM的指南，我搜了一下，最新的应该就是年英国胸科协会关于肺动静脉畸形的临床声明。
里面讲了PAVM的定义和危害，以及和脑脓肿之间的故事。
肺动静脉畸形（PAVMs）是一种结构异常的血管通路，在肺动脉和静脉之间存在一个连续的从右到左的分流。它们的重要性源于它们所带来的风险（1/4的患者会出现矛盾栓塞、脑脓肿或心肌梗死，而危及生命的出血影响着每名孕妇中的1人)、高得惊人的患病率和被低估的程度，因此，对从事医疗保健工作的专业人员来说是一种具有挑战性的情况。
对于出现急性神经系统事件的PAVM患者，尤其是长期偏头痛或癫痫发作的患者，应考虑发生脑脓肿的可能性。所有患有PAVMs的患者都有潜在的脑脓肿风险，如果不及时发现并紧急转介神经外科处理，就会导致死亡和严重残疾。低SaO2、既往静脉血栓栓塞病史、铁负荷的患者发生脑脓肿的风险较高，在特定的家族中可能更高。大多数脑脓肿是由血液传播的牙周组织感染引起的，通常是在开始牙科治疗之后。
PAVMs的大小和脑脓肿有关系吗？
其实，最近的脑脓肿数据进一步强调了较小的PAVMs的重要性，脑脓肿常见于无呼吸系统症状和SaO2正常的患者。此外，在英国连续65例PAVM相关脑脓肿病例中，14例（21.5%）PAVM供血动脉直径均在1-3mm之间。
这篇年英国胸科协会的临床声明中，也提到了PAVM的管理概述，以及一些良好的实践要点。此外，大部分PAVM患者，其实本身是遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）患者。对于这类HHT患者来说，有一个推荐的筛查PAVM流程。另外一篇年的文献里也介绍了HHT的诊断标准。由于今天病例讨论时间所限，我在这里不再赘述了。
除了HHT患者容易合并PAVM之外，也有一些存在PAVM的患者没有合并HHT，比如我这个患者，也没有相应的家族史，也没有其他阳性的发现，我们诊断这个患者是一个特发性的PAVM。年，加拿大的一个HHT研究中心，对他们发现的20例特发性PAVM的患者做了一个总结，介绍了特发性PAVM的常见部位。
PAVM的临床特点。常见临床表现，有劳力性呼吸困难，胸痛，咯血等，不过，无症状的比例也很高。并发症里，列出来的第1个就是脑脓肿，发生率是0-25%。这篇文献里也推荐了相应的筛查和诊断PAVM的流程。
对于PAVM的影像诊断，年美国放射学会（ACR）对在临床怀疑PAVM的时候如何选择影像学检查，做出了推荐。我们来看这个表格里面的中间这列数值，数值越高，代表越值得推荐。可以看得出来，胸部增强CTA检查和经胸超声心动图，通常都是合适的。我们也可以根据相对辐射水平，来选择患者适合的影像学检查。年的文献里，有学者通过图示，展示了在CT扫描显示上的PAVM演化假说，也就是PAVM的发生发展过程。
所以说，结合上面的介绍，在脑脓肿的病因筛查方面，要注意排除PAVM的可能。有学者对此也进行了研究。年的这篇文献里提到，一共有位脑脓肿患者，其中有2位最终诊断合并PAVM
从概率来看，还是相对比较低的。但是，虽然PAVMs是一种罕见的疾病，但它在BA的发展中起着重要的作用。在脑脓肿发生时，PAVMs通常不被识别，从而使患者面临危及生命的危险。
年的这篇文献，也得出了类似的结论。纳入研究的有16位脑脓肿患者，给这些患者，做了胸部增强CT检查，发现其中有2位患者有PAVM。结论是，胸部增强CT在确定无手术或外伤史的患者脑脓肿的可治性原因方面，是有用的。
报道比较早的关于PAVM和脑脓肿的关系的，是年的这篇文献，当时做了尸检，颅内证实是脑脓肿，肺部证实是肺动静脉畸形。年的这篇文献呢，是一个HHT的患者，右侧是脑脓肿的CT，而左侧的图像，表明这个患者存在舌下毛细血管扩张，这也是HHT患者的常见表现之一。
年的这篇文献，也是一例脑脓肿的患者，通过血管造影证实合并肺动静脉畸形。
年的这篇文献，其中（A）胸部X片示左下叶结节状病变（箭头）；（D）经食管超声心动图示盐性造影剂注射后左心房出现气泡（无需Valsalva动作）；（E）经颅彩色多普勒显示栓塞治疗前左侧大脑中动脉MES（箭头）；（F）（G）选择性肺血管造影显示右侧（F）和左侧（G）下叶有多个PAVM（箭头）。
年的这篇文献的主要目的是为了说明这个HHT合并脑脓肿的患者有一个少见的基因突变。但是我这里要另外介绍的是他的影像学的表现。肺、肝MR血管造影显示，矢状面（A）和冠状面（B）均可见明显的肺动脉、肺动静脉畸形（箭头），侧支血管多处异常，肝动脉（箭头）异常扩张（A）。另外，也要强调的是，当一个患者存在颅内感染而无明显感染来源的时候，要注意排除HHT可能。
年的这篇文献，是一个肺动静脉畸形的患者，他合并了脾脏梗死和脓肿，其实机制和脑脓肿是类似的。
年的这篇文献，左图是CTPA的动脉期，右图是术中图像，血管看起来类似于“美杜莎的头”，最后病理证实，是肺PAVM伴肺静脉明显扩张。
最后，对我今天的病例讨论，做一个简单的小结。脑脓肿患者，可以没有明显的神经功能受损症状。影像诊断脑脓肿，首选MRI弥散序列，表现为脓肿内DWI受限，ADC值下降，具有较高的敏感性和特异性。脑脓肿的病因筛查方面，要注意排除是否合并肺动静脉畸形。胸部增强CTA，是诊断PAVMs的首选影像检查之一。
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发言摘要全部内容
发言摘要精选
「医院吕超：青年患者，急性起病，前驱感染史，感头痛、恶心、呕吐。查体示脑膜刺激征阳性。定位:脑膜及颅内痛敏结构。定性:感染。腰穿示压力高，考虑中枢神经系统感染，厌氧菌?特殊病原菌?CT占位，像是脓肿，肿瘤?增强CT及MRI检查。」
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「许丹丹泉州一院神内：青年男性，急性起病，近期有上感病史，以头痛、恶心呕吐为主要症状，查体克氏征阳性，定位：脑膜、脑实质，定性：感染?（患者均低热，考虑结核、真菌、病*感染可能性稍大）肿瘤？自身免疫疾病?
建议做个波谱分析还有脑脊液二代测序进一步明确环形病变性质青年男性，病灶那么大，却只有低热，感觉是不是合并其他导致免疫系统低下的疾病呢？」
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「袁丽红_医院神内：定位:脑膜，颅内痛敏结构！定性:感染？」
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「医院神内：定位脑膜、颅底痛敏组织，定性感染！脓肿？细胞数不高？」
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「医院神内：青年男性，急性起病，近期有上感病史，以头痛、恶心呕吐为主要症状，查体克氏征阳性，定位：脑膜、脑实质，定性：感染?肿瘤？」
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「医院神内：青年男性，急性起病，表现为头痛发热恶心呕吐。定位，颅内痛敏结构，定性，中枢神经系统感染？特殊感染？肿瘤？」
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「转播员～许胜杰解放*医院神内：定位～脑膜，定性～青年男性，感染后起病，出现头痛，首先考虑感染性疾病，脑膜炎（病*～细菌～真菌～结核？），其次免疫性。肿瘤也要排除。进一步腰穿～增强核磁～免疫指标等。诊断中枢神经系统感染，性质需要完善相关检查。」
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「群主－洪安辉台山市医神内：常见脓肿，囊虫，转移，毛星，血管母。。。对，还有结核，炎性脱髓鞘。。。这个倾向脓肿，虽然腰穿不尽支持。。。有DWI吗，脓肿有特征。肺动静脉畸形容易引起细菌感染，败血症、脓肿等」
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「管理医院神内:18岁，考虑炎性假瘤，年龄，病前感染，部位在皮髓质交界处」
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「医院神经内科:青年，前驱感染史，急性起病，头痛。定位:脑膜及颅内痛敏结构定性:感染」
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「周晓宇（群管理）-上海十院神内:定位:头痛,脑膜刺激征阳性,脑膜,有恶心呕吐考虑存在颅高压.定性:发热,血象高,考虑定性感染性.不过估计有坑[Facepalm];还是像脓肿,是不是脓肿壁形成,所以白细胞升高不明显?」
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「群管理～医院神内:定位：脑膜定性：感染？颅内感染？静脉窦血栓？单庖颅内感染？看见脑脊液红细胞了，如果不是穿刺所致说明是出血性感染」蛋白好高，应该有脑脊液循环障碍的问题吧;还是首先考虑脓肿了，结核以及艾滋脑炎还得鉴别」
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「郑春丽-医院神内:青年男性，前驱感染史，头痛，头晕，恶心，呕吐，脑膜刺激征阳性，定位脑膜及颅内痛觉结构，定性，感染性」
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「医院张秋里:定位脑膜及颅内外痛敏结构，定性炎症，感染」
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「群管理崔蕾河大附院神内:混杂细胞反应像个结核」
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「高月胜。医院神经内科:发热，头痛头晕外周血象高，克氏征阳性，颅压高，考虑颅内感染，脑脊液白细胞数增多，糖、氯化物正常，细菌，肿瘤基本排除。蛋白升高还的考虑病*感染？」
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「医院：脑脓肿专集」其实MR给全了脑脓肿还是好猜的」有些序列给不全的要鉴别肿瘤以及其他感染甚至寄生虫」T2铁环，DW高信号，环形增强」脓肿标配」青年男性，急性起病，头痛发热脑膜刺激性阳性支持感染，其他如免疫脱鞘肿瘤待排除」压力高，蛋白高，白细胞轻度高，红细胞也有，糖氯化物正常，指向性不明确」上影像看看」CT倾象脓肿，给全MR序列再确认一下」第5部分是王老师的强项」血行播散」肺动静脉畸形与脑脓肿有关」划重点，脑脓肿患者要注意PAVM可能，胸部增强CT是诊断PAVM的重要手段」
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「[代群主]医院神内：脑脓肿+1」目前考虑感染性」
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「*华生～医院：CT：0、脓肿，1、胶质瘤，2、弓形虫，3、结核,MR：0、胶质瘤，1、转移瘤，2、脓肿，3、胶质瘤，MR＋CT：0、1、2、3、都是脓肿[Grin]」脑脓肿……看个弥散和增强就基本搞定[Grin]」看来还是CT与MR一起才能秒……[Grin]，幸好后面的全都是脓肿[Grin]还不丢脸[Grin]」
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「朱海兵赣医附院神经内科：定位：克氏征阳性，为腰骶部神经根受刺激；患者以发热、头痛为主要症状，考虑为脑膜、神经根、血管及其它痛性敏感组织受刺激所致；故考虑定位于脑膜、神经根等。定性：18岁，青少年男性，急性起病，表现为发热、头痛等症状，为感染性疾病，结合脑脊液检查考虑为颅内感染。看看影像吧」从CT看病灶壁均匀，目前更倾向为脓肿。头颅MRI+C+SWI更好确诊吧」
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「医院神经内科：青年男性，急性起病，发热，头疼，呕吐，有脑膜刺激征，脑脊液压力高，感染可能性大」
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张梦瑶：引经据典说理清楚」划重点，MR对脓肿诊断非常重要」中耳炎累及颞叶多」脑脊液鼻瘘或既往外伤史比较重要」中耳炎？脑脊液鼻瘘？」补充：脓液涂片是找到G阳性球菌」
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「张坤，医院神内：2转移瘤，3猜淋巴瘤」
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「廖振阳-医院-神经内科：脑膜瘤？」
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「刘启医院神内：1.肿瘤、炎症（脓肿），2.转移瘤、3.颅内肿瘤4.脱髓鞘，5.放射？」搞错了颈强-Keinig分离，[捂脸]」
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「霸州二院内科张策：0脑脓肿？」
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「医院MR室赵双全：1胶质2转移3脓肿4？5寄生虫或其它感染」
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「医院神经内：炎症？脓肿？」
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「何建风～医院～放射诊断科：Magic-DR模式」
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「医院神经内科李丽：第一个有环形强化，水肿明显」脱水降颅压,减轻水肿」增强CT,腰穿」
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「刘启医院神内：定位：后颅窝，颈强-Keinig分离，定性：占位性病变或者小脑扁桃体疝」
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「王小医院ICU：同意感染定性定位脑膜」脑脓肿么」强化ct检查」
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「霸州二院内科张策：同意，除外海绵窦，静脉系统？
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「医院神经内科：陈*：同意感染定性定位脑膜，完善脑脊液检查」脑脓肿？头孢曲松，激素治疗？」
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「徐晓医院神内：同期血糖呢？」
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「游医院神内：唯一一个阳性的体征是kernig，出现在这个群里的病例，感觉不像普通颅内感染这么简单」脑脓肿？能穿吗」
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「马医院神经内科：增强MRI检查」
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陈狄洪-杭州市萧山区一院-放射科：脑脓肿，DWI+ADC是必须的。」
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「医院影像科-赵卫东：肺动静脉畸形引发脑脓肿」
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「周坤元-医院-神内：感染性心内膜炎？」
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「执医院神内曾伟：患者青年男性，急性起病，以头晕头痛为主要症状，伴恶心呕吐，定位脑膜及相关痛敏结构，定性感染，免疫可能性大，感染根据腰穿结果进一步判断病因（细菌？真菌？结合？），免疫考虑脑膜的肥脑？时间太快了一些，肿瘤目前依据不足，暂不考虑，中*没有病史。查查腰穿磁共振增强，免疫相关检查。」子母环，应该是脑脓肿」1转移瘤或者淋巴瘤，2脱髓鞘脑病，3脑脓肿，4再看看[偷笑]」不会都是一类吧[捂脸][捂脸][捂脸][捂脸]」2应该是转移瘤环型强化多见脑脓肿，脱髓鞘假瘤，结合瘤，胶质瘤，转移瘤，虫子。」脑脊液压力这么高，常规细胞数却比较少，然后蛋白0，糖和氯化物意义不大，那么感染肯定是首先考虑，或者有什么肿瘤压迫引起梗阻压力高？感染细菌结合真菌都不太像，脓肿压力会这么高？还有那种特殊感染？看看片子先」免疫抑制？有用过什么药？或者免疫缺陷疾病？」这个跟病因感觉联系不上好像[捂脸]不管是结节还是瘤子」
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「医院神内：1脓肿2瘤3脓肿4不会」不会全是脓肿吧[呲牙]」青年男，急性起病，近有上感史，头痛伴恶心吐，克氏征阳性，余未见异常。定位脑膜定性炎性感染免疫等」首先看心脏有问题没？其次有无免疫力下降的因素等等」
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「医院沈伟冰：脓肿或者转移」
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「群秘医院神内：青年，前驱感染史，急性起病，头痛。定位:脑膜及颅内痛敏结构定性:感染」
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「张靖医院内六：患者青年男性，既往呼吸道感染史，急性起病，主要表现头痛+呕吐，定位:脑膜及颅内痛敏结构定性:感染肿瘤免疫」
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「[群主助理]徐宁济南市市立一院：一项纳入例患者的meta分析发现68%的病例可以找到病原体，且23%是多重感染，大部分病原菌为链球菌（34%）及葡萄球菌（18%）。贯通伤、神经外科手术、耳及鼻旁窦感染等，菌栓经血行播散到脑，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成脑脓肿。常见致病菌为金*色葡萄球菌、厌氧或需氧链球菌、肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌及沙门菌等。1/3的患者为感染性心内膜炎、先天性心脏病、肺部或口腔感染引起的血源性脑脓肿。来源于感染性心内膜的病原菌常为金葡菌及链球菌，而并发于口腔或鼻窦感染的则是梭杆菌、普氏菌、放线菌、类杆菌、嗜血杆菌等多种微生物感染。合并艾滋病的脑脓肿患者，病原体以弓形虫多见，其次是诺卡氏菌、结核分枝杆菌。接受器官移植或造血干细胞移植的患者则是真菌性脓肿的高危人群，病原菌包括曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、赛多孢菌等。」遗传变异亦是患脑脓肿的危险因素。一项遗传相关研究显示ICAM-1及MCP-1单核酸多态性增加疾病易感性，但尚有待进一步证实。」在诸多病原体中，细菌最为常见。其中，链球菌、葡萄球菌、革兰阴性肠道菌（包括变形杆菌属、肠杆菌科、克雷伯菌属）、厌氧菌分别占培养阳性病原体的34％、18％、15％和11％。地域之间革兰阴性菌所占比例略有差异，如变形杆菌在亚洲相对常见，占9％，而在美洲仅占1．7％［3］，其余构成类似。成人与儿童无明显差别，均以链球菌和葡萄球菌最多［3］。我国关于脑脓肿病原学研究数据的总体趋势与世界范围一致，链球菌和葡萄球菌最常见［4-6］。作为亚洲国家，我国革兰阴性杆菌所占比例相对较高［3］。天津一项跨度62年的回顾性研究分析了例培养阳性的脑脓肿病例，最常见致病菌为链球菌。
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参加转播的老师：
赵秉清、郭继良、张晓龙、崔蕾、尹晓玲、石奇光、李锐、张岩、李文一、庄会娟、李海英、杨大柳、王百辰、张梦瑶、李婷婷、张艳、王姗姗
--群主：杜明艳
参与总结的老师：
于小刚、周晓宇、张梦瑶、石奇光、徐宁、赵凤芝、王百辰、尹晓玲
--群主：陈峥
编辑：伊万
??：第三届李神经论坛年会通知.4.20银川
??：李神经会诊中心青年论坛会议专题报道（第一集）--浓墨重彩，闪亮登场
??：第二届李神经论坛留住美好的瞬间
??：李神经人贺新春（2）
??：全国
脑脓肿（甲型溶血性链球菌）--王成凯
??：中英
病理
荷包蛋
诺卡氏菌脑脓肿（单发）--董印
??：影像征
“荷包蛋征”脑脓肿典型影像征象--张志勇首次命名
??：病例分享
脑脓肿一例--王复生
??：罕见
脑室积脓脑脓肿破裂又是梅*见识了
??：总群主-环形强化病灶：转移瘤？脑脓肿？寄生虫？
??：中间链球菌--脾梗死、脑脓肿
??：（病理）病理3：脓肿分支杆菌的脑脓肿--林宏、张晓龙
??：病理证实--脑脓肿一例
??：易晓净-医院脑病科-煎蛋征、环形强化，满天星病灶-脑脓肿？ADEM?
??：一例颅内多发病灶的思考：脑脓肿？--万志荣
??：医院神内号李尊波主持-缓症链球菌脑脓肿
??：烟曲霉菌脑脓肿病例讨论小结
??：多发脑脓肿--内科无可奈何
??：全国
青年缺血性卒中病例分享--王百辰
??：全国
都是酒精惹的祸--王百辰
??：全国
青年缺血性卒中的病因诊断--王百辰
??：全群
结合病例，深度学习帕金森病指南--王百辰
??：讲座PPT
分支动脉粥样硬化性病变BAD的诊治--王百辰
??：《从“丘脑痛”说起》--王医院
??：中间普雷沃菌-硬膜外脓肿（鼻源性）-不要小瞧鼻窦炎！
??：综述
脓*症相关性脑病：“烧脑”的科学--何深文
??：如何进李神经会诊中心群？
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