今天讲述的病例，他发病莫名其妙，好得也莫名其妙，虽然皆大欢喜，然而我真心认为和我用药没啥关系。不知道您的判断如何？
某日上午，一名中年男性被外院转至我院急诊，他是一名建筑工地的工人，上午9点工作时突然意识丧失跌倒在地，无四肢抽搐、口吐白沫、大小便失禁，工友发现其呼之不应，医院急诊，当时患者处于昏迷状态，外院立即给予气管插管，但拍头颅CT未见明显异常，查血常规，肝肾功能，电解质，血糖等都正常。医院考虑急性脑梗可能，故急送至我院准备溶栓。
患者平时和工友住在宿舍里，据他们讲患者平素性格内向，很少主动和他们谈话，所以大家对他了解很少，但大家觉得他是个老实人，没有什么不良嗜好，每天就是宿舍-工地两点一线，有钱就寄回老家，平时可能抽点烟，但没见他醉酒，吸*更是没影的事。发病当天早上，患者像往常一样吃好早饭上工地工作，大约在9点左右，他推平板车时突然倒地，没来得及说一句话就昏过去了。
海阔任鱼跃，天空任鸟飞。这份病史概括起来就是：早上9点病人昏过去了，其他一概不知。怎么办？只能靠猜。
送来急诊室的昏迷患者
据统计在急诊约有2%的患者送来时表现为不明原因的昏迷状态，就如同我们这个病人，原因分为原发性中枢神经系统损害（比如脑梗脑出血）和继发性中枢神经系统损害（比如代谢或中*），Braun医院急诊自年5月至年4月期间以非外伤性昏迷为表现的例患者，其中原发性中枢神经系统损害者占58.1%：73例脑出血（22.5%），31例脑梗塞（9.5%），66例癫痫（20.3%），19例其他神经系统疾病（5.8%）；继发性中枢系统损害者占41.9%：54例为中*（16.6%），19例心血管疾病（5.8%），18例呼吸系统疾病（5.5%），17例代谢性疾病（5.2%），9例败血症（2.8%），其他状况19例（5.8%）。所有患者都行头颅CT，有异常表现者为例（基本就是脑出血和脑梗患者之和）。所以对于一个昏迷患者，神经科疾病的可能占一半以上；在非神经系统疾病中，最要小心的是中*。BraunM,etal.Comaofunknownoriginintheemergencydepartment:implementationofanin-housemanagementroutine.ScandinavianJournalofTrauma,ResuscitationandEmergencyMedicine,24:61
患者来院之后又做了很多检查，包括血糖，血氨，动脉血气，肝肾功能，凝血功能等，均未发现异常，心电图，肺CT也都正常，溶栓小组进行头颅CTA和CTP的评估，并没有见到缺血性卒中的表现，因此没有溶栓指征。观察至下午患者略微清醒，呼吸也很平稳，于是顺利得拔去气管插管，此时患者表现为谵妄，问诊依旧没有什么结果。（视频1）然后我就把他收入病房了。查体：言语含糊，查体不合作，掰眼皮时违拗，但即便能看到瞳孔有对光反射，四肢肌力5级，需要保护性约束，颈无抵抗，病理征阴性，克氏征阴性。行腰穿压力正常，白细胞0*10^6/L，蛋白糖氯化物均正常。
图1.这是一张昏迷病人的处理模式图，基本意思就是在生命体征得到维持的情况下，第一步进行神经科和非神经科的体征评估，同时进行最基本的理化检查，对于我们的病人，这一步并没有得到想要的结果；第二步是行头颅CT和CTA，结果也排除神经科局灶性的病变；第三步是腰穿，依然一无所获。因此这是一个跳出三界外不在五行中的案例。
视频1.患者入院第二天上午的表现，和第一天下午的表现基本一致，言语含糊，定向力混乱，情绪不稳。
观察到第二天上午（周六）患者依旧意识混乱，那究竟是怎么回事呢?不是脑梗，不是脑出血，腰穿不提示颅内感染，没有抽搐也不是癫痫，*物接触史问不出，代谢性的指标全部正常，我猜这个病人很可能是自身免疫性脑炎，究竟是NMDAR脑炎，桥本脑炎，GAD脑炎还是狼疮性脑炎，这只有拿抗体说话。此时他老婆赶到上海来了，因为文化程度不高且感情脆弱，我感觉向她解释不清楚情况，所以没有贸然使用丙球和激素，但鉴于患者精神症状严重，周末就先上了2.5mgbid的奥氮平。而周一当我踏进病房，他老婆眼里呛着泪花上前握住我的手，不住地道谢，谢什么？患者从周日下午开始居然神志完全恢复正常了！这是我始料未及的。（视频2）
视频2.患者周一上午神志清楚，对答切题，不过对前两天的事情没有记忆。这和视频1只间隔2天！
我被弄得丈二和尚摸不着头脑，随后又询问了患者的发病情况，他告诉我们那天他正常去上工，在推平板车时突然感觉一阵头晕，接下来腿就软了，再后面就倒地不知道了。患者否认特殊药物接触史，否认工地上有什么*物，宿舍里也从来不开灶，全是食堂里吃的，吸烟不饮酒。我们又进行了简单的计算和近事记忆检查，也都是正常的。家属对我们感激涕零：真乃神医也，一片药品就把病治好了，反倒是我们羞愧难当，如此一来自免脑也不可能了，哪有这么容易治好的自免脑，一片奥氮平就摆平了？果不其然，后续自免脑抗体，风湿免疫抗体陆续回报均正常，头颅MRI也未见明显异常。
回到上面的统计数据，导致急性意识障碍常见的前三位原因是：脑出血（22.5%），癫痫（20.3%）和中*（16.6%），不是出血不是中*，难道是非惊厥性癫痫持续状态？
非惊厥性癫痫持续状态
非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)是癫痫持续状态的一种，是指大脑持续痫性放电活动30min，同时伴有某些精神、意识或行为的异常，但缺乏惊厥性症状的临床病理情况。NCSE主要有4种临床类型：失神发作持续状态（ASE）、简单部分发作持续状态（SPSE）、复杂部分发作持续状态（CPSE）和昏迷中的癫痫持续状态。复杂部分发作持续状态是最为常见的，患者一定会出现意识的改变，通常表现为与环境接触能力的改变，Towne等通过脑电图监测发现在例非惊厥性昏迷患者中，有19例诊断为NCSE，约占8%左右，因而作者推荐对昏迷原因不明的患者进行脑电图监测。对于发作间期就诊的患者，常规脑电图不易发现异常放电，建议行视频脑电图。
于是我们给患者做了脑电图检查，结果提示患者左侧大脑半球较多散在和阵发性尖波发放（图2），正当我们准备用药调整时，家属说他们要出院，一方面他们没钱治疗，一方面患者已经和好人一样，他们感觉没必要再查下去，很可惜，患者就这么走了。他老婆后来为了报销的事情找过我一次，我问起病人情况，她说病人回去后脾气一阵阵地暴躁，时常对她拳脚相加，而且会出现一过性的意识朦胧，我建议最好再带他到我门诊看一下，但他们自此再也没有出现过。
图2.脑电图提示左侧大脑半球较多散在和阵发性尖波发放
后记
癫痫一定要抽，不抽的不是癫痫，很多病人有这样的认识误区，为了澄清事实，我有时要费很大劲才能把事情说清楚，甚至要先从颅脑的解剖balabala说起，最后有些病人还不领情，“谁说我有癫痫的？”拂袖而去，就如同这个病例一样，然而这种样子的见好就收，换来的是一天三顿的胖揍和生死未卜的未来，这样的病人在民间不知还有多少，他们会医院，会不会暴力危害社会？想想就不寒而栗。我科癫痫专家王剑虹医生写过一篇文章：这也是癫痫发作？？很多医生都不知道！，我觉得真的是这么回事。
王剑虹医生“漫画神经科”的