指南与共识
中国痔病诊疗指南（）
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会
痔是临床上最常见的肛肠疾病之一，我国中医肛肠学会于—年组织的疾病普查结果显示，国内肛肠疾病总的发病率为59.1%，其中痔的发病率最高（51.56%），占所有肛肠疾病的87.25%，当中内痔发病率最高，其次为混合痔和外痔。
一般认为，肛垫和支撑组织的减弱以及内括约肌的痉挛是痔的主要病因，而不健康的生活方式（如饮酒、辛辣饮食、久站久行）以及错误的排粪习惯会增加患痔的风险。痔患者常表现为出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒和肛门不适等，这些症状严重影响患者的生活质量，此外，反复出血可导致继发性贫血，痔有时会引起大出血，需要紧急住院和输血治疗。
本指南制定痔诊疗流程见图1。本指南推荐意见的评定遵照循证证据优先、高质量证据优先、证据发表时间优先和国内指南优先的原则，每一则推荐内容参照JBI证据预分级系统（版）进行证据分级，将证据等级划分为Level1～5，同时根据证据FAME结构（即证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义），由专家团队共同商议给出推荐强度分级：A级推荐（强推荐），B级推荐（弱推荐）。
1痔的分类与临床表现
根据发病部位的不同，可将痔分为内痔、外痔和混合痔。
1.1内痔
推荐意见：1.建议采用Goligher分类法对内痔进行分度（5B）。
内痔是肛门齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团。内痔的主要临床表现是出血、脱出、肛周潮湿、瘙痒，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排粪困难。目前国内外最为常用的一种内痔分类方法是Goligher分类法，该方法根据痔的脱垂程度将内痔分为4度（表1），临床上一般根据不同分度来选择相应的治疗方案。
1.2外痔
外痔是发生于齿状线以下，由痔外静脉丛扩张或痔外静脉丛破裂或反复发炎、血流瘀滞、血栓形成或组织增生而成的疾病。外痔表面被皮肤覆盖，不易出血，主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症时可有疼痛。根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔4类。
1.3混合痔
混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体，主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。
2痔的诊断
推荐意见：2.临床医师应有针对性地询问就诊者的病史信息，并行体格检查（5A）；3.如果患者有直肠出血或其他结直肠癌高危风险（表2），应行进一步检查（粪便隐血试验或/和结肠镜检查）（1A）；4.可考虑根据临床症状进行中医药辨证施治（5B）。
2.1病史
全面了解病史特点是明确诊断、制定正确治疗方案、把握手术时机和排除手术禁忌证的重要措施。在体格检查前，应有针对性地询问以下信息：（1）病情：主诉症状如脱出、便血或疼痛等诱发因素和发病特点；（2）饮食和生活习惯：包括水和纤维素的摄入情况、卫生问题、排粪的频率和粪便性状、是否有久坐久蹲等不良生活习惯；（3）既往病史：包括患者的个人病史和肠道肿瘤家族史，对于直肠出血患者，应重点排查结直肠情况；（4）用药史：重点了解患者当前服药情况尤其是抗凝药、降压药和降糖药；（5）如果患者为女性，应询问孕产史和月经情况。
2.2临床体征
就诊患者应按次序先视诊，再直肠指诊和肛门镜检查，为了准确诊断痔的形态和分布特点并排除其他肛门病变，条件许可时，应对整个肛管和直肠进行可视化检查（如肛门直肠镜检查）。
视诊主要观察静息状态下肛外皮肤是否有红肿、瘘口、湿疹等，有无外痔突起或内痔外翻以及肛管形态异常。
所有就诊患者应常规行直肠指诊，肛门狭窄或是剧烈疼痛者除外。检查体位首选左侧卧位，以脱出为主诉者应同时取蹲位并模拟排粪动作，医师应观察脱出物形态和组织特点，并以图片记录。肛管直肠指诊前应与患者进行必要沟通和提示，辅以油性物充分润滑手套，动作轻柔，用指腹轻柔按压再徐徐进指，判断肛管是否狭窄、肛门括约肌紧张度、肛管表面是否光滑，然后沿解剖学走行检查直肠中下段黏膜表面是否光滑、是否触及肿物或粪块，并通过静息、力排、提肛判断肛直角变化和肛门括约肌的协调性。退指动作亦要慢，同时观察指套是否沾染黏液脓血等分泌物。
肛门镜检查前，嘱患者张口呼吸用以配合检查，镜下应观察齿状线上下痔核形态和组织特点，同时判断是否合并有溃疡、裂损、肛乳头肥大、出血点和肠腔内积存的异常分泌物等。
2.3辅助检查
辅助检查的目的是明确痔诊断，排除是否合并其他严重消化道疾病，如炎性肠病和结直肠肿瘤等，同时了解全身基础情况以排除手术禁忌证。
（1）粪便隐血试验：作为最简便廉价的筛查手段，推荐常规应用，在知情同意下可推荐行粪便基因检测，该方法是一种无需肠道准备的新型肠癌检测技术，具有无创、方便和精准的优势，已经被纳入国际结直肠癌筛查指南。
（2）结肠镜检查指征：见表2。
2.4中医辨证
根据全国高等中医药院校规划教材第十版《中医外科学》（全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材），痔中医辨证分为以下四型：
（1）风伤肠络证
证候：粪便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒；舌质红，苔薄白或薄*，脉浮数。
治法：清热凉血祛风。
方药：凉血地*汤加减。
（2）湿热下注证
证候：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行还纳，肛门灼热；舌质红，苔*腻，脉弦数。
治法：清热利湿止血。
方药：脏连丸加减。
（3）气滞血瘀证
证候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘水肿、血栓形成，触痛明显；舌质红或暗红，苔白或*，脉弦细涩。
治法：清热利湿，祛风活血。
方药：止痛如神汤加减。
（4）脾虚气陷证
证候：肛门松弛，痔核脱出须手法复位，便血色鲜红或淡；面白少华，神疲乏力，少气懒言，纳少便溏；舌质淡，边有齿印，苔薄白，脉弱。
治法：补中益气。
方药：补中益气汤加减。贫血较甚时合四物汤。
3痔的保守治疗
推荐意见：5.膳食纤维和纤维素类缓泻剂可改善痔症状和减少出血，应鼓励痔患者摄入足够的膳食纤维（1A）；6.MPFF（纯化微粒化*酮成份，柑橘*酮片）可有效缓解痔患者的出血、疼痛、瘙痒和里急后重等症状，并减少症状复发，MPFF可作为首选的静脉活性药物用于治疗Ⅰ～Ⅳ度痔患者（1A）；7.可将MPFF作为器械疗法和手术疗法的辅助药物（1A）；8.建议使用非甾体类抗炎药物或MPFF及含硫酸铝成分外用药物用于辅助痔患者改善术后症状（1A）。
3.1饮食疗法
调整饮食结构，包括摄入足量的液体和膳食纤维，以及形成良好的排粪习惯，对预防痔和痔的非手术治疗有重要意义。一项横断面研究的结果显示，摄入充足的谷物纤维与降低患痔风险有关。荟萃分析的结果也显示，摄入膳食纤维可持续改善痔患者的出血症状，但摄入纤维对改善痔患者脱垂、疼痛和瘙痒症状的效果不明显。
此外，便秘和异常的排粪习惯，如紧张、久坐、频繁排粪会增加患痔的风险，医师应告知患者保持正确的排粪习惯，如避免紧张、限制排粪时间。
3.2坐浴
坐浴是治疗痔的传统方法，常被临床医师所推荐，但目前缺乏RCT来证实温水坐浴在治疗痔病相关症状中的作用，也无研究去证明最佳的坐浴温度、时间和坐浴方式，坐浴还可能引起疱疹传播、母婴链球菌暴发和皮肤灼伤等并发症。
一项RCT比较了温水喷雾和温水坐浴两种方法对痔切除术后患者疼痛等指标的改善作用，结果显示，两组之间的术后疼痛、烧灼或瘙痒感、卫生状况和伤口愈合情况比较差异均无统计学意义，但温水喷雾法的便利性和总体满意度更高。另一项研究对比温水坐浴和软膏局部外用两种保守治疗方案应用于妊娠期痔患者的治疗效果，两种方案包括每日早餐后给予一次针对便秘的支持治疗（在排粪前20分钟使用2g甘油栓剂作为润滑剂，并在早餐后服用一次混合在mL冷水中的纤维制剂），结果显示每天进行3次温盐水坐浴（20g商用盐溶解在40～50℃温水中，坐浴10分钟）的治愈率为%，显著高于局部软膏外用的84.8%。
传统中医熏洗坐浴基本方：苦参五倍子汤加减（苦参、*柏、马齿苋、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消肿、镇痛功效，适用于治疗痔急性炎性水肿疼痛患者，治疗有效率为88%。
3.3磁疗
近年来，磁疗也被临床医师推荐用于缓解痔急性发作期症状或痔术后水肿、疼痛等症状的治疗，其原理是磁疗棒在肛管内产生的横向、竖向磁场能改善血液微循环障碍，纠正组织缺血、缺氧，促进渗出物吸收，消除炎症。但目前仍缺乏RCT证实磁疗在治疗痔相关症状中的作用。
3.4药物疗法
3.4.1缓泻剂其中用到的缓泻剂主要包括以下四种类型：（1）口服纤维类缓泻剂：高纤维饮食或膨化剂，如小麦纤维素颗粒、卵叶车前子、车前草；（2）刺激性缓泻剂：番泻叶和比沙可得；（3）粪便软化剂：如液体石蜡、种籽油；（4）渗透剂：如乳果糖、氢氧化镁、山梨醇和乳酸。口服纤维类缓泻剂对痔患者具有良好的治疗作用，可缓解痔症状，减少出血，使用口服纤维类缓泻剂后，患者症状未改善和持续的风险降低了53%。
3.4.2静脉活性药物静脉活性药物是一类由植物提取物或合成化合物组成的异质类药物，可用于治疗急性和慢性痔，其确切的作用机制尚不清楚，但已证明可改善静脉张力，稳定毛细血管通透性和增加淋巴引流。这类药物通常耐受性良好，有少量轻微的不良反应，如头痛、胃肠症状或刺痛感。
纯化微粒化*酮成份（micronizedpurifiedflavonoidfraction，MPFF）是地奥司明和其他活性*酮类化合物的微粒化混合物，作为最具代表性的一种静脉活性药物，MPFF对痔症状和体征的显著改善作用已在大量的临床研究中得到证实。
大型多中心、非干预性研究的结果显示，基于MPFF的保守治疗方案可改善大多数痔患者的症状，对Ⅰ度和Ⅱ度痔患者最有效。多项临床研究，包括一项RCT的结果显示，MPFF可快速有效地缓解急性痔患者的所有症状和体征，且具有较好的长期疗效。荟萃分析的研究结果也表明，MPFF可改善痔患者的主要症状，包括出血、疼痛、瘙痒、肛门排出/渗漏和里急后重，且MPFF可使痔复发风险降低47%。
一项RCT比较了MPFF与非微粒化地奥司明对痔患者的治疗效果，结果显示在接受治疗2个月后，两组患者的症状（闷胀、里急后重、疼痛、瘙痒和分泌物）和体征（水肿、发红和出血）评分均显著降低，但MPFF组患者急性发作的频率和持续时间相比非微粒化地奥司明组明显减少，疼痛评分也显著降低。双盲交叉研究的结果发现MPFF的吸收率优于非微粒化地奥司明，这从药代动力学方面解释了微粒化制剂相比非微粒化制剂具有更好的临床疗效。
此外，MPFF联合器械疗法和手术疗法的有效性也被多个研究所证实。一项前瞻性RCT比较了口服MPFF联合红外线光凝术（infraredphotocoagulation，IRP）和单独使用两种治疗方法对Ⅰ～Ⅲ度急性内痔患者的止血效果，结果发现，MPFF与IRP的止血效果相当，与单独使用这两种治疗方法相比，MPFF联合IRP可显著改善Ⅰ～Ⅱ度急性内痔患者的出血情况。与单用胶圈套扎法（rubberbandligation，RBL）相比，MPFF与RBL联用显著减轻了痔患者治疗后第一个月的出血程度和第一周的瘙痒症状。与单用纤维补充剂或纤维补充剂联合RBL相比，纤维补充剂联合MPFF能最快缓解痔患者的出血症状。一项观察性RCT发现，MPFF可有效缓解外剥内扎创面开放式痔切除术（Milligan-Morgan）后的疼痛、闷胀、出血和瘙痒症状，缩短住院时间和改善直肠镜下外观。另一项RCT发现，与常规使用抗生素和抗炎药物治疗相比，MPFF联合抗生素和抗炎药可减少Milligan-Morgan术后出血、疼痛、里急后重和瘙痒症状。
由此可见，MPFF吸收率高、起效快、可有效缓解痔症状和体征、降低复发风险和有辅助术后恢复的作用，因此，本指南推荐MPFF作为主要药物用于治疗Ⅰ～Ⅳ度痔患者。
此外，有研究报道其他静脉活性药物，如羟苯磺酸钙、O-（β-羟乙基）-芸香苷和碧萝芷（一种法国沿海松树皮的提取物）等也可缓解痔的急性症状，如疼痛和出血。近期一项RCT对MPFF和羟苯磺酸钙这两种静脉活性药物比较后发现，MPFF改善Ⅰ、Ⅱ度内痔症状的效果优于羟苯磺酸钙。另外，七叶皂苷药物、草木犀流浸液片、非微粒化地奥司明等静脉活性药物也可改善痔手术后的疼痛等症状。
3.4.3镇痛药非甾体类抗炎药物是常用的镇痛药之一，临床上一般将其用于痔患者的术后镇痛。其特点是起效快、无麻醉性、不产生药物依赖，但可能引起严重胃肠道、肾脏以及心血管不良事件。使用非甾体制剂注射液可显著降低术后疼痛相关评分（视觉模拟评分和布氏评分法）和减少镇痛药的使用率（P0.05），且未增加恶心和呕吐的发生率。
3.4.4传统中药一项收录9个试验的Cochrane综述将传统中药分为两类，即专利草药和人工合成化合物。常用的药材有：地榆、地*、槐角、当归、*芩、侧柏叶。该综述指出，这些中药被报道可减轻痔的部分症状，对症状性痔的治疗是有效的。
3.4.5局部外用药物局部外用药物包括栓剂、软膏和洗剂。软膏常用于齿状线以下的病灶，而栓剂则用于齿状线以上的病灶。痔局部外用药物常含有麻醉镇痛成分，如丁卡因及利多卡因；或含激素类成分，如可的松。此类含麻醉镇痛成分或激素的局部外用药物虽然可暂时缓解痔患者的疼痛、肿胀和出血，但缺乏高级别证据支持，且长期使用效果不明显，并可能引起局部反应或致敏。因此，建议患者不要长期使用这些药物。
多项RCT的结果表明，含硫酸铝成分的外用药物可通过为创口提供保护屏障来改善伤口愈合，从而减轻痔器械治疗或手术后的急性疼痛，加速伤口恢复，并且能减少镇痛药的使用。此类硫酸铝成分外用药一般使用周期为4周。
4器械治疗
推荐意见：9.保守治疗无效的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ度内痔患者，建议采用胶圈套扎法（1A），也可考虑注射疗法（1B），如消痔灵、芍倍、葡萄糖溶液、氯化钠溶液等。
4.1胶圈套扎法（RBL）
RBL是应用橡胶圈对内痔进行弹性结扎的一种方法，其原理是通过器械将小型胶圈套扎在内痔的基底部，通常位于齿状线上方的不敏感区域，利用胶圈持续的弹性束扎力来阻断内痔的血液供给，造成组织缺血坏死、粘连和残存黏膜的脱落，坏死的组织通常会在术后7～10天内脱落。荟萃分析的结果显示，RBL对Ⅰ～Ⅲ度内痔患者的治疗效果均优于硬化剂注射疗法，但两种治疗方法的并发症发生率比较差异无统计学意义；与硬化剂注射疗法和红外线疗法相比，接受RBL治疗的患者需要进一步治疗的可能性更低，但RBL治疗后更容易出现疼痛。
近期的一项成本效益分析[70]发现，相比手术疗法，RBL的成本更低，患者的生活质量更高；行RBL的患者中，仅有6%需要手术治疗，大部分患者通过进一步的套扎手术获得治愈，且重复套扎仍具有成本效益。
系统评价比较了RBL和痔切除术的治疗效果，结果显示，对于Ⅱ度内痔患者，两者的治疗效果相似，但RBL没有发现副作用。一项RCT对比了RBL与SH对Ⅲ度和轻度Ⅳ度内痔患者的治疗效果，发现两者在改善痔脱垂方面效果类似，但RBL术后复发性出血的发生率更高，而SH的疼痛风险和手术相关并发症的发生率显著高于RBL，两者在尿失禁评分、患者满意度和生活质量方面比较差异无统计学意义。一项多中心、开放标签的RCT比较了RBL和经肛痔动脉结扎术（THD）对Ⅱ～Ⅲ度内痔患者的治疗效果，结果发现，THD术后的复发率低于单次RBL，这是由于RBL需要重复包扎；但相比RBL，THD术后1天和7天的疼痛评分更高。
基于以上研究结果可知，相比其他器械疗法，RBL治疗后复发的风险更低，但更容易出现疼痛；相比手术疗法，RBL的成本效益更高，并发症更少，但复发率较高。因此，对于保守治疗无效的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ度内痔患者，建议临床医师首先考虑RBL。但需要注意的是，应告知患者RBL治疗后都会有不同程度的复发，可能需要重复治疗，并且术后可能会出现肛门坠胀、疼痛、出血、血栓性外痔和菌血症等并发症，极少数情况下，存在致死性感染风险。以下情况禁止施行RBL：（1）凝血功能障碍或正在使用抗凝药物；（2）血栓性外痔；（3）严重免疫功能缺陷；（4）直肠及肛管有严重感染或炎性病变，如肛门直肠败血症、肛瘘、脓肿和瘘管、结肠炎、结直肠肿瘤；（5）有盆腔放疗史；（6）近3个月内有行硬化剂注射治疗史；（7）妊娠期妇女；（8）糖尿病患者。
4.2注射疗法
注射疗法的基本原理是通过将药物注射到痔组织内及周围组织中，从而诱发痔血管闭塞、组织纤维化而使痔组织萎缩、出血停止等，其作用机制根据注射药物的不同而有所区别。常用的注射药物有消痔灵、芍倍、15%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。每种药物的治疗成功率和并发症发生率不同，其中95%乙醇和5%石碳酸杏仁油的治愈率高但并发症多，15%氯化钠溶液和50%葡萄糖注射液的并发症少但治愈率低，芍倍和消痔灵注射液的治疗效果好且并发症少，但对注射技术的要求较高。
Ⅰ～Ⅱ度直肠脱垂患者的RCT发现，芍倍注射疗法与消痔灵注射疗法的近、远期疗效相当，但芍倍组患者发生肛门局部不良反应的比例明显低于消痔灵组。静脉曲张性混合痔患者的RCT发现，芍倍注射疗法的治疗有效率显著高于消痔灵注射疗法，且采用芍倍注射疗法的患者在术后24小时的疼痛程度更轻，术后第3天和第7天的痔核黏膜改善效果更好，在6个月后的随访中，芍倍组患者硬结的发生率显著低于消痔灵组，其他不良反应比较差异无统计学意义。荟萃分析的结果也显示，相比消痔灵注射液，芍倍注射液治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔及混合痔的综合疗效更好，术后不良反应更少。但由于文献质量偏低，上述结论有待更高级别的研究结果验证。
综上所述，芍倍注射疗法适用于Ⅰ～Ⅲ度内痔和静脉曲张性混合痔患者，该方法与消痔灵注射法的近、远期疗效相似甚至更好，且芍倍注射疗法发生不良反应的风险可能更低。
根据痔芍倍注射疗法临床应用指南（版），以下情况禁用芍倍注射疗法：（1）纤维化明显的内痔；（2）结缔组织性外痔和血栓性外痔；（3）妊娠期妇女；（4）处于肛管急性炎性期或合并炎性肠病；（5）对芍倍注射液过敏；（6）合并严重的高血压病，心、肝、肾等脏器疾病，病情不稳定。
5手术治疗
推荐意见：10.保守治疗和/或器械治疗没有取得可接受结果的Ⅰ～Ⅲ痔患者或愿意接受手术治疗的Ⅳ度痔患者，可考虑手术治疗（1A）；11.医师在术前应与患者讨论每种手术疗法的优缺点，在综合考虑患者意见、操作可行性和进一步操作的适用性后，选择最佳的手术疗法（5B）；12.痔切除术适用于Ⅲ～Ⅳ度内痔、外痔或合并有脱垂的混合痔患者（1A）；13.吻合器痔切除固定术适用于环状脱垂的Ⅲ～Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔（1A）；14.THD适用于Ⅱ～Ⅲ度内痔患者（1A）。
5.1痔切除术
传统的痔切除方法，采用的主要是外剥内扎术。鉴于对手术创面处理的不同，存在开放式和闭合式两种手术类型。其最具代表性的术式为Milligan-Morgan手术（创面开放式）和Ferguson手术（创面闭合式）。目前国内外开展的各种痔切除术大多基于此术式的演变。尽管痔切除术存在一些缺点，如术后疼痛、恢复期较长、肛门自制功能及肛管精细感觉受到一定影响，但该方法治疗效果明确，成功率较高，仍然是Ⅲ～Ⅳ度痔患者的首选手术疗法和“金标准术式”。
两项荟萃分析比较了器械疗法（RBL）和痔切除术的治疗效果，结果显示，对于Ⅲ度痔患者，痔切除术的长期疗效更好、需要再次治疗的患者比例较低，但术后疼痛更严重、并发症风险更高、休假时间更长，肛门狭窄、术后大出血、尿失禁在该手术中更为常见；尽管存在这些不足，患者对这两种治疗方式的满意度和接受程度相似。因此，对于RBL治疗后复发的痔患者和愿意接受手术的Ⅲ～Ⅳ度痔患者，推荐行痔切除术。
5.2吻合器痔切除术（SH）
SH是一种利用圆形吻合器经肛门环形切除齿状线近端黏膜下层组织，从而引起肛垫侧移和供血动脉中断的一种手术技术。
RCT的研究结果表明，SH相比RBL，其术后恢复时间较长，但其1年内的复发率较低，由于两种治疗方法的症状评分比较差异无统计学意义，对于保守治疗无效的Ⅱ度内痔患者，应优先考虑进行RBL，RBL治疗后复发则可考虑行SH。
多项系统综述均对SH和痔切除术的治疗效果进行了比较，结果基本一致，相比痔切除术，SH的短期效益更多，如疼痛更轻、伤口愈合效果更好，住院时间、手术时间和恢复正常活动的时间更短，术后出血、伤口并发症、便秘和瘙痒的发生率更低，患者的满意度更高，但行SH的患者术后脱垂的发生率和对脱垂的再干预率更高。
选择性痔上黏膜切除术（tissueselectingtherapy，TST）。TST手术是一种在痔上黏膜环切术基础上改良而成的新型痔微创治疗技术。该技术的形成主要基于痔形成机制和病理结构变化，同时结合传统中医的“分段齿状结扎”理论，根据痔核的分布、数量及大小来调节痔黏膜切除的范围，避免切除完好的肛垫组织，最终实现既保护肛垫又切除病灶目的的微创痔手术理念。TST手术可以更好地减轻术后疼痛及急便感，保护直肠良好的顺应性及精细控便能力。根据Shi等的Meta分析结果来看，TST手术似乎在减少尿潴留、肛门狭窄、大便失禁等并发症方面比环切和Milligan-Morgan痔切除术更具有优势，其中环切对降低痔患者复发率的效果最差。
因此，对于RBL治疗后复发的痔患者和愿意接受手术的Ⅲ～Ⅳ度痔患者可行SH（环切/TST）。对于寻求较少痛苦的痔患者，SH可作为痔切除术的替代疗法之一，但在计划实施SH前，医师应告知患者，SH虽然短期效益较高，但该手术具有较高的复发率和脱垂风险。此外，SH还与几种特殊的并发症有关，如直肠阴道瘘、钉线处出血和钉线处狭窄。由于贫血和高龄会增加SH术后并发症风险，因此，对于有贫血、长期有痔危险因素的老年患者，不建议采用SH治疗。
5.3经肛痔动脉结扎术（THD）
THD通过结扎阻断供应痔核的动脉血管，阻断痔供血，从而促使痔组织萎缩并减轻痔脱垂症状。与痔切除术相比，THD具有减轻术后疼痛和快速恢复工作能力的优势，但术后复发率较高。Morinaga等]报道了多普勒超声引导痔动脉结扎术，该方法通过多普勒超声探头探测供应痔血流的动脉并进行缝合结扎来达到治疗痔的目的。
综上所述，相比痔切除术和SH，THD术后患者疼痛轻，但与痔切除术相比，THD复发率较高，尤其是对于Ⅳ度痔患者，结合黏膜固定术能够降低术后复发率。
6特殊痔患者的治疗
6.1血栓性外痔
推荐意见：15.对于血栓性外痔患者，基本的治疗方法是保守治疗（1A）；16.如果患者出现痔的急症，如有大血栓、剧烈疼痛或出血过多，则建议尽早（72小时内）采取手术切除（1B）。
血栓性外痔是痔的急症，常引起急性和严重的疼痛，但症状的严重程度取决于血栓的大小。如果在发病后的72小时内患者出现急性疼痛，应尽早行痔切除术；若发病超过72小时，宜采取保守治疗。
急性血栓性外痔患者对局部麻醉药物硝苯地平软膏治疗急性血栓性外痔的疗效进行评估，结果显示，局部使用0.3%的硝苯地平和1.5%的利卡多因软膏可有效缓解疼痛，大部分患者在接受治疗14天后血栓性外痔症状消退。在局部麻醉下对血栓性外痔患者行痔切除术是安全可行的，患者术后的复发率和并发症发生率低，手术接受度和满意度高。
一项回顾性研究显示，与局部使用硝酸甘油和切开并取出血栓相比，行痔切除术后第4天可显著缓解疼痛症状。血栓性外痔患者手术治疗行痔栓塞切除手术与接受保守治疗（包括饮食调整、粪便软化剂、口服和局部使用镇痛药以及坐浴），保守治疗组患者症状（疼痛、出血和/或肿块）的平均缓解时间为24天，而手术治疗组为3.9天。
SH治疗急性血栓性外痔是可行的，与常规的痔切除术（Milligan-Morgan）相比，SH术后2周的疼痛评分更低，症状缓解更快。SH和传统痔切除术的住院时间、并发症发生率和排尿功能方面比较差异无统计学意义，但SH组患者术后第一周的疼痛程度显著低于痔切除术组，患者术后恢复更快，总体症状改善情况更好，患者满意度更高。因此，SH是治疗血栓性脱垂痔的一种安全且有效的方法。但贫血、长期有痔危险因素的老年患者不适合行SH。
6.2痔合并免疫缺陷
推荐意见：17.对于合并免疫缺陷的痔患者，建议首选保守治疗（3B），保守治疗无效时，建议器械治疗（2B），也可以考虑手术治疗（2B）。
痔在获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）患者中很常见。对于痔合并免疫缺陷患者的治疗，可提供证据支持的数据非常有限。
一项观察性研究共纳入22名接受SCL治疗的Ⅱ～Ⅳ度痔合并HIV的患者，结果显示，SCL治疗后未发现并发症，所有患者的治疗都是成功的，不需要再进行痔切除术治疗。一项回顾性研究认为，对于有症状的痔合并无症状的HIV抗体阳性患者，RBL是一种安全有效的治疗方法。
一项回顾性研究的结果显示，CD4+T细胞计数水平的高低不影响术后并发症的发生率和伤口愈合时间。但另一项前瞻性研究发现，有免疫缺陷的痔患者，在行痔切除术后，伤口愈合时间相比血清阴性的痔患者要显著延迟（P0.01）。近期，一项回顾性研究报道了在HIV感染者中使用TST是一种安全、并发症少的痔治疗技术。
需注意的是，任何干预措施都会增加免疫缺陷患者肛门直肠败血症和组织愈合不良的风险；对于痔合并免疫缺陷的患者，目前没有证据可以证明哪种治疗方式最佳，还需要更多的RCT提供质量更高的科学证据。但可以确定的是，在采取任何干预措施前，都应服用抗生素进行预防。
6.3妊娠期、产后早期的痔患者
推荐意见：18.对于患有痔的妊娠期或产后早期的妇女，应优先进行保守治疗，如调整饮食（5B）、短期使用MPFF（3B）或镇痛软膏和栓剂（5B）；19.对于患有痔的妊娠期或产后早期的妇女，当保守治疗无效时，可考虑行痔切除术（3B）。
妊娠期妇女患有痔，且常发生在妊娠的最后三个月和分娩后第一个月。多数妊娠期妇女的痔症状通常是轻度和短暂的，一般在分娩后症状会很快自行消失。妊娠期间的治疗目的主要是缓解症状，尤其是控制疼痛。一些保守治疗方法，包括摄入足够的膳食纤维和水，坐浴，使用安全的缓泻剂（包括纤维素类）软化粪便，使用局部麻醉剂或/和局部皮质类固醇等等，由于不良反应少而被多数专家推荐用于妊娠期有症状的痔患者的治疗，但这些治疗方法的有效性均未得到RCT证实。
羟乙基苷不推荐使用。对处于妊娠期的痔患者，短期内使用MPFF是一种安全、可接受且有效的治疗方式。但该结论还需要样本量更大、质量更高的研究去证实。此外，需要注意的是，长期摄入较高剂量的类*酮可能引起活性氧自由基的形成和后续的DNA损害，由于类*酮很容易穿过胎盘，摄入较高剂量的类*酮可能对胎儿造成危险。因此，当为妊娠期妇女提供含类*酮类的药物时，需提醒其严格按照产品说明书上的剂量进行服用。
氢化可的松-普拉莫辛（Proctofoam-HC）是一种由1%的盐酸普拉莫辛（pramoxinehydrochloride）和1%的醋酸氢化可的松（hydrocortisoneacetate）组成的药膏，可在肛肠内外涂抹使用。两项评估氢化可的松-普拉莫辛治疗妊娠期痔病的有效性的研究均显示，该药物可为妊娠晚期的痔患者提供安全有效的治疗。
2种保守治疗方案（温盐水坐浴和局部软膏外用）对妊娠期痔的治疗效果，结果显示，坐浴组和局部软膏外用组完全治愈的患者比例分别为%和84.8%。
因此，在某些妊娠期妇女中进行痔切除术是安全的，当保守治疗无法有效缓解痔症状时，可以考虑手术治疗。
6.4痔合并凝血功能障碍
推荐意见：20.保守治疗应作为痔合并凝血障碍患者的主要治疗方式（5B）；21.对于保守治疗不成功的痔合并凝血障碍患者，可考虑采用注射疗法或THD或痔切除术，并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施（3B）；22.不建议采用RBL治疗合并凝血功能障碍的痔患者（3B）。
凝血功能障碍患者往往需要接受抗凝治疗，这可能导致临床意义上内痔患者出血发生率的增加，但停止抗凝治疗会增加患者的血栓栓塞风险甚至危及生命。
对于正在使用抗凝药物的患者，一般避免行RBL。目前关于抗凝药物是否会增加RBL术后出血风险的结果还存在争议。根据一项关于RBL的大型回顾性研究，仅有2.9%的患者服用华法林或抗炎药物后出血，该结果显示，RBL后服用抗栓药物不增加出血风险，但服用氯吡格雷（clopidogrel）的患者有50%发生重大出血，18%发生轻微出血，提示服用氯吡格雷的患者发生出血并发症的风险可能更高。但其他回顾性研究发现，服用华法林的患者与RBL术后更高的出血率相关，而氯吡格雷不会增加术后出血并发症。
一项病例匹配研究分析了抗栓治疗是否会影响硫酸铝钾和鞣酸注射疗法的疗效和并发症发生率，结果显示，与不接受抗栓治疗的痔患者相比，接受抗栓治疗不增加术后并发症的发生率，两组患者的疗效比较差异无统计学意义，但接受抗栓治疗的脱垂患者疗效更差。一项回顾性研究比较了接受抗凝治疗和不接受抗凝治疗的THD患者的出血情况，结果显示，两组患者术后出血的发生率比较差异无统计学意义，在为期53个月的研究期间，两组患者均无需再次干预，接受抗凝治疗的THD患者痔复发的可能性更小。因此，对于保守治疗不成功且难以中止抗栓治疗的痔患者，可考虑使用注射疗法或THD。但该结论还需要前瞻性RCT去证实。
国内一项观察性研究的结果显示，对于长期服用抗凝药的患者，在施行痔切除术前72小时开始停用抗凝药物及术后96小时恢复使用抗凝药物相比同期施行痔切除术未服用抗凝药物的患者，术后伤口出血评分更高，但两组患者的平均住院时间和伤口愈合时间比较差异无统计学意义，提示对于长期服用抗凝药的痔患者，在术前及术后调整抗凝血药物治疗方案并进行痔切除术是可行的。
6.5痔合并炎性肠病
推荐意见：23.痔合并IBD患者应首选保守治疗（5B）；24.对于已经确诊IBD患者的症状性痔，在进行外科干预之前必须详细告知患者相关并发症和风险（2A）；25.缓解期的IBD患者，当合并保守治疗不能缓解痔症状时，可以选择性行痔切除手术、痔套扎术或经肛痔动脉结扎术，不建议采用痔固定术（4B）；26.CD患者的肛周皮赘应当采用保守治疗，并积极治疗原发疾病（4B）。
痔并非是炎性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）患者的特异性临床表现，IBD患者的症状性痔可能独立于肠道炎症相关的病理基础，主要是由于慢性腹泻导致。尽管缺乏确切的流行病学数据，文献报道IBD患者痔发病率在3.3%～20.7%，显著低于正常成年人群。
IBD患者伴有症状性痔应当首选保守治疗，外科手术需慎重考虑。肠道疾病活动期行痔手术是危险的，手术造成的创面并发症可能会导致比痔更难处理的问题。
肠道疾病处于缓解期且通过保守治疗未获效的患者可以选择性行痔切除手术。
CD患者常伴发肛周皮赘。尽管这些皮赘类似于外痔，但CD相关的肛周皮赘病理基础与肠道炎症一致，并通常在肠道炎症活动时加重，因此不应被误诊为外痔。年美国胃肠病学协会针对肛周CD的技术评论指出由于存在手术伤口愈合的问题，结直肠外科医师应避免切除大多数肛周皮赘。
医院肛肠专家提醒：患上肛肠疾病是不可长时间的将该病拖延的，有的肛肠疾病长时间的不治疗是会严重伤害患者身体健康的，长时间的不治疗还容易诱发其他多种肛肠类疾病集于一身的情况出现，这将会严重的伤害患者身体健康和影响患者正常的生活，因此，在生活中若是发现自己有患上某种肛肠类疾病的一些症状的时候，一定要及时的医院进行检查和治疗。
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