重症监护病房（intensivecareunit,ICU）是肾内科最常会诊的科室之一。尽管晚期慢性肾脏疾病与ICU死亡率增加有关，但需要肾脏替代治疗（renalreplacementtherapy,RRT）的急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）的预后要差得多，短期死亡率通常超过50%。因此，肾内科医生掌握如何管理重症患者尤为重要。
ICU患者中AKI发病率和死亡风险
研究表明，ICU患者入院一周内AKI发生率高达57%，而且AKI是ICU患者死亡的独立风险因素。需要RRT的AKI患者的死亡率在40%到55%，远高于心梗、败血症或急性呼吸窘迫综合征等原因导致的ICU患者死亡率。即使是AKI幸存者，后续发展为慢性肾功能不全的风险也显著升高。因此，在ICU患者中及时识别和管理AKI具有重要意义。
目前大部分临床和科研的精力放在新的生物标志物，比如[TIMP-2]x[IGFBP-7]（是目前在ICU中预测效力最佳的指标），NGAL，胱抑素C，KIM-1和IL-18。但是，检测前的基线风险分析，对于在恰当的临床场景解读生物标志物指标十分必要。
目前主要的AKI风险分层工具包括临床风险预测评分、计算机程序和呋噻米应激测试（静脉大剂量呋噻米2小时后，尿量如果低于ml，患者可能进展为3期AKI）。
在传统认知中，AKI可以导致电解质异常、体液过多和尿*症等，但这些因素在ICU仅占3%的AKI相关死亡。越来越多的证据表明，AKI相关的多脏器功能衰竭是其高死亡率（即使已经透析）的重要原因。AKI可以通过改变微血管炎症和凝血、转运子功能、氧化应激、细胞凋亡以及转录反应等机制影响脑、肺、心脏、肝脏、消化系统和骨髓的功能状态。
了解了ICU患者中AKI发病率和死亡风险，下面让我们一起看一个临床病例。
病例
一位的68岁妇女因发烧、恶心、呕吐和意识模糊来急诊。既往有高血压。生命体征包括温度39.3摄氏度，心率98次/分钟，血压/59mmHg，呼吸频率26次/分钟，动脉血氧饱和度（SaO2）为92%。
体检发现丧失方向知觉，右侧肋脊角压痛。实验室检查显示白细胞计数为22×/μL；血肌酐水平为2.3mg/dL，基线肌酐水平0.7mg/dL；尿液镜检白细胞大于50个/高倍视野。
影像学检查包括腹部和骨盆的非增强CT，发现右肾周有条纹状软组织密度影（stranding），但双侧均无结石或肾积水。留取血液和尿液培养后，开始使用头孢曲松经验治疗，并将患者收入ICU。
关于患者AKI，以下哪种说法最正确？
（a）患者的AKI可能是由于缺血性急性肾小管坏死。
（b）患者的AKI不太可能归因于败血症，因为她不符合当前共识定义的败血症。
（c）患者的AKI不太可能归因于败血症，因为她的血压正常。
（d）AKI增加了该患住院期间继发感染的风险。
（e）由于患者在败血症基础上出现3期AKI，如果可以在出现紧急透析指证之前就先行透析，可以改善其结局。
AKI常见病因及干预措施
回归上述病例问题，正确答案应该为（d）。
（a）错误是因为败血症相关AKI（sepsis-associatedAKI,SA-AKI）机制复杂，目前一致认为是肾小管上皮为保留能量的适应性坏死反应，而不仅是缺血损伤的亚类；
（b）错误，因为根据qSOFA筛选标准，该患者符合败血症定义；
（c）错误，因为研究表明，SA-AKI可以没有低血压表现；
（e）错误因为临床研究表明抢先治疗性RRT无明确获益。
下一节将为大家介绍ICU患者静脉输液，ECMO和RRT的相关知识。
参考资料：来自爱荷华大学医学中心的BenjaminR.Griffin教授和同事开发了重症肾内科课程，总结了近十年的相关临床及科研进展。课程核心在于AKI常见病因和管理，除此之外，还有静脉补液、体外膜肺氧合（ECMO）和RRT等。核心课程内容发表于AmericanJournalofKidneyDisease期刊。将分上下两部分介绍核心课程的重点内容。原文链接：
（小谭右肺叶的肝脓肿面积缩小）
这是我院儿科与导管介入室联合开展的院内首例儿童肝脓肿引流手术，成功为小谭治愈疾病，开启了我院儿科微创介入治疗疾病的新篇章，提高了危急难重症患儿的救治率，强化了我院保障儿童健康的能力。细菌性肝脓肿是指细菌侵入肝脏形成的肝脏化脓性病灶。肝脓肿形成发展中可以引起败血症、中*性休克、多器官功能衰竭，可导致膈下脓肿、脓胸、化脓性腹膜炎，引起胆管出血等。介入方法的不断改进，加之有强效抗生素作后盾，使得目前多数肝脓肿能经穿刺抽脓或置管引流而治愈。
◆文稿：梁驰
◆编辑：陈思晴
◆审核：梁飞雁
◆排版：陈思晴
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