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年4月，由刘架形、*耀、戴东编写的《急性胆管炎诊治研究现状》一文发表于《当代医学》，本文探讨了急性胆管炎的发病机制、诊断及治疗等,综述了急性胆管炎的诊治研究现状。现对该文章进行解读。
一、病因
1、胆道梗阻：
肝内、外胆管结石、良性胆管狭窄、医源性狭窄、恶性疾病导致胆管狭窄等。
2、胆道梗阻后继发感染。
3、其他原因：
如恶性疾病、硬化性胆管炎、自身免疫性胆管炎和复性化脓性胆管炎等。
二、机制
1、胆道梗阻时：
胆管内胆汁淤积,返流入胆管的细菌大量繁殖，从而继发胆道感染，致使急性胆管炎的发生。
2、胆管内压力超过30cmH2O时：
肝细胞停止分泌胆汁,并出现变性、坏死，脓性胆汁由胆道进入血液循环，引起败血症、脓*血症、感染性休克。
三、临床表现及诊断
1、急性胆管炎，Charcot三联症：
右上腹疼痛、发热、*疸。（特异性高，敏感度低，易漏诊）
2、急性梗阻性化脓性胆管炎，Reynolds五联征：
腹痛、寒战高热、*疸、休克、精神症状。
3、《东京指南》急性胆管炎：
炎症表现(A)、淤胆情况(B)、影像学检查(C)。
（1）A炎症反应：
A-1发烧(T38℃)和(或)寒战；
A-2实验室数据：WBC40×/L或10×/L；CRP≥1mg/dl。
（2）B淤胆情况：
B-1*疸(总胆红素≥2mg/dl)；
B-2实验室数据：肝功能检查，血清ALP、r-GTP、AST、ALT大于正常值上限1.5倍。
（3）C影像学表现：
C-1胆道扩张；
C-2影像学病因(狭窄、结石、支架等)。
（4）诊断标准：
（以下A、B、C中符合一项即可）
疑似诊断：A+B或C。
明确诊断：A+B+C。
4、《东京指南》中度急性胆管炎：
（1）符合急性胆管炎诊断。
（2）附加诊断：
低蛋白血症(≤0.7倍最低限值)；
老年(≥75岁)；
高热(≥39℃)；
白细胞异常(＞/mm3，＜/mm3)；
高胆红素血症(总胆红素≥5mg/dl)。
（3）诊断标准：
（1）+（2）中任意两项。
5、《东京指南》重度急性胆管炎：
（1）诊断为急性胆管炎。
（2）器官功能障碍表现：
循环系统障碍：低血压，需要使用多巴胺5μg/(kg·min)维持，或需要使用多巴酚丁胺。
神经系统障碍：出现意识障碍。
呼吸系统功能障碍：氧合指数。
肝功能障碍：凝血酶原时间国际标准化比值1.5。
肾功能障碍：少尿(尿量17ml/h)，血肌酐20mg/L。
血液系统功能障碍：血小板10×/L。
（3）诊断标准：
（1）+（2）中任意一个或几个。
四、治疗现状
1、经验抗生素的使用：
对于所有临床怀疑急性胆管炎的患者均应尽早进行经验性抗菌治疗。
（1）感染性休克患者：
应在1h内给予适当的抗菌治疗。
（2）其他急性胆管炎患者,：
应在诊断后6h内进行抗生素治疗。
（3）抗生素的选择：
①轻、中度社区相关性急性胆管炎，推荐使用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。如果患者对青霉素过敏,可选择环丙沙星或庆大霉素。
②重度急性建议使用万古霉素联合β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素静脉用药。首选药物无效，可改用氟喹诺酮或碳青霉烯类药物。
③在胆肠吻合的情况下需经验性覆盖，可选择甲硝唑、替硝唑。
（4）治疗时间：
①胆管炎控制后持续4～7d。
②出现革兰氏阳性球菌的菌血症，持续时间建议最少2周，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、C反应蛋白来确定停药时间。
2、胆道引流：
（1）胆道引流时机：
①轻度急性胆管炎在抗生素治疗的最初24h内没有反应，则应考虑其有进展为中度急性胆管炎的可能，需考虑予以胆道引流。
②中度急性胆管炎在初始治疗的开始就要考虑进行胆道引流。
③重度急性胆管炎则需进行紧急胆道引流。
（2）内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)：
适用于胆总管结石导致的急性胆管炎，特别是有残余结石且凝血功能无障碍的患者，可结合使用内镜鼻胆管引流术(ENBD)降低术后并发症。
（3）内镜鼻胆管引流术(ENBD)：
可以重复胆管造影，当胆道狭窄的位置不清楚时，可以更有效地排出脓渣或脓性胆汁，如果管道堵塞可以进行冲洗，可培养胆汁，且不需要切开oddi’s括约肌。缺点是患者对鼻导管感到相对不舒服。非胆管结石引起、伴凝血障碍或重度急性胆管炎患者可选择。
（4）内镜下放置胆道支架引流术(EBS)：
与ENBD的引流效果没有明显差异，但胆道支架的作用要小得多，临床上应用相对较少，可考虑用于预期寿命有限和(或)手术风险过高的患者。
（5）经皮经肝穿刺引流(PTCD)：
适用于上消化道梗阻，肝门、肝门以上部位结石、肿瘤或胆管狭窄引起的胆管梗阻而导致的急性胆管炎。但会引起皮肤炎症、胆漏等问题，影响患者生活质量。
（6）超声引导下胆管引流术(EUS-BD)：
近些年作为内镜引流失败的替代治疗得到重视。但有专家认为EUS-BD的成功需要熟练的胰胆管内镜医师以及极其完善的设备，因此在实际推荐过程中存在一定困难。
（7）手术治疗：
对通过上述非手术胆道减压引流治疗失败或无效的患者，可选择手术治疗。开腹手术常采用胆总管切开减压并T形管引流。腹腔镜胆总管切开探查取石术(LCD-BE)在国内外得到较好的开展并取得良好的效果，但目前国内外指南暂未将其推荐为首选治疗方式。
五、结语
急性胆管炎是是良性胆道疾病首要死亡原因。经验性抗菌素的使用与解除胆道梗阻在疾病的诊治过程中具有决定性作用。近些年胆道引流技术得到迅速发展，该病的病死率明显下降。但目前急性胆管炎特别是结石性胆管炎的复发仍是一个较为棘手的问题，LCD-BE的具体应用也需要进一步的完善。
参考文献：
[1]刘架形,*耀,戴东.急性胆管炎诊治研究现状[J].当代医学,,25(10):-.
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