引言
屎肠球菌（Enterococcusfaecium）是人和动物肠道正常菌群中的细菌之一，其数量仅次于大肠杆菌；它也是一种益生菌，对维持动物肠道菌群生态平衡起到重要作用。然而，当它定植于其他粘膜部位时，即可引发感染，因此，是临床重要的机会致病菌。
近年来随着抗菌药物的广泛开发与应用，屎肠球菌对多种抗菌药物特别是对氨基糖甙类高水平耐药的增多，医院感染的重要致病菌，为临床治疗肠球菌的感染带来了挑战。
生物学特性
屎肠球菌（Enterococcusfaecium）是一种革兰氏阳性球状细菌，可以成对或成链生长，形成的菌落长度为1-2毫米，菌落表面潮湿，不具运动性。该菌的生长温度在10℃-45℃之间，在碱性或酸性环境、等渗或高渗环境中可以生长。它是人类和动物胃肠道的共生菌，一般对人体无害；但也具有一定致病性，尤其是当其发生易位，以及在免疫系统薄弱的人群中感染。
标本类型
屎肠球菌可从临床痰液、肺泡灌洗液和血液样本中检测出来，同时也可从尿液、手术伤口部位样本中检测到。
临床表现
屎肠球菌具有较高的耐药能力，通过质粒和接合转座子以及编码耐药的染色体基因获得耐药。一些菌株已经对万古霉素、青霉素、庆大霉素、四环素、红霉素和替考拉宁产生耐药性。该菌在人体定植中，如果扩散到肠道以外的身体其他部位，就会导致严重的感染。在手术过程中，细菌会进入血液、尿液或伤口，从而可以扩散到不同的部位，引起更严重的感染，包括败血症、心内膜炎和脑膜炎等。在机体免疫功能低下的情况下也容易引发感染，可引起败血症、菌血症、血流感染、脑膜炎、心内膜炎、肺炎、蜂窝组织炎、肝脓肿、腹膜炎、角膜炎、眼内炎、尿路感染、骨髓炎、积脓症、脓肿等疾病。
Case1.多发性创伤后，10岁女童因耐利奈唑胺屎肠球菌引起严重脓*症
本文报道了一例10岁女孩因被卡车辗伤而导致不稳定骨盆骨折并严重右躯干滑脱。医院接受治疗期间，患者接受克林霉素和哌拉西林/他唑巴坦治疗(用于气管分泌物中的铜绿假单胞菌)。这个女孩被转到该院接受进一步的外科治疗。入院后，患者行右侧半骨盆切除术及负压伤口治疗。尽管继续使用哌拉西林/他唑巴坦和克林霉素进行抗生素治疗，病人还是发展成了败血症。伤口活检和血液培养显示革兰氏阳性球菌，因此治疗改为利奈唑胺和美罗培南。然而，即使使用这种广泛的抗生素药物，也没有观察到临床改善。进一步分析发现了一株对万古霉素耐药但对替考拉宁敏感的屎肠球菌菌株(Van-BVRE)。此外，还检测到利奈唑胺耐药。
利奈唑胺的最低抑菌浓度(MIC)为4mg/l。抗菌治疗改为达托霉素(mg/天;大约8mg/kg)，持续17天。由于这种靶向治疗，感染参数正常化，她的临床状况迅速改善。在二次伤口愈合后，患者被转移到康复中心。
讨论：利奈唑胺在世界范围内被广泛用于耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染治疗。利奈唑胺耐药仍然不常见，但已报告了利奈唑胺耐药菌株的暴发和传播。据美国一监测项目，包括61个医疗中心，共发现种肠球菌耐药分离株；大多数被鉴定为粪肠球菌(；60.4%)和屎肠球菌(;35.1%)。最常见的抗性机制是通过GT突变编码23srRNA介导的。屎肠球菌有6个RNA基因拷贝，推测其抗性水平可能与突变等位基因的数量有关。
Case2.来自母体的糖肽类耐药屎肠球菌导致新生儿脓*症-罕见病例证据
一名男婴在出生后立即因呕吐和鼻塞而被送入新生儿重症监护室。婴儿重3.1公斤，在妊娠42周时正常分娩。1分钟的阿普加评分为7/10,5分钟的阿普加评分为8/10。婴儿心率/min，呼吸率74/min，体温98.2华氏度，动脉血氧饱和度88%。他被诊断为早发性新生儿败血症。无抗生素治疗史，无阴道分泌物或胎膜早破史，无分娩期间产妇发热史。将婴儿转移至NICU，经验处理氨苄青霉素(mg/kg/dose,t.d.s)、庆大霉素(5mg/kg/per,IVo.d)、吸氧和葡萄糖生理盐水静脉滴注。
婴儿的白细胞为14,/mm3，中性粒细胞占83%，淋巴细胞占17%。血红蛋白为15.2g/dl；血小板计数200/mm3。血生化结果Na+meq/L，K+4.6meq/L，尿素18mg/dl，肌酐0.6mg/dl，Ca++9.6g/dl，CRP为48mg/L。入院第一天送新生儿血培养，结果为粪肠球菌。通过纸片扩散法检测，该分离株对青霉素(10单位)、红霉素(15μg)、庆大霉素(10μg)、环丙沙星(5μg)、万古霉素(30μg)和替考拉宁(30μg)耐药，但对利奈唑胺(30μg)和氯霉素(30μg)敏感。
经E试验，该菌株对万古霉素和替考拉宁均有较高的耐药能力。在第3天，患者癫痫发作，静脉注射苯妥英20mg/kg，随后维持剂量5mg/kg/天，直到惊厥得到控制。此后，稳定使用苯巴比妥(5mg/kg/天)。
基于此，诊断为轻度胎粪吸入综合征伴早发新生儿VRE败血症。鉴于抗生素敏感性报告，抗生素治疗改为口服利奈唑胺混悬剂20mg/kg/day,1ml/t.d(mg/5ml)。
在此期间，通过微生物监测，VRE未在NICU环境中分离。通过从NICU不同地点收集与婴儿直接或间接接触的样本进行了检测。这些物品包括喂食管、氧气面罩、床单和床上用品、门把手、盥洗盆和个人物品，如主治医生和护士的听诊器和移动电话，以及所有保健人员的手。
为了评估婴儿和母亲的肠道定植，以及母亲的阴道定植，研究进行了粪便培养(半定量)和母亲的阴道拭子培养。母亲和婴儿的粪便标本产生了大量的万古霉素耐药的屎肠球菌，与抗生素谱相似。粪便分离物的抗生素敏感性模式与新生儿血液中的分离物完全相似。从产妇阴道拭子中未分离出VRE。通过PCR检测，三株分离株(两株来自粪便，一株来自新生儿血液)均含有vanA基因。采用脉冲场凝胶电泳(PFGE)对分离物进行分型，包括1个临床鉴定的分离物。三种分离物的PFGE图谱证实了它们是同源相关的。
利奈唑胺治疗1周后，在婴儿粪便重复培养中未分离到VRE。继续服用利奈唑胺7天。在出院时，婴儿的所有重要功能都在正常范围内。
讨论：肠球菌是在分娩过程中，或通过吞食母乳或与母亲密切接触，从母亲的阴道和胃肠道菌群中最先在新生儿消化道中定居的少数细菌之一。虽然，本文没有试图探索具体传播途径，但在目前的情况下，传播的两种可能的路线：
可能是孕产妇肠道先进入到母体血液，然后再转给胎儿；
在分娩中，或从孕产妇肠道进入新生儿口腔，再蔓延到新生儿的血液。
由于这是一个早期发病的新生儿败血症的病例，时间框架表明第一途径可能性较大，尽管这种途径在肠球菌中没有很好的记录。进一步强调，用相似的抗生素图和相似的PFGE模式从新生儿的血液、母亲和新生儿的肠道中分离出VRE，支持了母亲是感染源的假设。
Case3.锐明微?快速检测临床样本中的屎肠球菌
患者陆某某，女，55岁，因“右肾结石8年”于年8月11日入院。
现病史：患者8年前无明显诱因出现右侧腰痛，泌尿系B超提示“右肾结石”，尿常规提示尿路感染，予抗炎治疗后症状缓解，后未有腰痛发作，未特殊处理。
年8月患者因“子宫肌瘤”入院行手术治疗，期间复查泌尿系超声提示“右肾结石伴肾积水”，建议进一步治疗，遂于年7月20日就诊于外院泌尿外科，查尿白细胞计数.1/ul，腹部CT示“右肾结石，右肾积水，右侧输尿管稍扩张”，拟诊为“复杂性尿路感染”予“美罗培南1gq8h”治疗3天后，复查尿白细胞计数.2/ul，暂无手术条件，转至外院抗生素研究所进一步控制感染。
年7月30日查血常规示白细胞6.9*/l，中性粒细胞63.4%，CRP4.92mg/l，血沉46mm/h，尿白细胞计数.7/ul，多次尿涂片镜下见革兰氏阴性杆菌，尿培养阴性；住院期间予“哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h”治疗5天后，联合“阿米卡星40万单位qd”治疗3天，复查尿白细胞计数.6/ul；患者自动出院，现为进一步诊治收住我科。
既往史：高血压病病史8年余，平素服厄贝沙坦/氢氯噻嗪片，血压控制良好；
年8月，因“子宫肌瘤”行手术治疗；
年5月因“子宫出血”行诊断性刮宫术，术后病理未见明显异常；
年5月确诊“2型糖尿病”，现服阿卡波糖+二甲双胍治疗，血糖控制良好；
既往有高脂血症、高尿酸血症病史，未予重视。
查体：T：36.8℃，P：70次/分，R：16次/分，BP/56mmHg；神情，气平，皮肤巩膜无*染，浅表淋巴结未及明显肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，全腹软，无压痛、反跳，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：白细胞计数6.20x10^9/L，嗜中性粒细胞百分比57.1%，血红蛋白g/L，血小板计数x10^9/L；
C-反应蛋白5.03mg/L；
降钙素原0.04ng/ml；
红细胞沉降率32mm/h；
肾功能：尿素3.20mmol/L，肌酐50.0μmol/L，尿酸.00μmol/L，eGFR-EPICr；
尿常规：尿白细胞酯酶2+，尿沉渣红细胞计数51.2/μl，尿沉渣白细胞计数.8/μl，镜检白细胞52.2/HP，镜检红细胞9.2/HP；
尿液培养（鉴定+菌落计数）：2天未生长；
泌尿系统CTU：右侧肾盂、肾盏多发结石伴右肾积水；右侧肾盂输尿管移行处狭窄；
肾图+肾小球滤过率（GFR）显像：左肾GFR正常；右肾GFR轻度减低。
初步诊断：
复杂性尿路感染；右肾结石伴积水和感染；双肾囊肿；2型糖尿病；高血压病2级（高危）
治疗：患者入院当天留取中段尿送锐翌医学进行锐明微?病原微生物高通量测序，测序结果为：
依据测序结果调整抗感染方案：替考拉宁mgq12h静脉给药3次后续灌mgqd给药。
治疗1周后复查尿常规：尿沉渣红细胞计数9.5/μl，尿沉渣白细胞计数87.4/μl，镜检白细胞15.7/HP，镜检红细胞1.7/HP。
依据测序结果调整抗感染治疗方案后患者菌尿好转，为后续进一步行手术治疗打下基础。
参考文献：
1.MutschlerM,TrojanS,DefosseJM,etal.Severesepsiscausedbyalinezolid-resistantEnterococcusfaeciumina10-year-oldgirlaftermultipletrauma[J].InternationalJournalofInfectiousDiseasesIjid,,17(6):E-E.
2.SubramanyaSH,AmberpetR,ChaudharyD,etal.NeonatalsepsisduetoglycopeptideresistantEnterococcusfaeciumfromcolonizedmaternalgut-rarecaseevidence[J].AntimicrobialResistanceandInfectionControl,,8(1).
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小锐讲堂
铜绿假单胞菌——重要的院内感染条件致病菌
鹦鹉热衣原体——人体三大致病衣原体之一
纹带棒状杆菌——一种院内感染条件致病菌
鲍曼不动杆菌——常见的院内感染菌
白色念珠菌——不可忽视的条件致病真菌
金*色葡萄球菌——常见的呼吸道感染致病菌
肺炎克雷伯菌——医院内感染及社区获得性感染的常见致病菌
烟曲霉——易被误诊的感染疾病元凶
耶氏肺孢子菌——免疫抑制人群的易感菌
细环病*——抗病*免疫能力的功能性生物标志物
大肠埃希菌——人体共生条件致病菌
嗜麦芽窄食单胞菌——对多种抗生素耐药的非发酵菌
汉坦病*——通过鼠类传播的高变异性病原体
尖端赛多孢子菌——诊断困难的新兴病原体
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