患者，男性，42岁，外地来京民工。主因“发热伴头痛1天”于年5月9日20:55来诊。患者入院前1天无明显诱因出现乏力，来院当天早晨出现发热，Tmax38.9℃，伴畏寒、寒战，自服安乃近后大汗、热退，逐渐出现头痛，伴恶心，无呕吐、腹痛及腹泻，伴皮肤散在瘀斑，因头痛、乏力症状进行性加重来我院急诊就诊。自发病以来，患者精神差，大、小便无明显异常。
符合典型流行型脑脊髓膜炎（简称流脑）的临床特点，确诊有赖于病原学检查。另外，需与以下情况进行鉴别：
1、其他化脓性脑膜炎：根据近年来的监测发现，其他化脓性脑膜炎的病原体依次为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。临床以发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、脑脊液化脓性改变为其特点。与流脑不同，其发病无季节性，多为散发而不引起流行。多有感染病灶，如肺炎、中耳炎、脐带感染、皮肤化脓性感染等。皮疹少见，罕见皮肤瘀点、瘀斑。脑脊液涂片及培养可检出与原发感染灶相同的病原菌。
2、结核性脑膜炎：多见于儿童，近年来成人较多见。多起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，起病1～2周后才出现神经系统症状，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，患者多有结核病史或密切接触史。脑脊液呈毛玻璃状，细胞数0.2～0.3×/L，淋巴细胞多见，蛋白含量增高，糖和氯化物减低，后者对结核性脑膜炎有诊断意义。
3、流行性乙型脑炎：儿童多见，夏秋季节流行，与蚊虫密度有关。临床表现为突起高热、惊厥、昏迷、头痛、呕吐、血压升高、脉搏变慢等。无皮肤黏膜瘀点，脑膜刺激征相对较轻。脑脊液澄清，细胞以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。血清补体结合试验阳性有助于诊断。
4、肾综合征出血热：本病常年散发，秋冬季多见。表现为发热、“三红”（面、颈、胸皮肤充血潮红）、“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛），皮肤可见出血点，肾损明显，血小板降低。典型临床表现为五期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。出血热抗体阳性，脑脊液无改变。
患者病情危重，存在血流动力学不稳定，首先给予生命支持治疗，纠正休克，维持循环稳定。入院后予以吸氧，快速补液ml，血压上升不明显，之后加用血管活性药物（多巴胺）升压治疗。因临床表现符合典型流脑改变，随即对患者进行隔离，并加用青霉素（万U，Q4h）、头孢曲松（2gqd）静脉输注抗感染治疗，并应用甘露醇降颅压治疗。4:00复查急诊八项：BUN10.8mmol/L，CREμmol/L，Ca++1.68mmol/L，K+3.1mmol/L,CO2CP17.5mmol/L，GLU8.42mmol/L；血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.，PCO.4mmHg，PO.5mmHg，HCO3-18.4mmol/L，BE-5.4mmol/L；复查血常规：WBC20.1×/L,N89.7%，HGBg/L，PLT21×/L；凝血全项：PT31.0s，INR1.91，FIBmg/dl，APTT66.5s，FDP20μg/ml，D-二聚体ng/ml。给予储氧面罩吸氧，并输血浆和血小板以纠正DIC。
次日上午患者出现畏寒、寒战，寒战发作后皮肤有新的瘀点出现，进行皮肤瘀癍穿刺涂片送细菌室检查，并立即行血培养检查。13:30瘀癍穿刺涂片回报：找到革兰阴性肾形双球菌。因患者病情危重，不能配合，无法进行腰穿检查。
患者最后确诊流行性脑脊髓膜炎（休克型）。医院进一步诊治。
流脑是由脑膜炎奈瑟菌引起的经呼吸道传播的一种化脓性脑膜炎，表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀斑及脑膜刺激征，严重者发生感染性休克和脑实质损害。好发于冬春季，2～5月为发病高峰。
根据临床表现分为3个临床类型：
1、普通型：最常见，约占全部脑膜炎双球菌感染后发病者的90％左右。分为前驱期（上呼吸道感染期）、败血症期和脑膜炎期三期，但临床上常难以明确划分。
2、暴发型：此型病人起病急骤，病情凶险且发展迅猛，如不及时抢救，常在24小时危及生命，病死率高。儿童多见，按其临床特点，又分为3型：①休克型：过去又称华佛氏综合征，起病急骤，表现为寒战、高热或体温不升，并合并严重中*症状，可在短期内(12小时)出现皮肤广泛瘀点、瘀斑，并迅速扩大，或继以瘀斑中央坏死。休克为此型流脑的重要表现，易并发DIC。②脑膜脑炎型：脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外，可迅速陷入昏迷，频繁惊厥，锥体束征阳性，血压持续升高，球结膜水肿，部分病人出现脑疝，有瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，呼吸不规则。③混合型：同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现，此型最为凶险，治疗亦较困难。预后差，病死率高。
3、轻型：多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤黏膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。
诊断流脑分为疑似诊断、临床诊断及确诊3种情况。有流行病学史（冬春季节发病、1周内有流脑病人密切接触史或本地有流脑流行），临床表现和脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，即可诊断疑似病例。在此基础上，伴有皮肤黏膜瘀点、瘀斑，即为临床诊断病例。在临床诊断病例基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性，即可确诊流脑。
在脑脊液检查方面，需要注意两点：①在病初或休克型病人，脑脊液外观多为澄清，细胞数、蛋白和糖量尚无改变，可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至mmH2O以上，外观呈混浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1×/L以上，并多以多核细胞增高为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。②对临床有明显颅压增高表现者，宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿；腰穿时应使脑脊液缓慢流出，必要时腰穿针芯不要全部拔出，以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。
细菌学检查包括：①涂片：取皮肤瘀点组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色，可在中性粒细胞内、外发现革兰阴性肾形双球菌，阳性率约60%～80%。②培养：取瘀斑组织液、血或脑脊液，进行培养。推荐在使用抗菌药物之前进行培养。血清免疫学检查主要用于早期诊断。
从国内发表的流脑误诊病例报告来看，流脑误诊为其他疾病的，前3位分别为上感、其他原因的败血症、各种原因的紫癜。而其他疾病误诊为流脑的，前3位分别为：其他细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。而从误诊病例的年龄分布分析，婴幼儿多为上感、高热惊厥、败血症、婴儿腹泻，在成年病人中则多为其他细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。此例患者为外地民工，春季发病，临床表现为突发高热、头痛及皮肤瘀斑，皮肤瘀斑处穿刺涂片找到革兰阴性肾形双球菌，临床表现典型，属确诊病例。患者发病凶险，短期内皮肤瘀点、瘀斑进展迅速，血小板急剧下降，并存在休克，属暴发型中的休克亚型。
因流脑在我国属法定传染病中的乙类，因此一旦疑似，即要按呼吸道传染病进行隔离。
在治疗方面，包括病原治疗和对症、支持治疗两个方面。
1、病原治疗：尽早应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物，其中青霉素G为首选抗菌药物，宜大剂量应用，以使脑脊液含量达到有效浓度。成人推荐应用万IU～万IU/次静脉滴注，q8h，疗程5～7天。另外，可选用氯霉素和头孢菌素（首选头孢曲松钠），对暴发型病人，可联合应用上述药物。①支持治疗：包括脱水降低颅压、迅速纠正休克和DIC、降温及营养支持治疗等。对于纠正DIC，宜尽早应用肝素抗凝。另外，对中*症状明显的病人，可应用肾上腺皮质激素，以利于纠正中*性休克。可应用氢化可的松～mg/d静脉注射，一般不超过3天。
这是一例典型的流行性脑脊髓膜炎休克型患者，病情凶险、进展迅速，预后差。我科针对既往诊断病例总结出以下临床注意事项：
（一）诊断方面1.在北京地区流脑的特点是，①流行季节，高峰在4～6月，但1～3月亦可见；②好发于外来务工人员，如民工及其子女是发病的主要人群。③骤然高热、出血点、脑膜刺激征。2.本病发展迅速，包括皮肤瘀点及瘀斑、神志状态、血压及呼吸，其中血小板数进行性下降速度甚快，可以4～6小时计，及时复查血小板，提示DIC进展过程。3.我科曾因全身广泛瘀点、瘀斑，曾疑血小板减少性紫癜；因昏迷、全身瘀斑曾疑脑膜白血病；因发热、关节肿痛、瘀斑，曾疑风湿性关节炎，在来诊后2小时休克、呼吸骤停死亡，经尸检证实各脏器广泛出血、血栓，为典型DIC病变，推断此例为流脑。4.强调栓塞性瘀斑对诊断的重要性，其特点为边缘不整、境界清楚，是典型DIC体征，发热后迅速出现者多为流脑，如发热后3～4天出现，金葡萄球菌败血症可能性大。
（二）治疗方面1.关于抗生素选用如是流脑，青霉素与三代头孢菌素作用类似，但后者对其他化脓性脑膜炎的病原菌更为敏感，包括对青霉素耐药细菌。2.本病有不可预测性，在数小时内可突然恶化，故一旦怀疑本病，就应严密观察，积极治疗，应在来诊30分钟内给入抗生素、激素，并注意DIC的防治。
病例来源：医院急诊科
作者：高伟波曹宝平
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