定义/概述
在没有已知的肝脏疾病病史情况下出现肝功能异常，出现了肝性脑病和凝血障碍。
当肝细胞丢失70%以上时，残余的肝实质会不足以维持合成及排泄的稳态。
病因/病理生理学
坏死—继发于灌注不良、组织缺氧、肝*素及其他物质（药物、其他有害异物、*物）、热损伤或感染因子。
肝功能不全的严重程度取决于损伤的类型及小叶（区）的分布。
灌注减少或组织缺氧通常会影响第3区（zone3，中央区或小叶中心区）。
*素—累及*素代谢或形成有害代谢物的区域，或有特定氧化损伤倾向的区域（如铜积累会增加第3区的易损性）。
窦状或小叶中央塌陷后会引起高胆红素血症并伴随肝酶漏出、肝功能受损的标志物的出现，并可能导致急性门脉高压。
肝脏衰竭—和多种代谢紊乱有关，如葡萄糖稳态、蛋白质合成（白蛋白、转运蛋白、促凝因子和抗凝因子）及解*能力的改变。
受影响的系统
肝胆管—肝细胞坏死、肝脏衰竭及*疸。
神经—肝性脑病（HE）、脑水肿。
胃肠道—呕吐、腹泻、黑粪、由于急性内脏高压±凝血障碍导致的血便。
血液/淋巴/免疫—抗凝及促凝因子失衡；弥漫性血管内凝血（DIC）。
肾脏/泌尿道—特定*素或生理性血管收缩导致肾小管损伤，如铜蓄积性肝病、钩端螺旋体、木糖醇中*、非甾体抗炎药（NSAID）中*。
血液动力学变化—全身和肺血管阻力降低、心输出和代谢速率增加、全身低血压及内脏高血压。
症状/病史
犬比猫更常见。
易患慢性肝炎和铜蓄积性肝病（如拉布拉多、杜宾犬）的品种风险更高。
没有年龄倾向。
没有性别倾向。
风险因素
使用任何具有潜在肝*性的物质或药物。
犬接触了环境中的*素（如白*伞、食源性*曲霉*素、苏铁属植物（西米棕榈）、蓝绿藻、人造甜味剂木糖醇（口香糖、糖果）。
酶诱导药物（如苯巴比妥）—对于确定的*素，可能通过促进外源性*素的形成而增加肝衰的风险，如苯巴比妥可大大增加对乙酰氨基酚的*性。
将本应该滴鼻接种的波氏杆菌疫苗进行皮下注射。
病史调查
急性发作的非特异性症状；嗜睡、腹围增大（如渗出、器官肿大）、腹部不适/疼痛。
如果存在HE，可能会出现神经症状（癫痫、抵头）。
胃肠道症状；常见食欲不振、厌食、呕吐及腹泻。
肾脏症状：常见多饮多尿（PU/PD）、色素尿。
*疸。
临床特征
根据疾病严重程度，体格检查可能有很大差异，在疾病的早期可能是正常的。
前腹部器官肿大。
腹腔积液。
腹痛。
凝血障碍—黑粪、便血、吐血。
*疸。
肝性脑病。
癫痫。
诊断
鉴别诊断
严重的急性胰腺炎—通过实验室检查和影像学鉴别
严重的急性胃肠炎—通过实验室检查和影像学鉴别
蛋白丢失性肠病—通过实验室检查和影像学鉴别
肾上腺皮质功能减退—通过实验室检查和影像学鉴别
慢性肝病急性失代偿—通过医疗记录、血检、腹部超声和肝脏活检鉴别
诊断方式
CBC/生化/尿检
贫血、低白蛋白血症—出血、骨髓*性、直接肠道*性。
血小板减少—出血、DIC或门脉高压。
肝酶活性—ALT、AST急性升高，ALP、GGT上升程度较小。
低血糖—预后差。
低胆固醇血症—合成受阻或肠内出血性丢失。
尿素氮（BUN）浓度正常至偏低—尿素循环功能降低，多饮多尿。
高胆红素血症—最初可能不存在。
胆红素尿可能比高胆红素血症先出血—在猫通常是不正常的。
重尿酸铵结晶提示高血氨症、肝功能不全或门脉系统分流。
获得性范可尼综合征—颗粒管型、肾型糖尿提示近端小管损伤（如卡洛芬、铜、钩端螺旋体、其他*性物质，尤其是犬）。
其他实验室检查
血清总胆汁酸检测（TSBA）—数值升高提示肝功能障碍、胆汁淤积或门脉分流。
血浆氨浓度—数值的升高与高血清总胆汁酸相吻合，证明肝功能不全；若与高血氨不一致，可通过重尿酸铵结晶尿反映；高血氨可能提示并发肌肉坏死。
凝血试验—凝血因子不足、血小板功能障碍、纤维蛋白原减少、抗凝血酶减少或蛋白质C活性降低、DIC提示严重的肝脏衰竭、失代偿性DIC或肠内出血性丢失。
影像检查
腹部影像学—可观察到正常至轻度增大的肝脏±积液。
腹部超声—可观察到肝外疾病（如胰腺炎），血流改变（肝静脉与门静脉的比例）、肝脏回声或肝脏轮廓改变，提示慢性损伤（如肝脏质地不均、肝脏结节或血液流出门静脉），排除胆道阻塞引起的高胆红素血症。
其他诊断检测
肝脏活检—确定坏死和病灶的分布特征。
肝组织细针抽吸—筛查淋巴瘤或其他圆形细胞瘤、真菌病、猫脂肪肝或脓肿。对于多数肝脏疾病来说，其准确性较差。
细菌培养—对肝脏和胆汁进行需氧、厌氧培养。
血清学—传染病滴度（如钩端螺旋体、真菌病、弓形虫）。
病理结果
外观—肝脏轻微增大、斑驳样。
显微镜检查—确定肿瘤及涉及的部位。可能会有助于确定潜在疾病：提示第三区缺氧，某些*素会导致第一或第三区坏死，羟基链霉素染色可以确定其结构的分布区域、有无网状蛋白亚结构的保留或缺失，以提示有无组织再生（图.1、.2）。
图.18岁已绝育的雌性黑色拉布拉多犬，肝脏怀疑中*（苏木精和伊红，4x），可见明显的弥漫性、小叶中心至中央区叶急性肝脏病变。来源：DrRandiGold惠赠
图.28岁已绝育的雌性黑色拉布拉多，肝脏怀疑中*（苏木精和伊红，60x）.可发现肝细胞胞质空泡化（脂质型）及坏死。来源：DrRandiGold惠赠
治疗
病因特异性治疗不总是可行的，住院进行积极治疗十分重要。
药物选择
血浆成分治疗—血浆和其他血液制品可能有助于凝血不良的病患。在人医上，对凝血病进行治疗仅适用于有自发性出血证据的病患。而在兽医上，在这个建议被广泛应用之前，需要进一步的研究。在治疗管理时，必需谨慎留意血氨浓度是否有明显升高，及是否需要用药控制。
输液疗法—经常是必要的，应该优先考虑纠正脱水、酸碱紊乱和电解质紊乱，因为这些因素会导致HE的发生。乳酸林格氏液中的乳酸是以盐的形式存在于化合物中的，不会单独引起乳酸酸中*。乳酸酸中*的动物主要是由组织灌流减少、再灌注不良引起的，可以通过输液治疗解决其酸碱紊乱的情况。
合成胶体液—适用于低白蛋白血症（继发于出血、蛋白丢失或蛋白生成减少）导致的低渗透压病患。在随机临床试验报告中，各种不良反应，包括凝血异常、免疫反应和急性肾损伤发生率的增加，羟乙基淀粉在人类中的使用已经受到质疑。而在犬猫方面，仍没有胶体液对于急性肾损伤的研究报告。临床兽医师不应以此来推断胶体液对动物的影响，但应该谨慎地使用它们。
脑水肿—患有HE的人类中出现急性肝衰竭中是一种常见的并发症。应该对患有前脑症状的病人进行治疗。常见的介入治疗包括甘露醇、高渗盐水、及适当抬高头部以促进静脉回流。
抗生素治疗—急性肝衰竭的病患会由于肠细菌移位而出现败血症。败血症/系统性炎症反应综合征（SIRS）是脑水肿的主要风险因素。这些病患应该谨慎地评估感染的证据，并在一开始使用广谱抗生素进行治疗。
早期使用N-乙酰半胱氨酸进行治疗可能有助于改善微血管灌注和组织的氧合，并缓解氧化性损伤。
止吐药治疗—病患经常会表现出厌食或呕吐。而在这些病例中，会建议使用止吐药。其选择包括马罗皮坦（1mg/kgiv/scq24h）、昂丹司琼（0.1-1mg/kgq12h）、胃复安（1-2mg/kg/24hivCRI）。
肝性脑病—有HE症状的病患可以使用乳果糖（0.5-2.0ml/kgpoq8h，如果口服给药困难，也可以直肠给药，以调整粪便的粘稠度）、甲硝唑（7.5mg/kgpoq12h或直肠给药，如果很难口服给药的话）、利福昔明（5-10mg/kgpo或直肠给药，q12h）、新霉素（22mg/kgpo或直肠给药，q12h；需要注意的是，如果病患小肠粘膜受损或减少，新霉素可能会引起耳*性及肾*性）、阿莫西林克拉维酸（15mg/kgpo，q12h）。
保肝抗氧化药物治疗—肝衰竭的病患，其谷胱甘肽（GSH）的含量会降低，导致氧化性损伤，而保肝药可能会助于保护其肝脏，包括维生素E（10IU/kgpoq24h）、N-乙酰半胱氨酸（mg/kgiv、po；将10%乙酰半胱氨酸按1：2溶于生理盐水中，然后用0.25μm的滤器过滤，70mg/kgq6-12h）、S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）（20mg/kgpoq24h），据报道，水飞蓟素对于伞形*素（Amanitatoxicity）及某些其他*素有效。使用多不饱和卵磷脂复合物（PPC）（2-5mg/kgpoq24h）、熊去氧胆酸（10-15mg/kg，q12hpo）。
肝肠循环减弱—消胆胺30-40mg/kg（cholestyramine），溶于水后口服给药，q24h；胆汁酸结合树脂，如anecodotal、西米棕榈（苏铁属植物*性）可以吸收消化道*素，从而降低肝肠循环减弱导致的全身性反应。
凝血因子缺乏—维生素K1（0.5-1.5mg/kgsc、im，q12h，连续使用3次，接着每周给1-2次）、新鲜的冷冻血浆。
胃肠道出血—奥美拉唑（1.0-2.0mg/kgpoq12-24h）或泮托拉唑（可能会引起p细胞色素相关的药物作用）。
注意事项/相互作用
应避免主要经肝代谢、改变肝脏灌注或改变肝代谢酶活性的药物。但因为许多药物都是经肝代谢或在胆汁中消除，所以很难完全避免使用肝代谢药物。
维生素C—-mgq24h，如果有铜蓄积性肝病或血铜浓度过高，则避免使用VC。抗坏血酸可能会增加过渡金属相关的氧化损伤。没有证据表明肝衰动物需要使用VC。
新霉素—如果肠道完整性降低，可能会增加新霉素的吸收，从而出现耳*性和肾*性。
使用存储的全血或红细胞可能会诱发或加重肝衰的犬出现HE，因为这些产品在储存过程中会自发产生氨。
适当的治疗护理
注意：除非已经通过给予VK1、新鲜冰冻血浆或新鲜全血使得出血情况得到控制，否则延迟中央静脉导管的放置。
在治疗期间，给予病患充足的肠内营养及维持水合是十分重要的。
如果出现严重的低白蛋白血症，应该给予胶体液（羟乙基淀粉、血浆）。
饮食与运动
肠道饲喂—少吃多餐，以优化消化吸收功能。
长时间呕吐—使用止吐药后才考虑给予食物。
肠外营养—当给予肠内营养存在禁忌时考虑（如嗜睡的病患或顽固性呕吐）。
饮食成分—对于能够耐受的病患，给予正常蛋白质（氮）。如果患有肝性脑病，则轻度限制蛋白摄入（2.5g蛋白质/kg），但同时也要维持肝细胞再生的正氮平衡。
补充维生素十分重要—水溶性（两倍正常剂量），维生素E（10IU/kgpo或注射，q24h）。
益生菌/益生元酸奶—可能对肠内细菌移位有保护作用。如果有HE，是一种耐受的乳制品蛋白。其使用仍有争议。
允许病患限制自身活动。
外科考量
即使凝血功能无法恢复正常，也要在手术（肝脏活检、放置食道管）前进行激进的干预和治疗。
在手术前，应该对肝性脑病进行治疗。
在手术前，应该抽出部分的腹水，以降低麻醉风险。
如果病患出现厌食，在麻醉的情况下应该考虑放置食道管。
客户教育
需要耐心地去确定病患对治疗有无反应。
病患监测与预防每1-2小时监测一次体温、脉搏、呼吸和精神状况，直至平稳。需要对感染风险保持警惕性，尤其是放置管道的病患。体重—每天两次以指导输液治疗。用体重和体况来评估氨和能量摄入。酸碱、电解质平衡（尤其是钾和磷）、葡萄糖—在开始的72h，每12-24h监测一次。连续监测肝酶、胆红素、胆固醇和凝血功能，每2-3天监测一次，以评估恢复情。避免/预防对于犬，应接种疫苗以预防传染性肝炎。避免误食肝*性物质及环境暴露。将所有的药物都视为潜在的肝*性药物。可能的并发症低血糖。无法控制的胃肠道出血和DIC。肝性脑病、脑水肿、脑疝。肝组织瘢痕化出现的慢性肝功能不全、肝硬化、纤维化。急性肾衰竭。死亡。预期病程/预后急性肝衰竭与多种病因相关，其死亡率接近90%。肝损伤程度、发病机制和护理水平会影响预后。根据病因学，患有脂肪肝的猫其预后较好。附：同义词/缩写n急性肝衰竭。
n暴发性肝功能衰竭。
nALP=碱性磷酸酶
nGSH=谷胱甘肽
nALT=谷丙转氨酶
nHE=肝性脑病
nAST=天冬氨酸转氨酶
nNSAID=非甾体抗炎药
nBUN=血液尿素氮
nCRI=连续持续性输注
nPU/PD=多饮多尿
nDIC=弥漫性血管内凝血
nSIRS=系统性炎症反应综合征
nGGT=γ-谷氨酰胺转移酶
nTSBA=总血清胆汁酸
推荐阅读CenterSA.Acutehepaticinjury:hepaticnecrosisandfulminanthepaticfailure.In:GuilfordGW,CenterSA,StrombeckDR,etal,eds.SmallAnimalGastroenterology.Philadelphia:Saunders,a,pp.–.CenterSA,ElstonTH,RowlandPH,etal.Fulminanthepaticfailureassociatedwithoraladministrationofdiazepamin11cats.JAmVetMedAssocb;:–.DunayerEK,Gwaltney‐BrantSM.Acutehepaticfailureandcoagulopathyassociatedwithxylitolinges-tionineightdogs.JAmVetMedAssoc;:–.HughesD,KingLG.Thediagnosisandmanagementofacuteliverfailureindogsandcats.VetClinNorthAmSmallAnimPract;25:–.KavanaughCL,CooperJC,PetersRM,WebsterCR.Retrospectiveevaluationofacuteliverfailureindogs(–):49cases.JVetEmergCritCare;26(4):–.Acknowledgments:TheauthorandeditorsacknowledgethepriorcontributionofDrSharonCenter.Author:YuriA.LawrenceDVM,MS,MA,PhD,DACVIM(SAIM)——END——Reference《SmallAnimalGgastrointestinalDiseases》校对李淼煊、刘戈编辑ShirleySU译者：林司龙
医院医生
方向：内科、血液透析
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