类鼻疽病(melioidosis)是由假鼻疽伯克霍尔德菌(Burkholderiapseudomallei,BP)引起的一种人兽共患的传染性疾病,发病区域一般在北纬20°至南纬20°之间,主要分布于热带和亚热带地区[1,2]。
BP是一种非发酵革兰阴性条件致病菌,我国海南、广西、台湾、香港等地均报道了由BP引起的传染病例[3,4]。农民、存在基础疾病如糖尿病、免疫功能低下等是类鼻疽病的高危人群,临床表现多种多样,缺乏特异性,极易误诊,有“似百样病”之称[5],但仍以菌血症型多见。
化脓性关节炎多由金*色葡萄球菌、肺炎链球菌等引起[6],由BP引起的化脓性关节炎、脑部病变并发继发性癫痫则十分少见。
我院收治1例由BP引起的类鼻疽败血症、化脓性髋关节炎、脑部病变、继发性癫痫、肺部感染等,明确病原学诊断后,经抗感染等对症治疗后治愈,现报告如下。
1临床资料
1.1病史
患者男性,54岁,海南儋州人,水泥工,年8月31日因“发热2d,右髋部痛,腿部活动受限”医院,给予抗感染等治疗,效果欠佳,9月9日因“气促、血压降低”转入我院,9月12日血培养见BP,诊断为类鼻疽败血症、右髋化脓性关节炎、Ⅰ型呼吸衰竭、多器官功能不全,给予呼吸机辅助通气、抗感染、连续性肾替代治疗(CRRT)等对症支持治疗,好转后于10月25日出院。12月因“突发意识丧失、四肢强直,伴双眼向上凝视,呕吐胃内容物,肢体强直持续10余分钟缓解,随后患者神志逐渐恢复,但表情淡漠,并反复出现发热,体温可达38.5℃”,再次收入我院,诊断为类鼻疽败血症、继发性癫痫、代谢性脑病、肺部感染、2型糖尿病。既往史有“肾结石”病史,无酗酒及抽烟史,否认药物过敏史。
1.2体格检查及实验室检查
1.2.1体格检查
神清,颈软,双肺无啰音。腹肌紧张,全腹压痛,无反跳痛,Murphy征可疑阳性,肝脾肋下未触及。右下肢稍肿胀、皮温稍高,四肢肌力Ⅴ级。
1.2.2影像学检查
(1)双髋关节MRI平扫见图1。(2)头颅MRI平扫见图2。(3)上、下腹部CT:双肺散在炎症;右侧胸腔少量积液;脾内斑条状低密度灶;门脉周围间隙稍增宽;肝、脾饱满,肝密度稍降低;胆囊炎。
1.2.3实验室检查
血常规:白细胞计数(WBC)5.34×/L,红细胞计数(RBC)4.72×/L,血小板(PLT)×/L。尿常规:葡萄糖+,蛋白++。血气分析(吸氧浓度29%):pH7.51,动脉氧分压(PO2)40mmHg,动脉二氧化碳分压(PCO2)28mmHg,氧合指数mmHg,乳酸8mmol/L。肾功能:尿肌酐(Cr).0μmol/L,C反应蛋白(CRP).16mg/L,随机血葡萄糖14.83mmol/L,糖化血红蛋白13.1%。
1.3诊疗过程
1.3.1第1次入院
结合病史及检测结果诊断为“类鼻疽败血症、右髋化脓性关节炎”。9月9日给予美罗培南(q8h,1g/次)联合万古霉素(q12h,1g/次)进行抗感染治疗4d后,血培养、痰培养均提示BP生长,药敏结果见表1。9月13日改用亚胺培南/西司他丁(q8h,1g/次)联合复方磺胺甲口恶唑片(q8h,0.96g/次)。10月1日诊断为2型糖尿病,予重组甘精胰岛素皮下注射。同时给予器官功能支持、营养神经、改善脑代谢等治疗。10月25日患者肌力明显恢复,右髋关节疼痛减轻,复查头颅MRI平扫,见图3,病情稳定予以出院,嘱继续复方磺胺甲口恶唑抗感染治疗半年。
1.3.2第2次入院
因“癫痫发作伴发热”再次收入我院,诊断为类鼻疽病并脑部病变、继发性癫痫、肺部感染、2型糖尿病。入院检查:12月11日外院颅脑MRI(平扫+增强)结果见图4。查脑脊液压力mmH2O,脑脊液常规,无色清亮,蛋白定量1.g/L、定性++、红细胞与白细胞均未见,腺苷脱氨酶1U/L、葡萄糖3.95mmol/L、氯化物.7mmol/L,脑脊液培养阴性。抗感染给予美罗培南(q8h,2.0g/次),1周后减量(q8h,1.0g/次),同时联合复方磺胺甲口恶唑片(q8h,0.96g/次)治疗,用药后出现皮疹伴瘙痒明显,遂停用复方磺胺甲口恶唑。年1月11日颅脑MRI(平扫+增强)结果:脑部病变较前明显缩小,见图5。病情平稳后出院,继续多西环素片(0.1g,bid)联合左氧氟沙星片(0.5g,qd)口服治疗,定期随访。
2讨论
类鼻疽病主要通过呼吸道、消化道或皮肤伤口接触含有致病菌的土壤、水或农作物等感染,另外,家庭密切接触、母婴传播、吸血昆虫叮咬感染也有报道[7]。类鼻疽病流行与台风、雨水密切相关,Currie等[8]在澳大利亚对例患者进行目前最大前瞻性研究,85%的病例发生在季风季节。符惠群等[9]调查了海南省—年发生的类鼻疽病例,发现降雨丰富的年份患病率比其他年份高,且90.9%患者的发病时间集中在多雨秋季。另有研究[10]表明海南在年台风“威马逊”过后一个月内类鼻疽患者突增5例,且地点均集中在台风登陆途经的文昌海口一带。本病例为海南儋州54岁中老年男性,职业为本地务农水泥工,发病时间为9个月,入院后首次诊断为2型糖尿病,因此该患者的年龄、职业、免疫力、发病季节均符合类鼻疽病感染的高危因素,提示在诊疗过程中,应充分了解患者的基本特征,同时尽早完成细菌培养鉴定,为诊断提供依据。
类鼻疽病临床表现多样,无明显特征性,可分为急性发病、慢性感染、隐性感染和潜伏期感染,病变可累及多个器官如肺、肝、胆、胰腺、脾、肾、眶睑、前列腺、骨骼、软组织等。不同流行区域的类鼻疽病临床表现和易累及的器官组织也不相同,如澳大利亚类鼻疽病例中前列腺脓肿较多;泰国病例中以中枢神经系统、腮腺受累的患者较多[11]。
海南类鼻疽病的临床表现以肺部感染和败血症最常见,吴华等[12]研究报道在海南95例类鼻疽病患者中肺部感染和败血症分别占70%和54%。免疫功能低下,如糖尿病、肝病等患者易引起急性败血症,病死率高达73%[13]。Currie等[14]报道的例类鼻疽病患者中,12例(5%)存在中枢神经系统病变,临床表现主要为单侧肢体无力,小脑占优势征,伴有周围无力的小脑和脑干混合征和四肢无力;对其中11例患者的脑脊液进行了微生物学检测,仅2例培养阳性,BP检出率较低。
另有文献[15,16,17]报道类鼻疽病患者存在脑膜炎、脑炎、脑脓肿伴局灶性神经功能缺损、颅神经麻痹、硬膜下脓胸、脊髓硬膜外脓肿或颅骨和椎体骨髓炎等病变。本病例送检1次脑脊液培养为阴性。提示在今后的诊疗过程中,应尝试提取关节腔积液、脑脊液、血液、脓性分泌物等,反复多次培养进行病原学检查,提高病原学检出率,从而尽早诊断。
由BP引起的化脓性关节炎、脑部病变合并继发性癫痫罕见。本病例起病急、病程短,患者初次入院12d前出现发热、右髋部疼痛、活动受限伴休克、器官功能障碍,病情危重,经验性选用碳青霉烯类美罗培南为患者抢救获得时机。3d后血培养提示BP感染。Muthusamy等[15]报道了2例类鼻疽中枢神经系统病变合并癫痫,经治疗恢复良好。何龙等[18]报道了1例由BP引起的化脓性髋关节炎,明确病原学诊断后,经抗菌药物治疗、髋关节切除旷置、二期全髋关节置换后治愈的成功案例。本病例经头颅MRI证实病变部位主要位于双侧额叶、右侧半卵圆中心、右侧胼胝体及扣带回后部多发病变,经抗菌药物治疗后缓解。Lai等[19]研究发现应用MRS和DWI的结合能有效鉴别脓肿和囊性肿瘤。因此,当患者出现意识改变和神经体征时,急诊头颅CT是很有必要的,而颅脑MRI增强扫描优于早期CT,能更好地显示脓肿病灶和周围水肿。
我国类鼻疽规范化治疗方案尚未施行,亦没有标准的中枢神经系统类鼻疽病的治疗方案。目前推崇澳大利亚的标准[20]和根据病灶变化等情况临床指导用药。分离的菌株对多数抗菌药物耐药,其中对亚胺培南、美罗培南、复方磺胺甲口恶唑和头孢他啶的耐药率较低,可作为经验用药治疗,喹诺酮类药物体外试验敏感,可作为次选的联合用药。
美罗培南具有良好的血脑屏障穿透性,治疗过程中罕见药物相关性癫痫的发作,可作为鼻疽病中枢神经系统抗感染的首选。强化期静脉全身抗菌药物治疗一般12周,维持期继续口服用药3个月预防复发。长期规范抗菌药物治疗预后良好,存在脓肿时,清创和充分的引流能更好、更快地控制感染[21]。
本病例类鼻疽病合并脑部的病变、癫痫发作,通过长期规范抗菌药物治疗有好转,诊疗中仍应加强规范送检,尤其是抗菌药物使用前,多次送检,以获得明确的病原学依据。在治疗过程中应用复方磺胺甲口恶唑3个月后出现皮炎加重,考虑由药物过敏引起,因此也应注意类鼻疽以及其复发引起的皮炎,尤其在复方磺胺甲口恶唑作为根治治疗过程中出现的过敏性皮炎[22]。出院后续贯口服多西环素联合左氧氟沙星治疗,并积极控制血糖,经过6个月的治疗,患者恢复良好,目前继续随访中。
全球旅游业蓬勃发展,随着海南旅游的增加,若游客感染类鼻疽病,其返回居住地后发病,也会对此病的诊治带来难度。因此,类鼻疽病作为值得