TUhjnbcbe - 2021/1/17 10:05:00
42岁男子，发热2个星期。有少许咳嗽、咳痰，期间有过一次畏寒，来院，收入呼吸内科。做了胸片，提示双肺炎症，考虑肺炎，给予抗生素治疗3天，效果不好。那天患者又发热了，而且是高热，当班护士量了体温后，赶紧汇报医生，说2床患者体温39.6°C。医生赶过去看的时候，患者还有畏寒，缩在被窝里，只露出一个脑袋。当班医生一看，觉得还是个感染性发热。一般发热的疾病最常见有三类病因：1、感染2、肿瘤3、风湿免疫性疾病病人抽了血化验，看到白细胞偏高，而且有发热、畏寒，考虑是感染性发热不会有错啊。而且，病人有咳嗽、咳痰，按理来说感染灶应该就是肺部，胸片提示双肺有渗出，也能证实这点。奇怪的是，为什么抗生素治疗了72小时效果却不好。要知道，这个抗生素用的是莫西沙星注射液了，按理来说，普通的细菌，不管是革兰阴性还是阳性菌，都能有效杀灭。即便是支原体、衣原体等非典型病原体，莫西沙星也能应付。但却没效果。只好先用点退烧药，然后抽血培养，这是高热病人必须考虑做的一件事情，如果能在血液里面发现细菌，那么诊断败血症毫无疑问了。当护士准备给他抽血时，病人吓懵了，说哇，怎么又要抽这么多管血啊，我都快被抽干了。病人要求解释。护士治好找来医生，医生跟病人说，如果不抽血培养，就没办法判断血液里面到底有没有细菌，即便有，也不知道是哪种细菌，没办法准确用药，必须抽。患者咬咬牙，说那就抽吧。病人稍微好一些后，又拉过去做了胸部CT，这是主任给的指示，不做CT，始终无法看清楚胸部的情况，胸片虽然看到有炎症，但是具体什么样子根本看不清，必须做CT。CT提示双肺散在片状浸润影，这就是肺炎啊。但是什么细菌导致的肺炎，不知道。所以经验性用药必须用广谱的，能够对付大多数细菌的抗生素。又治疗了几天，期间调整了抗生素，效果还是不好，患者还是会发热，最高体温都会烧到39°C左右。患者不乐意了，说到底什么问题，一个小小的肺炎，不至于搞了我这么长时间吧，你们能不能搞好。呼吸科的医生集中起来，针对这个病例讨论了一个上午。有人认为不是普通肺炎，可能是一些特殊病原体感染，比如有没有肺结核可能。还有些人怀疑，要警惕患者有没有风湿免疫方面疾病，或者有没有艾滋病，有没有可能是真菌感染等等。如果是真菌感染，或者肺结核，那么目前的治疗肯定不会有好效果。关键是，这些推论都没有确切的证据。跟病人解释一下，再做点检查，把风湿免疫一套都做了，看看有没有发现。上级医生指示。另外，经验性加上抗真菌的药物。检查结果回来了，血培养几次都是阴性的。肺结核相关的检查也都是阴性的。风湿免疫也基本都是正常的。患者还是会有发热。每天下午就开始发热，这太像肺结核了，肺结核就是午后低热啊，而且患者也有咳嗽、咳痰表现。但留了将近10次痰，都没有找到抗酸杆菌（抗酸杆菌往往意味着是结核分枝杆菌）。有没有可能是肿瘤？管床医生问。但是肿瘤相关的指标也不高啊，胸部CT也没有看到有明显的肿瘤迹象。除非有其他脏器的肿瘤，比如血液系统的，淋巴瘤、白血病等等。但做了血常规几次，都没有发现特别的异常，除了患者稍微有点贫血，血红蛋白仅有98g/L（正常成年男性应该有-g/L），贫血的原因是什么呢，大家也讨论过，问了病人，说自己有痔疮，内痔，经常有便血，贫血原因估计跟内痔有关。所以也就没有进一步做骨髓穿刺了。如果要明确看有没有血液方面肿瘤，骨髓穿刺那是必须做的。管床医生跟病人说，但目前看起来不像。再观察观察。已经观察差不多10天了，我的帅哥医生。病人抱怨。找找兄弟科室过来看看吧，主任跟管床医生说，今天下午请感染科、肿瘤科、心内科过来瞧瞧，组织个院内讨论。下午几个科室的主任准时到达。呼吸科管床医生汇报病史完毕后，大家就开始讨论。从现有的资料来看，诊断肺炎可能性最大，但是治疗效果不好，难以解释，其他的诊断也都是推测，没有实际证据。再去看看病人吧，感染科主任提议。几个主任集中到病人床旁，七嘴八舌问了些情况，还仔细做了体格检查。从头到脚，最后还看了会阴部、生殖器等等，看看有没有溃疡灶、焦痂等，要知道恙虫病的典型表现就是在会阴部有皮肤焦痂。心内科主任也认真听了心脏、肺部，除了听到一点肺部湿罗音，没有太多异常，心脏杂音也没有。按理来说反复发热的患者，必须考虑有感染性心内膜炎可能，如果心脏瓣膜有感染，瓣膜有损伤，那么听诊应该会有杂音，但目前没发现，不好解释。感染科主任最后眉头一皱，把患者老婆支开。然后跟患者说，你老实告诉我们，你是不是在吸*。在座的几个主任听到后都有点讶异。病人也是一脸愕然。不过病人的愕然，很快变为羞愧，他把头低了下来，低声说，有跟几个朋友试过几次。众人哗然。刚刚问你有没有吸*你又说没有，管床医生有点愤慨，问病人。病人说，刚刚老婆在，不敢让她知道。而且，我干这个跟我生病也没关系吧，你们不知道也不会影响什么。关系可大了，心内科主任说。如果你有吸*，那么你这个感染性心内膜炎还是要考虑的。必须做个心脏彩超看看。感染科主任点点头，又把病人左边袖子撸起来，让大家看，这只手臂肘窝这里密密麻麻布满了针孔，针孔比较小，如果不注意，不会留意，而且患者一直是长袖，旁人不容易发现。一个吸*的患者，反复发热，还是要警惕静脉药瘾者心内膜炎的。大家都同意这个观点。因为吸*者在反复自己针刺静脉时，很有可能把皮肤的细菌带入了血管。要知道，他们都是没有消*就直接怼针进去的。但是感染性心内膜炎会有其他表现，比如皮肤瘀点、红斑，关节疼痛，血管栓塞等表现，尤其是心脏杂音，但这个病人都没有。尤其是，多次血培养都是阴性的。所以，感染性心内膜炎的诊断还存在疑问。但这个疑惑很快就解开了。因为当天下午推过去做了心脏彩超，彩超发现了二尖瓣、三尖瓣都有赘生物。心脏瓣膜发现了赘生物，很有可能就是内膜感染的细菌团块，这就是心内膜炎感染的证据。更为让人明朗的是，临下班前，细菌室打电话过来，说最近的一份血标本，培养到了革兰阳性球菌！！这是重磅消息。一个血培养找到细菌，一个心脏彩超发现的内膜赘生物，可以明确诊断患者就是感染性心内膜炎了。血液里面的细菌，估计就是从赘生物里面走出来的。但是为什么没有听到心脏杂音呢？估计是赘生物不够大，杂音不明显。后来我回去查阅资料，大概85%的患者会有心脏杂音，而15%是没有杂音，或者到后期才出现杂音。为了快速、高效杀灭这个革兰阳性菌，大家决定把抗生素调整为万古霉素。万古霉素是当前治疗革兰阳性菌最强的抗生素，尤其是治疗耐甲氧西林金*色葡萄球菌的标准用药。用药到第3天，体温开始下降，转为低热，每天最高体温38.0°C。血培养药物敏感试验结果也出来了，这个革兰阳性球菌，就是我们担心的耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素敏感。万古霉素用对了。继续用药2周，基本上不再发热了。心脏杂音也开始明显了。如果一开始就有这个心脏杂音，估计一早就诊断了。复查心脏彩超，赘生物持续存在，甚至比之前还要大一点。经过讨论，最终决定请胸外科行手术治疗，剥离赘生物，术后入ICU复苏。术后体温持续正常，继续万古霉素治疗4周。痊愈出院。感染性心内膜炎的治疗疗程是很长的，普通肺炎抗生素治疗2周足够了（老人家可能更长），但是这个病，最少都要6周。原因就是细菌深藏在赘生物，需要我们持续强力抗生素密集打击才行。我好想知道，最后他老婆是否发现他吸*。重要通知！重要通知！重要通知！