引言
新生儿都有*疸，所以不用看医生？
吃妈妈的母乳也会引起*疸？
多晒太阳，*疸就会退了？
中成药退*能不能吃？
上海交通大医院新生儿科副主任医师夏红萍在临床中，经常碰到家长咨询类似问题。这些说法是否有科学依据？如何科学看待新生儿*疸呢？1新生儿都有*疸，不用看医生？
新生儿*疸是新生儿科最常见的问题之一。其原因是体内胆红素水平过高，胆红素呈橙*色，因此宝宝的皮肤和组织均染成*色。大约60%的足月儿和80%的早产儿在生后一周内会出现*疸。这在东亚人和美国印第安人中，比例还更高些。通俗地说，新生儿*疸分为：“生理性*疸”（和宝宝自身胆红素代谢相关，会自然消退）和“病理性*疸”（是多种因素或疾病导致，需要就医诊疗）。生理性*疸是宝宝生后早期，血清总胆红素增高在一定范围内的*疸。一般生后2~3天皮肤开始*染，4~5天达到高峰，*疸持续7~10天消退（早产儿的生理性*疸也可能持续2~4周）。宝宝*疸若按这一“时间表”变化，*疸比较轻，可以观察为主、不用治疗。以下几种情况则属于“病理性”：*疸出现过早（出生后24小时内）；
血清总胆红素水平上升速度太快（每日上升超过5mg/dl或85μmol/L）；
血清总胆红素水平超过正常值（具体值根据不同日龄而异）；
*疸持续时间延长，或退而复现；
直接胆红素增高（超过1.5mg/dl）。
有些“病理性*疸”能找到“病根”，如新生儿ABO血型不合溶血病；有些是和宝宝围生期的各种因素相关，如母亲妊娠期糖尿病、窒息、头颅血肿、胎粪排除延迟等；也有是宝宝其他系统疾病如败血症，伴随的表现。夏红萍医师表示，血清胆红素水平过高时，大量胆红素透过血脑屏障，进入大脑基底核等组织。“这会引起急性胆红素脑病，表现为嗜睡、肌张力减低、吸吮差，激惹、角弓反张，甚至发热、尖叫、惊厥等。有些孩子会因此出现智力低下、手足徐动、听觉障碍等后遗症，这被称为核*疸。”由此可见，不是所有的新生儿*疸都不用管。“病理性*疸”需要及时就医、查找病因。2如何测*疸值？
新生儿胆红素水平是一个随日龄动态变化的过程。而胆红素脑病的发生，与日龄、血清胆红素水平，以及是否存在高危因素等相关。高危因素包括：是否存在母婴血型不合引起的溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中*和低蛋白血症等。因此，出生后及时评估、实时观察，对于及早发现胆红素水平异常，非常重要。夏红萍医师指出，*疸通常先出现在面部，然后随着血清胆红素的升高，向腹部和四肢蔓延。在自然光线下，根据皮肤*染部位，能粗略推断*疸进程。因此，如果肚脐以下部位或四肢远端皮肤*染，说明*疸较重，应尽快就医。另外，如果宝宝巩膜（眼白）明显发*，通常*疸也较重。需要声明的是，“目测法”精度非常低、主观性强，只能作为参考。医院检测胆红素水平的常用方法，有两种：血清总胆红素（TSB）的测定：
这是金标准。检测毛细血管血或静脉血的胆红素水平，能检测出间接胆红素和直接胆红素水平（如直接胆红素升高，均为病理性*疸）。
医院门急诊以静脉血检测为主。有时，父母可能不舍得孩子抽血。但郑重提醒，该抽血时仍得抽。
经皮胆红素水平（TCB）的测定：
这是一种无创检查。使用TCB测定仪，经皮肤检测总胆红素水平，不能区分间接胆红素和直接胆红素水平。通常记录额头、胸部和下肢的测定值。
TCB检测数值在一定范围内，与TSB相关性较好。但当TSB高于一定数值，如20mg/dl，TCB值会偏低。蓝光治疗后的宝宝，TCB值会偏低。此外，宝宝皮肤黑，TCB值会偏高。
3*疸多高，要治疗？
如果血清总胆红素水平超过同胎龄、同日龄水平的95百分位（P95），就是高胆红素血症。目前，临床医生多采用美国Bhutani等制作的“新生儿小时胆红素列线图”，作为干预标准参考（见下图）。图片说明：新生儿小时胆红素列线图（Bhutani等）。源于美国儿科学会年《胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处理指南》，Pediatrics,,(1):-.按图索骥，不同风险区发展为高胆红素血症的几率不同。4新生儿*疸怎么治？
夏红萍医师介绍，我国目前最权威、最新的诊疗规范，是中华医学会儿科学分会新生儿学组讨论撰写的《新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识（版）》（以下简称“共识”）。其中有一章节为“高胆红素血症的干预”。原文摘抄如下：光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红素脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。夏红萍医师解释，胆红素能吸收光线，然后从脂溶性的变为水溶性的，再经胆汁或尿排出体外。波长nm~nm的光线作用最强，与蓝光的波长主峰nm~nm较一致，因此临床多使用蓝光治疗*疸。光疗期间，宝宝会置于一种特殊的蓝光灯下，或用光疗毯包裹宝宝身体。接受光疗时通常裸体只用尿布，以便蓝光照到的皮肤范围大些，同时带个眼罩保护眼睛。光疗副反应包括发热、腹泻、皮疹、青铜症等。一般，经对症处理后会好转。新生儿*疸治疗箱5多晒太阳能退*吗？
“*疸不要紧，多晒晒太阳就退了。”有的父母这样说。近年确实有相关研究显示日光治疗也有一定的退*效果。■年，《儿科学》发表一篇在非洲尼日利亚使用过滤的日光，治疗新生儿*疸的研究。在非洲部分地区，医疗资源缺乏，缺乏足够的蓝光治疗装置。研究中，气温大部分在35℃~39℃，把宝宝小床置于室外的帐篷内（宝宝仅穿尿布），帐篷顶部采用有效的有色玻璃窗贴膜覆盖，以过滤大部分的紫外线和部分红外线。结果发现，33%的宝宝由于体温波动（因为太热或太冷），停止晒太阳。宝宝持续晒太阳5小时后，有一定的退*作用。■年，《新英格兰杂志》也发表了一项在尼日利亚进行的随机对照试验。研究人员比较了过滤日光治疗和传统蓝光治疗新生儿*疸的效果。结果显示，过滤日光治疗的效果不差于传统蓝光治疗。治疗过程中，前者宝宝体温38℃的百分比例（5%）高于后者（1%），但没有宝宝因为安全考虑（如高热、低体温、脱水或晒伤）而退出研究。日光治疗新生儿*疸。由此可见，安全晒太阳、退*疸，至少有3个条件：1.持续晒足够长的时间；2.气温合适，宝宝能裸露皮肤；3.过滤紫外线，避免晒伤。夏红萍医师表示，在我国大部分地区，由于气温限制、担心宝宝受凉，裸露的皮肤通常限于臀部和四肢。再加上，父母害怕紫外线晒伤，孩子晒的时间较短（半小时以内），因此，晒太阳退*的效果不佳。夏红萍医师补充，关于日光治疗新生儿*疸，有待大规模多中心随机对照试验。6中成药退*能不能吃？
关于“辅助治疗药物”，“共识”中提到两种：1.静脉注射丙种球蛋白，适用于确诊新生儿溶血病者。2.白蛋白，适用于血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平25g/L的新生儿。若白蛋白水平正常，无需额外补充。夏红萍医师介绍，临床上有时会用到一些“共识”没有提到的药物，包括：1.酶诱导剂，如苯巴比妥，能诱导肝脏生成代谢胆红素的酶，增加肝脏清除胆红素的能力，但有嗜睡、反应略差等副作用，因此不作为常规使用。2.阻断肠肝循环的药，如益生菌，肠道细菌能使胆红素分解为尿胆原，减少胆红素的肠肝循环，并促进肠道蠕动排便，加速胆红素排出。3.中成药，如茵栀*口服液或颗粒剂，加速胆红素排出。图片来源于网络近年来，关于口服茵栀*的争议比较多。茵陈蒿汤是中国一种传统治疗*疸的中药合剂。经过西化处理、制成茵栀*口服液或颗粒，主要成分是茵陈、栀子、大*（或*芩）金银花提取物。这几味中药性苦寒，主要功能用于清热解*，利湿退*。■反对者认为：新生儿服用茵栀*口服液后，可能影响消化功能，出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应。新生宝宝胃肠道比较娇嫩，体质也弱，不适合口服中成药。■支持者认为：临床使用茵栀*口服液退*有几十年，相对安全，是国家妇儿用药直接挂网目录品种。年，由中华医学会新生儿学组牵头，全国16医院参与的大样本多中心研究证实，通过早期服用茵栀*口服液可以减少患儿光疗率；达到光疗指征的，茵栀*口服液联合光疗，退*效果优于单纯光疗。茵栀*口服液联合光疗组的大便次数高于单纯光疗组。夏红萍医师认为，循证医学的理念是医疗决策（即患者的处理、治疗指南和医疗*策的制定等）应在现有、最好的临床研究依据基础上作出，重视结合个人的临床经验，同时充分考虑患者的意见和依从性。因此，临床要尽量结合具体情况，权衡利弊，给宝宝最适合的治疗方法。对于新生儿生理性*疸，无需干预，包括使用口服药物。
由于医院蓝光治疗需要住院进行，可能不能陪护造成母婴分离、影响母乳喂养及部分家长特别是宝妈的焦虑。基于此，对于部分胆红素值接近但低于光疗指征的病理性*疸，如果宝宝吃奶好、大便性状可，可以告知家长关于口服茵栀*的疗效及相关副作用，征询家属意见是否服用。使用时，注意大便次数和形状，若排便次数过多、过稀或奶量下降明显，则及时停用。
如果宝宝本来吃奶少、大便稀，通常不建议口服茵栀*，必要时蓝光治疗。
口服茵栀*可以减少上述患儿需要光疗的比例；但部分患儿可能效果不佳，必要时仍需光疗。
7纯母乳喂养会造成宝宝*疸？
还有一部分新生儿*疸，和母乳相关。“共识”原文摘抄如下：■母乳喂养性*疸：单纯母乳喂养的新生儿在最初3~5天，由于摄入母乳量不足，胎粪排出延迟，使得肠肝循环增加，导致其胆红素水平高于人工喂养的新生儿，甚至达到需要干预的标准；母乳喂养性*疸常有生理性体重下降12％。
■母乳喂养性*疸的处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄入足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到医学干预标准的新生儿需按照“共识”，给予及时干预。
■母乳性*疸：通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。*疸于出生1周后出现，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，*疸可延续4~12周方消退；若停母乳喂养，*疸在48~72h明显消退。
■若新生儿生长发育良好，可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。当TSBμmol/L(15mg/dl)时不需要停母乳，μmol/L(15mg/dl)时可暂停母乳3天，改配方奶喂养。TSBμmol/L(20mg/dl)时则加用光疗。
■母乳性*疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，不影响常规预防接种。
夏红萍医师指出，在临床上经常遇到生后早期由于母乳量摄入不足，导致母乳喂养性*疸的宝宝，部分宝宝甚至会发生新生儿低血糖，导致不必要的神经损伤。因此，她特别提醒，宝宝出生后的最初几天，要注意加强喂养。母乳喂养至少8~12次/天。如何判断母乳喂养是否充分？出生后24小时内，有4~6块充分湿的尿布；
生后前4天，每天3~4次大便，生后72小时，大便从墨绿色胎粪变为*色糊状便；
宝宝喂奶后，好像比较开心。
如果经过努力，母乳量仍不够，且宝宝体重下降过多（通常10%以上）、或出现脱水表现，需及时补充配方奶喂养。如果母乳喂养充足，无需“常规喂葡萄糖水退*”。因为研究显示，喂葡萄糖水不能预防高胆红素血症或降低胆红素水平，反而可能导致奶量减少，影响热卡摄入。专家简介夏红萍，副主任医师，博士，硕士生导师，上海交通大医院新生儿科副主任。中华医学会围产医学分会青年委员，中华医学会儿科学分会新生儿学组青年委员，中国医师协会新生儿科医师分会青年委员。年于上海第二医科大学获硕士学位，年于复旦大学获博士学位。多次赴美国佛罗里达大学Shands医院和辛辛那提儿童医学中心新生儿科学习。毕业后一直在临床一线工作，擅长危重新生儿的诊治。主持包括国家自然科学基金青年项目等多项科研课题，以第一作者或通讯作者在国内外期刊发表学术论文20余篇，多篇被SCI收录，参与编写医学专著2部。
参考资料：
1.新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识.中华儿科杂志，,52(10):-.
2.Managementofhyperbilirubinemiainthenewborninfant35ormoreweeksofgestation.Pediatrics,,(1):-.
3.茵栀*口服也治疗足月新生儿高胆红素血症的多中心随机对照研究.中华儿科杂志，,49(9):-.
4.SafetyandefficacyoffilteredsunlightintreatmentofjaundiceinAfricanneonates.Pediatrics,,(6):e-e.
5.ArandomizedtrialofphototherapywithfilteredsunlightinAfricanneonates.NewEnglandJournalofMedicine.,(12):-.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：燕小六
责任编辑：李小荣
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