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病例简介
▍基本情况：患者，男，33岁，因“发现HIV感染5月余，咳嗽、咳痰一月，加重伴气急2天”于年11月30日入住我院。
▍现病史：患者年6月体检确诊HIV感染，10月28日开始抗病毒治疗（替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦），期间未规律服用药物。1月前开始出现咳嗽、咳痰、黄白痰，痰中带血，偶有咯血，且有吞咽困难，近4月几乎未进食。年11月20医院检查胸部CT提示右上肺空洞性病变伴多发实性病变，气管隆突上气管腔内多发软组织密度影，隆突上混合性狭窄，因个人原因未进一步治疗。2天前出现气急加重，逐渐加重，常规鼻导管吸氧、高流量给氧、无创呼吸机辅助通气等方法无法缓解症状，并逐渐出现神志不清、Ⅱ型呼吸衰竭，血压下降。
▍体格检查：体温37℃，心率次/分，呼吸40次/分，血压90/50mmHg，极度消瘦，营养不良，神志欠清，呼吸费力，三凹征明显，双肺呼吸音低。
▍辅助检查：血气分析（高流量吸氧，吸入氧浓度80%）提示pH7.26，血氧分压16.8kPa，血二氧化碳分压9.6kPa，碳酸氢根31.9mmol/L。
11月30日胸部CT提示右肺上叶空洞性病变，隆突上主气管内新生物几乎完全堵塞管腔，纵隔淋巴结肿大，食管中段管壁明显增厚，上段扩张明显。
图1：11月30日肺部CT提示气管管腔几乎完全堵塞
▍初步诊断：气管隆突肿瘤、主气管重度狭窄、呼吸衰竭、脓毒症休克、HIV。
▍入院后处理：考虑患者目前症状为主气道阻塞所致，需紧急气道内肿块切除，可选择的气道管理方式包括：1、喉罩通气；2、气管插管通气；3、硬质气管镜下高频喷射通气；4、体外膜肺氧合（ECMO）辅助。
请麻醉科、心胸外科会诊，认为患者基础情况差，生命体征不稳定，同时由于气道阻塞，普通气管插管方式及喉罩无法保证常规通气，术前麻醉诱导风险极高。同时无外科手术适应证，结合患者情况及指征，我科呼吸重症团队拟在VV-ECMO支持下行气道内肿瘤切除术联合Y型硅酮支架置入。
▍ECMO建立过程：
随后患者紧急转入我科，在B超评估右侧颈内静脉及右股静脉条件后，在局部麻醉下行右颈内静脉和右股静脉置管，建立VV-ECMO管路。考虑到患者行气道内肿瘤切除及支架置入过程为有创操作，同时气道重塑后患者呼吸功能可迅速缓解，可快速撤离ECMO，未给与全身抗凝药物，建立过程顺利，患者生命体征平稳。
▍硬质气管镜下肿瘤切除+支架置入：
在镇痛、镇静、肌松状态下，插入STORE硬质支气管镜（未使用喷射通气），可见气管下段肿瘤组织生长致气管重度狭窄，硬质气管镜旋切除肿瘤组织后可见左右主气管开口少量肿瘤组织浸润，远端管腔基本通畅，左主气管中段有一宽基底肿瘤组织生长，管腔尚通畅，测量主气管及左右主气管的具体长度后，裁剪Y型硅酮支架，使用硅酮支架推送器送入隆突，释放支架，并予硬镜钳调整至合适位置，气管镜检查整个支架位置稳定，贴合性较好，气管镜清理后退出硬质支气管镜。
术后6小时后撤离ECMO，术后12小时后撤离呼吸机辅助通气。患者呼吸困难情况明显好转，术后常规抗感染、化痰、雾化等治疗，第3天常规气管镜检查清理气道内坏死物后可见支架位置佳，管腔通畅，术后病理提示肺鳞癌，给予进一步针对性治疗。
图3：术后复查肺部CT提示纵隔肿块，气道支架在位，管腔较前明显扩大
上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科张晓林副主任医师
VV-ECMO用于常规治疗难以纠正的急性、严重的可逆性呼吸衰竭。然而，指南均未提及ECMO在气道接近完全阻塞导致呼吸衰竭的患者中如何应用。对于中央型气道狭窄或复杂性气道狭窄的患者，如何保证通气是能够有效进行治疗的关键，目前可用的方法有硬质气管镜下喷射通气、气管插管、喉罩等方法，但是上述方法各有局限性。
尤其该病例中患者已处于休克状态，上述气道建立均涉及到麻醉诱导过程，死亡的风险极高。此时，ECMO技术在手术桥接方面几乎没有绝对禁忌证。如果在气道手术期间需要体外生命支持，VV-ECMO是一种高效、安全的选择，因为它可完全替代肺脏的气体交换功能，肢体缺血和栓塞事件等血管并发症的风险较低。
经典的插管方式是股静脉-颈内静脉模式，该例患者行气道内肿瘤清除术和支架置入术，硬质支气管镜更是用于治疗气道阻塞的良好治疗方法，但在危重患者中仍存在一定的窒息风险，ECMO可提供安全的操作环境。
在ECMO下气道介入治疗过程中，我们需要注意抗凝问题，往往气道介入的手术时间往往在2小时左右完成，个别手术可能更快，而ECMO治疗的核心内容之一就是抗凝的管理，目的是为了维护“膜肺”的效能。ECMO管路涂层内有抗凝物质，一般在较短时间内可维持膜肺的功能，同时考虑到硬质气管镜下气道内肿瘤旋切，存在气道出血的风险，故ECMO支持下气道介入手术往往不需要额外使用抗凝。
有研究表明长期使用ECMO（和长期插管）会引起并发症，例如需要持续血液滤过的肾衰竭（52％）、细菌性肺炎（33％）、出血（33％）、败血症（26％）、溶血（18％）、肝功能不全（16％）、腿部缺血（10％）、静脉血栓形成（10％）、中枢神经系统并发症（8％）、胃肠道出血（7％）、吸入性肺炎（5％）和弥散性血管内凝血（5％）等。这些并发症均在ECMO持续时间为5.5天至9.5天的病例中报道，但在短期内ECMO并发症的发生率很低。
目前ECMO在气道阻塞的病例报告中均取得了良好的治疗效果，我们有理由推测ECMO将作为紧急气道管理的挽救性治疗手段写进困难气道管理的流程中，尤其在复杂、严重气道狭窄的介入手术中会有较好的应用前景。
上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科吴庆国副主任医师
随着技术的进步，近10年来呼吸系统介入诊疗技术得到了迅猛发展，尤其是恶性肿瘤导致的中央气道狭窄的介入诊疗。气道狭窄的评估：恶性中央气道狭窄分为腔内型（肿瘤局限在管腔内）；腔外型（肿瘤单纯因肿块压迫至阻塞气道）；混合型（腔内、腔外均有）。该类患者属于混合型气道狭窄。
肿瘤切除方式的选择：通过CT可判断肿瘤侵犯气道及食道，隆突上方主气管下端严重狭窄，可选择的肿瘤切除方法包括电凝、电圈套、冷冻、激光、硬质气管镜铲切等方法，考虑该患者肿瘤较大，效率最高的为激光或硬质气管镜治疗，我们采用了硬质气管镜治疗，该技术本身可以用于扩张气道，尤其用于近端大气道，需注意过多扩张可导致气管软骨断裂可能，在操作过程中，可利用硬质气管镜的镜身铲除管腔内的肿瘤成分。
支架置入的评估：在肿瘤清除后需要评估患者气道通畅程度及是否存在气管瘘可能，若气管通畅不佳或有瘘口，此时需要放置支架以维持气道通畅性或封堵瘘口。支架的选择可包括：Y型金属支架、Y覆膜金属支架、Y型硅酮支架。
上述支架各有优缺点，目前Y型金属支架国内需要定制完成，时间相对较长，对于急症患者可能不适合，部分急症患者可通过直筒金属支架组合来完成复杂气道狭窄的治疗。Y型硅酮支架有固定的直径组合，长度通过裁剪可达到要求，同时对于潜在的瘘口有封堵作用。所以我们选择了硅酮支架，这也考虑到患者后期有采用放射性治疗的可能，因为放疗可影响到金属支架，导致气道穿孔的可能。
该病例采用在ECMO辅助下行硬质气管镜进行气道肿瘤切除联合Y型硅酮支架置入，把ECMO通气模式大胆地使用到呼吸介入领域，使两者完美结合，既降低了患者气道梗阻的风险，又为气道介入提供了充分的时间和空间。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队
责任编辑：戴戴章丽
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