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腹腔镜根治性子宫切除术LRH与前和后 [复制链接]

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尿路改道

根据患者的性别、年龄以及具体适应症,可以采用几种类型和技术进行尿流改道(表46.4)。腹腔镜辅助回肠导管回肠导管的完全体内构建女性患者在阴道闭合后(图46.5),回肠导管的形成可以完全通过腹腔镜进行。第一步代表左输尿管移位术(图46.6a,b)。随后使用内窥镜支架分离20cm回肠段(图46.6c)。回肠肠吻合术采用反肠系膜侧对侧吻合术,并通过内窥镜缝合闭合剩余开口。然后,通过右下腹扩大的套管针切口将回肠段远端拔出并缝合到皮肤上(图46.6d)。根据Bricker的技术(图46.6d),通过这样的造瘘口,可以引入单J型支架,并用改良的Wallace型(图46.6e)技术将两条输尿管置入回肠导管并缝合,或单独使用间断缝合。

回肠导管的体外制作

对于大多数病人,回肠导管通常是在腹腔镜辅助下进行的。扩大脐周小切口取标本用于开放技术分离回肠远端20cm段(图46.7a,b)。回肠吻合术是通过间断的浆膜肌缝合完成的,回肠被带回腹腔。下一步采用开放技术(图46.7c)进行输尿管回肠吻合术。随后,右下腹10mm套管针切口被用作回肠造口瘤(图46.7d):套管针切口必须扩大,使远端导管端穿过伤口,并缝合到直肌筋膜和皮肤上。放置两个单J型支架后,回肠段被操纵回腹腔,脐周切口闭合,气腹恢复。分开使用两个套管针切口可以使泌尿造口的美容效果更好,从而将粘合板的问题降到最低。

肾内输尿管回肠吻合术

另外,输尿管回肠吻合术也可以在腹腔镜下进行,已经移位的左输尿管以华莱士的方式缝合到右输尿管(即Vicryl3/0,RB1-针)。然后将两段输尿管置入单J形支架,并采用间断或连续缝合的方法缝合回肠导管图46.6腹腔镜活体回肠导管的技术步骤。(a)左输尿管在中下移位,这是由先前扩大的盆腔淋巴结清扫术(I级和II级)促进的。(b)输尿管溅出。(c)使用内窥镜吻合器分离20cm末端回肠。(d)双输尿管端侧吻合。(e)将导管固定于皮肤处;此处采用单个输尿管回肠植入部位近端10cm等蠕动传入研究肢体节段。作为外科医生的技能或偏好的一个功能,Hautmann回肠膀胱也可以建立和相应的肠道准备。小肠的连续性通过切取标本的切口恢复到体外。随后,在体外构建球形新膀胱。蓄水池的前壁由一个连续的缝合线(即PDS3/0和直针;Vicryl3/0;SH针)闭合;从新膀胱尿道吻合术来看,该闭合的尾端部分是开放的。图46.7腹腔镜辅助体外回肠导管的技术步骤。(a)脐下切口开放式回肠段分离术。(b)分离回肠段,回肠端-端吻合术,修复后的回肠经腹腔内仔细更换。(c)开放式输尿管回肠吻合术。(d)在完成尿路造口术后,腹部再灌注检查导管和吻合口的正确位置

腹腔镜辅助原位新膀胱术

此手术是腹腔镜根治性膀胱切除术后最常用的尿流改道技术,但在妇科的高级适应症中,由于膀胱颈和尿道受累,大多数情况下不能应用。

回肠新膀胱腹外重建术

原位新膀胱袋是将开放的小肠缝合在一起形成一个新的膀胱。与通常情况一样,距离回肠-盲肠交界处15厘米处的回肠段55-60厘米被分离并去血管化,留下完整的回肠

输尿管回肠吻合术

根据Wallace或Bricker的说法,输尿管回肠末端吻合术是通过同一切口进行的。输尿管用8根平滑导管插管图46.8腹腔镜辅助体外新膀胱:尿道膀胱吻合术,使用vanVeltoven技术作为最后一步,通过快速可吸收缝线(Vicrylrapid?2/0)临时连接到膀胱后壁。两个导管都是通过前壁的袋子,然后,将通过腹壁。

尿道吻合术

当袋子准备好后,它被放进腹部,小剖腹术是经典的关闭。将10毫米套管针换成脐下位置的望远镜,并重新注入气腹。将回肠新膀胱适当定位在原位后,使用单结技术(vanVelthoven)在回肠口左侧开口和尿道残端之间开始“膀胱”尿道吻合术,以缩小组织张力(图46.8)。在6点钟开始缝合,缝合线的回肠边缘;两个6-7英寸。使用2/0PGA单层线打结在一起;然后建立两个半连续缝合线,直到12点,在那里唯一打结的体内完成。缝合完成后,将Jackson-Pratt引流管置入骨盆,通过右颅窝的一个套管针孔将导管外部化。10毫米筋膜切口用间断缝合闭合。皮肤用外科缝合器缝合。

体内腹腔镜或机器人辅助新膀胱

整个新膀胱也可以作为乙状结肠膀胱行腹腔镜手术[12]。然而,大多数经验存在回肠新膀胱复制研究者新膀胱。这主要包括七个步骤(表46.5)。显然,这是一个非常复杂的过程表46.5即使在达芬奇机器人的协助下,机器人辅助活体腹腔镜原位新膀胱的手术步骤[17]。其主要优点在于,第一步包括尿道回肠吻合术(图46.9),从而使吻合口张力最小化。回肠最长段的选择及尿道吻合术60cm回肠段的内镜下吻合器回肠吻合术保留远端回肠段反肠系膜切口行输尿管回肠吻合术新膀胱后壁连续缝合新膀胱前壁闭合术双输尿管支架置入术输尿管回肠吻合术图46.9机器人辅助体内新膀胱:尿道与回肠环吻合及尿流改道的第一步腹腔镜辅助乙状结肠袋(Mainz-PouchII)由于回肠新膀胱的“高度依赖性”问题,美因茨II号邮袋已在女性中频繁使用,高达30%的患者有回肠新膀胱。然而,这项技术需要充分控制肛门括约肌。该手术可以完全腹腔镜或腹腔镜辅助下,分别通过10厘米的中线切口,使用Pfannenstiel切口制作乙状结肠囊。

术后处理

在第一个晚上,所有的病人都在重症监护室接受重要参数监测和充分的疼痛管理。肠外营养一直持续到完全口服喂养(即第3-5天)。在分泌物减少到50-毫升以下后,将引流管移除。在第10天和第11天,移除输尿管支架。膀胱造影后,在术后第14-18天(图46.10),每隔2小时间断夹闭48小时后,取下新膀胱的导尿管。图46.10微创技术对手术结果的影响(根据Wickham)。(a)经皮肾结石(PCNL)和体外冲击波碎石(ESWL)的引入显著改善了手术过程中的五个相关方面(白色=无问题,黑色=重大问题)。(b)体外和腔内根治性膀胱切除术加尿路分流也减少了其中的一些,但另一方面,相关发病率可能会增加(白色=无问题,black=重大问题)

结果

值得注意的是,欧洲研究中的LN检索中位数为14个节点(IQR9–17)。29例(5.8%)手术边缘阳性(PSM)阳性:膀胱外病变患者26/29例(其中11例为pT3,15例pT4)。这一点强调,hat腹腔镜技术允许每一个形态的盆腔淋巴结清扫。39%(/)患者发生小并发症(ClavienI-II),术后感染最为常见(表46.6)。术后早期(30天)患者中17%(85/)患者出现主要并发症(claveiniiaIVb)。具体而言,60例(12%)患者接受了第二次手术,其中18例(4%)因肠漏/腹膜炎,8(2%)因尿漏/瘘管,6(1%)用于腹壁缺损的手术治疗,5例(1%)因闭塞综合征导致粘连溶解,3例(0.5%)接受感染性腹腔收集术引流,2例(0.5%)%)手术后出血。最后6例(1%)因其他原因(包括行行内圆柱切除、输尿管再植入、筋膜切开、包皮坏死)再次手术,12例患者术后再手术原因不明。claveinⅣ并发症发生在5例(1%),其中2例为急性呼吸衰竭(IVa)、1例急性肾功能衰竭(IVa)、1例脓*症多器官衰竭(IVb),最后1例患者同时发生claveiniva(呼吸窘迫)和claveinivb(败血症多器官衰竭)并发症。术后早期因脓*症多器官衰竭死亡10例,其中锁骨V并发症发生率为2%。12例(3.4%)患者转化为开放性手术,其发生率取决于各种因素,从广泛的腹腔粘连到不可控制的出血。

肿瘤结果

毫无疑问,晚期疾病(FIGOIV;T4TCC)的前肠切除预后较差。即使在欧洲的腹腔镜膀胱切除术中,随访52个月,仍发现例复发,例(23%)为转移性疾病,14例(3%)为局部性,2例(0.5%)尿道复发。例患者活着,无疾病,例死于膀胱癌(术后早期10例,疾病进展98例),52例死于非癌症特异性原因。2年后,精算RFS、CSS和OS比率分别为74%、82%和79%;5年时计算66%、75%和62%;10年时计算为62%、55%和38%。手术边缘阳性者生存率最差,2年和5年手术率分别为31%和16%。肿瘤分期和淋巴结浸润是RFS、CSS和OS的重要预测因子(均p0.)。值得注意的是,在整个随访过程中,未发现任何港口转移。

讨论

前路切除术在女性肌肉浸润性膀胱癌的治疗中起着重要作用,约占患者总数的18-20%[2]。在罕见的晚期妇科肿瘤病例中,FIGO-IV期也可能是指[7,8]。这个手术可以通过腹腔镜完成,但它是一个具有挑战性的手术。另一方面,在有经验的手上进行腹腔镜手术可以显著减少这一手术的失血量。大多数严重并发症(ClavienIII–IV)与烧蚀部分无关,但与尿流改道有关([7];表46.6)。目前仍存在争议,是否应完全在体内或体外进行尿流改道,以扩大取出标本所需的切口。女性可以通过阴道取出标本。因此,有必要再做一个切口。反对整个腹腔镜手术的主要论点是该手术的技术难度,包括肠吻合术、输尿管肠吻合术、支架置入术,这些操作可能非常耗时,并有严重的术后并发症的危险(表46.6)。即使在经验最丰富的外科医生手中,手术室的手术时间也很长,这也增加了手术的相关创伤[18]。在妇科指征行前路切除术的情况下,通常不显示新膀胱。这意味着,回肠导管将大部分被执行。这可能更容易,但是,我们仍然会遇到一些并发症,例如在肠吻合处导管和回肠之间的瘘管。此外,重要的是要遵循开放手术中制定的所有手术步骤,以尽量减少并发症的风险[18]。当使用乙状结肠袋(美因茨囊)进行泌尿系转移时,我们没有对该袋进行骶髂固定术,这导致了乙状结肠阴道瘘的形成。另一方面,体外尿流改道术有明显缩短手术时间的优点。因此,腹腔镜前切除联合体外回肠导管可能是一种理想的微创手术方式。这在使用WickhamWheel时可以得到很好的证明([19];图46.10)。在未来,机器人辅助桡侧膀胱切除术和尿流改道的进一步经验可能会使这一过程更加顺利[5,17,20]。这可能包括使用更容易构建的新膀胱(即T形袋、Y形袋)、可吸收缝合器的使用和更好的缝合技术。还是实验性的前路穿刺引流术。参考:1.GakisG,EfstathiouJ,LernerSP,etal.ICUD-EAUInternationalConsultationonBladderCancer:radicalcystectomyandbladderpreservationformuscle-invasiveurothelialcarcinomaofthebladder.EurUrol.;63:45–57.2.AlbisinniS,RassweilerJ,AbbouCC,CathelineauX,ChlostaP,FossionL,GaboardiF,RimingtonP,SalomonL,Sanchez-SalasR,StolzenburgJU,TeberD,vanVelthovenR.Long-termanalysisofoncologicout
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