临床执业助理医师练习题13 [复制链接]

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　　(1～3题共用题干)

　　男，58岁。外出途中突然头痛、眩晕，伴呕吐、走路不稳前来急诊。查体BP/mmHg心率62次/分，双眼向右水平眼震，右手指鼻不准，右侧跟膝胫试验阳性。

　　1.最可能的诊断是：

　　A.右小脑半球出血

　　B.脑桥出血

　　C.基底节区出血

　　D.右枕叶出血

　　E.右大脑梗死

　　2.为进一步明确诊断，应采取的主要措施是：

　　A.脑血管造影

　　B.详细追问有关病史

　　C.脑电图

　　D.头颅CT

　　E.脑脊液检查

　　3.首先应采取的处理措施是：

　　A.快速静脉滴注地塞米松10mg

　　B.利血平降血压

　　C.降低颅内压

　　D.肌注苯巴比妥钠预防癫痫

　　E.若CT示出血量达到5ml时，手术治疗

　　(4～5题共用题干)

　　男，10岁。发热、头痛、呕吐3天，嗜睡半天，于7月10号入院。既往体健。查体：T38.6℃，P次/分，R20次/分，BP/75mmHg.神志不清，皮肤未见出血点，心肺未见异常，腹软，压痛及反跳痛(-)，肝脾肋下未触及，颈抵抗(+)，双侧Babinski征(+)。实验室检查：血WBC12.4×/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.30。腰穿脑脊液检查：压力mmH2O，WBC17×/L，单核0.66，多核0.34，蛋白1.1g/L，糖4.2mmol/L，氯化物mmol/L。

　　4.该患者最可能的诊断是：

　　A.流行性乙型脑炎

　　B.肾综合征出血热

　　C.流行性脑脊髓膜炎

　　D.结核性脑膜炎

　　E.隐球菌性脑膜炎

　　5.最有助于确诊的检查是：

　　A.血清特异性IgM抗体

　　B.脑脊液涂片找细菌

　　C.脑脊液培养

　　D.血培养

　　E.结核菌素试验

参考答案

　　1.A。解析：中老年男性患者，活动中突发头痛眩晕，伴呕吐(提示颅内压增高可能)走路不稳，查体：BP/mmHg(正常值/90mmHg)，双眼向右水平眼震，右手指鼻不准，右侧跟膝胫试验阳性(小脑性共济失调表现)。高血压患者急性起病，且有颅内压增高及小脑性共济失调表现，考虑小脑出血，因小脑半球是控制同侧肢体的协调运动并维持正常的肌张力，故应为右小脑半球出血(A对)。脑桥出血(B错)时，患者可迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样内容物、四肢瘫痪等表现，也可表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫。基底节区出血(C错)常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球受累可有失语。右枕叶出血(D错)可出现视野缺损等视觉障碍。右大脑梗死(E错)可出现左侧肢体中枢性瘫痪、左侧肢体感觉障碍，双眼同向性偏盲，双眼向左侧凝视麻痹，伴有意识障碍。

　　2.D。解析：中老年男性患者，活动中突发头痛眩晕，伴呕吐(提示颅内压增高可能)走路不稳，查体：BP/mmHg(正常值/90mmHg)，双眼向右水平眼震，右手指鼻不准，右侧跟膝胫试验阳性(小脑性共济失调表现)。高血压患者急性起病，且有颅内压增高及小脑性共济失调表现，考虑小脑出血，因小脑半球是控制同侧肢体的协调运动并维持正常的肌张力，故应为右小脑半球出血。为进一步明确诊断，应釆取的主要措施是头颅CT(D对)，其对于出血病变可以早期迅速显示病灶，为诊断的首选措施。脑血管造影(A错)可判断出血管形态、分布和位置，常用于脑血管畸形的诊断。详细追问有关病史(B错)只能进行初步判断，不是诊断标准。脑电图(C错)是脑生物电活动的检查技术，是癫痫诊断和分类的客观手段。脑脊液检查(E错)多用于检查中枢系统感染性疾病，脑出血时脑脊液变化不明显。

　　3.C。解析：中老年男性患者，活动中突发头痛眩晕，伴呕吐(提示颅内压增高可能)走路不稳，查体：BP/mmHg(正常值/90mmHg)，双眼向右水平眼震，右手指鼻不准，右侧跟膝胫试验阳性(小脑性共济失调表现)。高血压患者急性起病，且有颅内压增高及小脑性共济失调表现，考虑小脑出血，因小脑半球是控制同侧肢体的协调运动并维持正常的肌张力，故应为右小脑半球出血。患者处于脑出血急性期，应首先积极控制脑水肿，降低颅内压(C对)，以防脑疝形成。不建议用激素减轻脑水肿(A错)。一般认为脑出血患者血压升高是机体为保证脑组织血供的血管自动调节反应，随着颅内压降低血压也会降低，故调整血压应以脱水降颅压为基础，尽量不用降压药(如利血平)(B错)，防止因血压下降过快引起脑低灌注。脑出血恢复期可能出现癫痫等并发症，但抗癫痫治疗不是脑出血的首要治疗措施(D错)。小脑出血量达10ml以上才考虑手术治疗(E错)。

　　4.A。解析：男性儿童，发热头痛呕吐3天，嗜睡半天(流行性乙型脑炎初期症状)，于7月10日入院(流行性乙型脑炎夏秋季高发)，既往体健，查体T38.6℃(正常值36～37℃)，P次/分(正常值60～次/分)，R20次/分(正常值12～20次/分)，BP/75mmHg(正常值小于/80mmHg)。神志不清，皮肤未见出血点，心肺未见异常，腹软，压痛及反跳痛(-)，肝脾肋下未触及，颈抵抗(+)，双侧Babinski征(+)(流行性乙型脑炎极期症状)。实验室检查血WBC×/L(正常值4～10×/L)，中性粒细胞0.70(正常值0.5～0.75)，淋巴细胞0.30(正常值0.2～0.4)。腰穿脑脊液检查压力mmH2O(儿童脑压正常值40～mmH2O)，WBC17×/L(儿童正常值0～15×/L)，单核0.66(正常值0.3)，多核0.34，蛋白11g/L(腰穿正常值0.2～0.45g/L)，糖42mmol/L(腰池正常值2.5～4.5mmol/L)，氯化物mmol/L(腰池正常值～mmol/L)，结合患者病史、临床表现及实验室检查，应诊断为流行性乙型脑炎(A对)。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征，外周血白细胞总数增高，脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白轻度增高，糖正常或偏高，氯化物正常。肾综合症出血热(B错)，又称流行性出血热，是由汉坦病*病*引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病，本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现，可有典型“三痛征”和“三红征”。流行性脑脊髓膜炎(C错)的病原菌是脑膜炎奈瑟菌，儿童易感，前驱期主要表现为上呼吸道症状，败血症期可见高热寒战，伴有明显的全身中*症状，精神极度萎靡，可见皮肤瘀斑瘀点。结核性脑膜炎(D错)起病缓慢，多于1～2周非特异性感染症状后，出现脑膜刺激征。隐球菌性脑膜炎(E错)病初症状不明显，常有间歇性头痛、发热，随着颅内压的进一步增加，头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变等表现，体检可发现步态蹒跚、颈项强直、脑膜刺激征阳性，但血常规一般正常、脑脊液压力可达mmH2O，脑脊液、血液科分离到隐球菌是诊断最好的依据。

　　5.A。解析：10岁男性患儿，发热头痛呕吐3天，嗜睡半天(流行性乙型脑炎初期症状)，于7月10日入院(流行性乙型脑炎夏秋季高发)，既往体健，查体T38.6℃，P次/分，R20次/分，BP/75mmHg。神志不清，皮肤未见出血点，心肺未见异常，腹软，压痛及反跳痛(-)，肝脾肋下未触及，颈抵抗(+)，双侧Babinski征(+)(流行性乙型脑炎极期症状)。实验室检查血WBC12.4×/L(正常参考值4～10×/L)，中性粒细胞0.70(正常参考值0.5～0.7)，淋巴细胞0.30(正常值0.2～0.4)。腰穿脑脊液检查压力mmH2O(儿童脑压正常值40.8～mmH2O)，WBC17×/L(儿童正常值0～15×/L)，单核0.66，多核0.34，蛋白11g/L(腰穿正常值0.2～0.45g/L)，糖42mmol/L(腰池正常值2.5～4.5mmol/L)，氯化物mmol/L(腰池正常值～mmol/L)，根据患者临床表现及实验室检查，该患者最可能的诊断为流行性乙型脑炎，临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征，外周血白细胞总数增高，脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白轻度增高，糖正常或偏高，氯化物正常，血清特异性IgM抗体(A对)有助于早期确诊。乙脑为病*性感染，不能通过细菌培养检查(BCD错)，脑脊液培养和涂片用于诊断化脓性脑膜炎。结核菌素试验(E错)用于鉴定人体是否感染结核杆菌和感染反应程度。

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