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NatImmunol研究解释致命性脓毒 [复制链接]

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腰背痛的原因比较复杂。我们的脊柱是由脊椎骨、关节、韧带、椎间盘及肌肉等组成,任何一项不健全或有毛病以至于压迫周围的痛觉神经,就会产生疼痛。只有搞清楚自己的腰背痛究竟属于哪一种,才能有的放矢地治疗。对于一部分幸运的人来说,腰背痛只是暂时的,那通常与他们在办公室连续奋战的三个夜晚有关;还有些人的腰背痛则完全是事故或硬伤后的“纪念”;另外一些人的腰背痛则可能是更麻烦的原因导致,比如腰椎间盘突出症、腰椎失稳等,再比如与压力或者压抑等心理因素有关。长时间以来,部分女性同志在生产后出现顽固的腰背部疼痛,民间常称之为“月子病”,认为是怀孕期间生活欠条理落下的“病根儿”。近年,随着风湿病专科的迅猛发展,该类疾病的面纱正在被揭开,所谓的“月子病”有相当一部分属于风湿病范畴,常见的是强直性脊柱炎、骨质疏松症和致密性骨炎。导致腰背痛的原因肥胖时身体重心前移,从外表上看来,就是发福的“将*肚”。当身体直立时屈肌群必须“努力工作”才能保证脊柱直立,腰背部的脊柱就有可能因过分吃力而前凸,因此对脊柱后小关节和椎间盘的压力较大。再者,体重的增加常不知不觉,所以我们自己并不能意识到超重对身体的影响。设想一下,如果让你每天背着十几斤的包袱,腰会是什么感觉?同样的情况见于妊娠期的妇女,而且她们的身体重心不断前移,对脊柱的压力更大,妊娠后期由于雌激素和孕激素的影响,骨盆韧带松弛,虽然有利于分娩,但是,腰部韧带的放松,使背部力量受到影响。另外,胸部大(有些妇女乳房很大)也会引起腰背痛,就像肥胖者大腹便便一样,除了身体重心前移,还对下腰部造成压力。双下肢不等长并不一定会发生腰背痛,但是,双下肢长度相差在3~4英寸时,引发腰背痛则是必然的。还有专家指出,穿高跟鞋时身体重心也会前移,亦会引起腰痛。专家提示:在腰背痛的病因中,心理因素甚至多于生理因素。研究发现,腰背痛在蓝领(工人)的发病率为22%;在白领为31%;压力、孤独、工作和生活状况满意与否,都可影响腰背部的健康。因此,专家告诫热爱工作的职业人群:压力才是导致腰背部和颈部疼痛的真正元凶!研究发现:当我们的神经感受到紧张后,就会沿着脊柱向上传播,而这就是办公室一族经典的阵发性背痛的原因。压力再加上其他的一些因素,会促使背痛反复发作。反之,病痛的发作又会增加紧张和焦虑……恶性循环就是这么产生的。而长期的慢性疼痛甚至还会引发抑郁症,只有把心灵的包袱卸下来,身体上的疼痛才可能得到缓解。腰背痛的常见疾病及特点脊柱病变?椎间盘突出:青壮年多见,以腰4-骶1易发。常有搬重物或扭伤史,可突发或缓慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛,两者可同时或单独发生。有时候疼痛剧烈,咳嗽、喷嚏时疼痛加重,卧床休息时缓解。可有下肢麻木、冷感或间歇跛行。?增生性脊柱炎:又称退行性脊柱炎,多见于50岁以上患者,晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便,活动腰部后疼痛好转,但过多活动后疼痛又加重。疼痛以傍晚时明显。平卧可缓解,疼痛不剧烈,敲打腰部有舒适感,腰椎无明显压痛。 ?强直性脊柱炎:早期症状常表现为下腰背疼痛伴晨僵,夜间休息或久坐时较重。一般持续时间大于3个月,常伴有骶髂关节疼痛,脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限。对非甾体抗炎药反应良好。?结核性脊柱炎:是感染性脊椎炎中最常见的疾病,腰椎最易受累,其次为胸椎。背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛或酸痛,夜间明显,活动后加剧,伴有低热、盗汗、乏力、食欲缺乏。晚期可有脊柱畸形,冷脓肿及脊髓压迫症状。?脊椎肿瘤:以转移性恶性肿瘤多件,如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多发性骨髓瘤累计脊椎。其表现为顽固性腰背痛,剧烈而持续,休息和使用药物均难以缓解,并有放射性神经根痛。?化脓性脊柱炎:本病不多见,常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和椎间盘造影感染所致。患者感剧烈腰背痛,有明显压痛、叩痛、伴畏寒高热等全身中*症状。脊柱骨折有明显的外伤史,且多由于高处坠落,足或臀部先着地,骨折部有压痛和叩击痛,脊椎可能有有后凸或侧凸畸形,并有活动障碍。(此类多为急性疼痛)脊柱旁组织病变?腰肌劳损:常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤,患者自觉腰骶酸痛、钝痛,休息时缓解,劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显,而伸腰或叩击腰部时疼痛可缓解。?腰肌纤维组织炎:常因寒冷、潮湿、慢性劳损所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿,纤维变性。患者大多感腰背部弥漫性疼痛,以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主,晨起时加重,活动数分钟后好转,但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部感疼痛缓解。脊神经根病变?脊髓压迫症:见于椎间盘突出、椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓肿等。主要表现为神经根激惹征,患者常感觉颈背部疼痛或腰痛,并沿一根或多根脊神经后根分布区放射,疼痛剧烈,呈烧灼样或绞榨样痛,脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。有一定定位性疼痛,并可有感觉障碍。?腰骶神经根炎:主要为下背部和腰骶部疼痛,并有僵直感,疼痛向臀部及下肢放射,腰骶部有明显压痛,严重时有节段性感觉障碍,下肢无力,肌萎缩,腱反射减退。?蛛网膜下腔出血:蛛网膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的腰背痛。内脏疾病引起的腰背痛?泌尿系统疾病:泌尿道结石、肾炎、肾盂肾炎、结核、肿瘤等,肾结石时多为绞痛,叩痛剧烈;肾盂肾炎腰痛鲜明,叩痛明显;肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛,有时呈绞痛。?盆腔器官疾病:男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛,伴有尿频、尿急、排尿困难;女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎等可引起腰骶部疼痛,且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。消化系统疾病消化道及脏器的传入纤维与一定皮肤区的传入纤维进入相同的脊髓段,故内脏传入疼痛感觉刺激兴奋了皮肤区的传入纤维,引起感应性疼痛。胃、十二指肠溃疡,后壁慢性穿孔时直接累计脊柱周围组织,引起腰背肌肉痉挛出现疼痛,常与上腹部疼痛相伴。另外急性胰腺炎时常有左侧腰背部放射痛。呼吸系统疾病胸膜炎、肺结核和肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛区疼痛。背痛的同时,常伴有下腰部疼痛。专业的腰背护理找我们腰背护理找我们就对了点击阅读原文立即享受文中图片来源于网络预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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UConnHealth的研究人员在1月4日的《NatureImmunology》杂志上报道说,一种糖结合蛋白可能会加剧炎症与败血症,仅在美国,这种疾病每年就导致超过,人死亡。

败血症主要是由细菌感染引起的。免疫系统失控并引发细胞因子风暴,在这种情况下,会引起炎症的蛋白质泛滥到血液中,器官可能会破裂,死亡常常也随之而来。

(图片来源:Www.pixabay.

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不得不承认,神经内科医生的成就感是建立在病人痛苦之上的。神经内科的疾病多数治不好,有时甚至连控制都是奢望。当我们历经艰辛诊断出某个疑难杂症,然后,就没有然后了,难怪其他科室要嘲笑我们的治疗就是“三素一汤”(抗生素,激素或维生素泡在盐水里),想到这里我就感到索然无味,想想当年真该弄个外科医生当当。神经内科疾病当中要属退行性疾病最难缠,帕金森病和阿尔兹海默症是其中的代表,得了这两种病要再翻盘几乎没有可能。

患者是一位74岁的老先生,他是我的老病人,1年多前曾因“中枢神经系统感染”在我组里住过。那时正值盛夏,老先生白天下水田劳动回家后出现剧烈头痛,伴有寒战、高热、恶心呕吐及腹泻,之后头痛逐步加重,并出现精神异常、癫痫乃至意识障碍,医院行腰穿压力mmH2O,白细胞*10^6/L,蛋白0.75g/L,糖氯正常,诊断中枢神经系统感染,给予罗氏芬抗感染、甘露醇脱水降压,救治过程中患者出现少尿,复查肌酐跃升至mmol/L,考虑甘露醇导致的急性肾功能衰竭,甚至动用了血液透析治疗。

甘露醇和肾衰

甘露醇是临床降低颅内压常用的一种药,甘露醇进入体内后能提高血浆渗透压,使组织脱水,可降低颅内压和眼内压,从肾小球滤过后,不易被肾上球重吸收,使尿渗透压增高,带出大量水份而脱水,因此可用于颅脑外伤、脑瘤、脑组织缺氧引起的水肿,大面积烧伤后引起的水肿,肾功能衰竭引起的腹水青光眼。并可防治早期急性肾功能不全。虽然甘露醇副作用比较小,但也可引起急性肾功能衰竭的报道,其发生率0.45%-6.03%。

于是患者转来我院,医院风水可能真的是好,来了之后他体温也降了,神志很快也清楚了,肌酐也恢复正常了,腰穿压力也不高了,神经系统查体都正常,查体就看到髋臀部瘀斑,所以我们就延续之前的罗氏芬治疗,然后患者就出院了。

下水田+中枢神经系统感染+肾衰+瘀斑≈?

甘露醇引起肾衰的概率十分小,我们感觉下水田+中枢神经系统感染+肾衰+瘀斑可以用一元论解释:钩端螺旋体病。

钩端螺旋体病是致病性钩端螺旋体所引起的一种急性传染病,俗称"打谷*"或"稻瘟病"。钩体病主要有在多雨、鼠类等动物活动频繁的夏、秋季节流行,带菌的鼠和猪是钩体的重要储存宿主和传染源。猪、鼠的尿污染的水源、稻田、小溪、塘水等称为疫水,农业劳动者接触疫水时,钩体经皮肤(特别是破损的皮肤)、消化道粘膜引起感染,在局部经7~10天潜伏期(所以不见得和患者当天下水田有关),然后进入血流大量繁殖,引起早期钩体败血症,患者出现发热、恶寒、全身酸痛、头痛、结膜充血、腓肠肌痛等表现。钩体病临床上有多种类型,其中就有脑膜脑炎型和肾功能衰竭型。前者表现为剧烈头痛、频繁呕吐和颈强等;个别病例可见大脑或脑干损害。后者临床表现主要以少尿、蛋白尿、尿中有少量白细胞、红细胞、管型等,少数严重患者病情呈进行性加重,出现无尿、酸中*、肾功能衰竭、尿*症。严重病例可有出血倾向,常见有鼻出血,皮肤,黏膜瘀点,瘀斑,紫癜,咯血,尿血,阴道流血等。

然而我们今天的主题并不是什么东西感染。

患者出院后行走比较慢,但生活能够自理,于是就这样生活了1年多,直到1个月前患者行走困难明显加重,呈现小碎步,后来甚至摔跤跌断了颧骨,再后来连独立行走也不能了,而到了最近一周,患者出现小便失禁,甚至用上了纸尿裤,记忆力和反应也开始明显减退。来院时查体:神志清,理解力欠佳,口齿不清,查体欠合作,定向力差,计算力及记忆力无法配合,时有强哭强笑表现,检查对光反射时违拗,双上肢肌力大于4级,双上肢腱反射++,双侧掌颌反射+,左侧下肢肌力3-,右侧下肢肌力2,膝反射和踝反射++,右侧夏达克征阳性,行走时要搀扶或者扶墙,呈现典型的小碎步,转身十分困难(视频1)。

视频1.患者表现为小碎步,行走需要扶墙或支持床栏,转身尤其困难;强哭强笑表现

未卜先知

这个病人看上去不是帕金森就是阿尔兹海默,但根据患者既往脑膜脑炎病史,行走不稳+尿失禁+认知功能障碍,他的表现让我联想到一种疾病。

正常压力性脑积水

正常压力性脑积水是发生在成人的一种慢性脑积水,脑室扩大颅内压力不超过~mmHg的交通性脑积水所致的临床综合征,其临床三联征包括:1.精神障碍,记忆力减退,思维和动作缓慢、进行性痴呆;2.步态障碍;3.尿失禁。除上述三主征外,还可出现人格改变,癫痫、水平性眼球震颤、锥体外系症状,抓握反射、原始反射及丘脑下部垂体功能低下等,晚期可出现不全截瘫、下肢腱反射亢进及病理反射阳性。正常压力性脑积水的病因常为脑脊髓膜炎、蛛网膜下腔出血、外伤、颅内及脊髓内手术、中脑导水管堵塞。

尽管临床表现很像此病,但以上都是凭空的猜测,此时无论说“正常压力性”,还是说“脑积水”都为时过早,一样样来吧。

首先要证明是脑积水,因此入院第一天我们给患者做了头颅CT,确实发现所有脑室都是扩大的,符合脑积水表现,后来的MRI检查也是如此提示(图1),但能否将患者临床症状归咎于此呢?那可不一定。

图1.患者脑室扩大,但和蛛网膜下腔扩大不成比例,脑室周围及深部白质水肿,Evan指数,即两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面颅腔的最大直径之比:0.36,以上表现符合正常压力性脑积水。

无症状性脑积水

并不是所有脑积水都会引起症状,部分慢性脑积水患者可常年无症状。IsekiC等的研究发现例60岁以上的日本老年人中,12例(1.52%)患者在MRI上有正常压力性脑积水的表现,其中8例没有临床表现,而且在此后的4-8年随访中,也只有2例出现智力减退和/或步态异常。

IsekiC,etal.AsymptomaticventriculomegalywithfeaturesofidiopathicnormalpressurehydrocephalusonMRI(AVIM)intheelderly:AprospectivestudyinaJapanesepopulation.JournaloftheNeurologicalSciences.9,(1–2):54-57.

AlvinMD等曾经报道过一例因昏迷倒地被送医的老年男性患者入院后CT发现严重脑积水,于是给予脑脊液外引流,但后来血培养发现为败血症,因此最终诊断更正为败血症。作者提醒大家,有些看似很严重的脑积水,实际上是出生后就存在的代偿性脑积水。(图2)

图2.AlvinMDetal.Compensatedhydrocephalus.Lancet,():.

所以正常压力性脑积水诊断是有一定流程的,其中最重要的部分就是腰穿,一方面要证明压力是“正常的”,另一方面要求放掉脑脊液后症状要有改善。

陈小慧,特发性正常压力性脑积水:谁都不想误诊的「脑子进水」来源:医脉通

在做腰穿之前,我们给患者拍摄了一段录像,感觉患者上肢相对灵活,能支撑身体,能摆动,而下半身则是经典的帕金森表现。(视频2)

下半身帕金森(lowerbodyParkinsonism)

在我们的*皮书中写道,血管性帕金森综合症下肢表现更为显著,而实际上下半身帕金森还有其他可能性,其中之一就是正常压力性脑积水。

1.正常压力性脑积水,分特发和继发的,后者包括脑膜炎和脑外伤。一般的帕金森病可通过感官、视觉或听觉的节奏性刺激改善步态,而对正常压力性脑积水这是无效的。

2.血管性帕金森,包括Binswanger病,CADASIL,血管周围间隙扩大,多发性腔梗

3.额叶病变,包括原发性肿瘤或转移性肿瘤,缺血性疾病,脱髓鞘如多发性硬化

4.进行性核上性麻痹

Vascularor“lowerbodyparkinsonism”:riseandfallofadiagnosis-Nov30:64(11-12):-93.PubMed

腰穿操作是成功的,测初压为mmH2O,随后我们放掉了30ml脑脊液,这个过程几乎持续了半小时,做完之后我们让患者立即、1小时后、6小时后(视频2)行走,发现患者行走明显变稳,24小时后再看,患者神志、定向力明显改进,体检能够合作,说的话我们也能听得懂了,下肢肌力恢复到3级以上,强哭强笑消失,白天尿失禁现象消失,家属感觉好了50%左右。

视频2.患者腰穿前后的步态变化

此时患者家属带来了一年前的MRI,相比之下,目前的脑室扩大要较去年明显很多(图3)。诊断至此基本明确,患者后来前往神经外科接受进一步治疗。

图3.患者年8月的MRI和年12月复查的MRI对比,可见脑室有明显扩大

后记

救人一命胜造七级浮屠,这又是一个很有成就感的病例,然而细思之下,正常压力性脑积水依旧不是神经内科的疾病,我们不过是那个摇旗呐喊的配角,兴奋个什么劲呢?可是转念一想,神经内科是起关键性作用的,这种病人首诊的地方不太可能是神经外科,作为神经内科医生一个不注意很容易把它归类到退行性疾病里去,我们的功劳在于成功地从帕金森堆里和阿尔兹海默堆里把病人扒拉出来,功莫大焉,善莫大焉。

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