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肾友血管通路自我维护与保养手册7 [复制链接]

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61、临时导管能够使用多久?

按照国内外血管通路专家共识意见及指南,中心静脉临时导管的使用时间建议如下:颈部静脉临时导管(又称无涤纶套无隧道导管,NCC)原则上使用不得超过4周,如果预计需要留置4周以上,则应当采用TCC(又称带涤纶套带隧道导管,TCC)。股静脉NCC原则上不超过1周,长期卧床患者可以视情况酌情延长至2~4周。

62、长期导管的固定线需要固定多久?

长期导管置入后一般缝线部位有,穿刺入口处缝线,导管固定翼缝线,也有出口处缝线。穿刺入口处及出口处缝合线需要在术后1-2周,根据皮肤愈合情况给予拆除。贫血、营养不良患者可以酌情延期拆线。固定翼处的缝线需要附带组织多,缝线不易过紧,一般需要至少保留1月的时间,待卡夫完全愈合后再拆除,如果固定翼处的缝线未满1月就脱落,建议重新缝合固定,以减少卡夫活动,促进其与皮下组织的愈合。

保留至少1月▲

63,长期导管拆线需要注意哪些问题?

长期导管拆线时需要观察皮肤愈合情况,需消毒彻底,出口处如果有缝合线,拆除必须谨慎,避免锐器对与导管损伤破裂,避免刀片及穿刺针锐器损伤。

64、长期导管有部分裸露在外面,需要处理吗?

长期导管出口处裸露在外面的导管不需要处理,需要标记好长度,便于观察卡夫是否脱出。长期导管皮下隧道段如果皮肤坏死,导致导管裸露外面,一方面需要加强换药,保持清洁。另一方面,如果坏死皮肤位于卡夫近心端,此时导管的抗感染屏障作用消失,容易继发感染,需要及时的更换导管。如果坏死皮肤位于卡夫的远心端,卡夫牢固,无感染迹象,可以保守观察;但如有感染迹象,需要积极处理,必要时拔除导管或者更换导管。

长期导管隧道段部分裸露▲

65、长期导管感染有哪些表现?

长期导管感染表现多种多样。可以表现为离导管出口2厘米以内皮肤充血、硬结和/或压痛,伴或不伴分泌物或菌血症;也可表现为沿皮下隧道走形区域皮肤压痛、充血和/或硬结、包块;也有可能会在血液透析后半小时开始出现寒战、发热;极少数患者会表现为其他部位感染的症状,如腰椎感染后导致腰、骶部疼痛,甚至不明原因的发热等症状。也有部分患者表现为导管卡夫脱出。

导管感染导致卡夫脱出▲

66、长期导管感染了,怎么办?

导管隧道感染化脓▲

导管相关性感染可见于以下几种类型:①导管细菌定植;②导管出口感染;③导管隧道感染;④导管相关性菌血症或败血症,也即导管相关性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfection,CRBSI);⑤导管相关迁移性感染,包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。导管相关性感染是导管拔除的首要原因。一旦发生导管相关性感染,不拔管的救助成功率只有25%~30%。临床怀疑为导管相关性血流感染可能时,应立即行导管腔内及外周血病原学检查,并开始通过静脉或导管途径经验性应用抗生素,同时必须使用抗生素溶液封管。不建议未经治疗即拔除感染的隧道式导管,以避免损失透析通路。

导管出口感染:距离导管出口2cm以内的感染定义为导管出口感染。一般无发热等全身症状,可以采用出口处局部消毒、使用抗生素软膏或口服抗生素治疗。

导管隧道感染:导管皮下隧道内距离皮肤出口2cm以上的感染定义为导管隧道感染。通常是涤纶套以上的向心性感染。导管出口部位的规范护理有助于预防隧道感染。涤纶套以上近心端感染的导管,积极抗感染后72h仍不能控制者,必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管,除非确认静脉入口部位无感染,此时可以使用相同的静脉入口点,但必须建立新的隧道,同时使用有效抗生素治疗1~2w。隧道感染严重,形成脓肿者,必须切开引流。

导管相关血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)通常定义为由于导管腔内或血管内部分感染播散至血液内造成的菌血症或败血症,导管隧道感染严重时也可并发血流感染。CRBSI患者常在血液透析开始后数分钟至30分钟左右出现畏寒、寒战、发热等全身症状,发热可高达40℃以上。少数患者可以出现延迟发热,即血液透析结束后低热。患者的临床症状与感染的细菌数量和毒力有关。发生CRBSI或高度怀疑CRBSI时,应立即抽取导管动、静脉腔内和外周血标本进行病原学检查。血常规检查有助于全身感染的判断,严重革兰氏阴性细菌感染可以导致白细胞明显减少甚至粒细胞缺乏,同时立即静脉使用抗生素治疗,初始经验性使用抗生素,后根据病原学结果调整抗感染方案。除全身使用抗生素外,必须同时采用抗生素封管。

导管相关性感染的预防:①应严格遵守无菌操作原则;②清除鼻腔葡萄球菌等隐匿部位的带菌状态;③避免TCC用于非血液净化用途,例如采血、输液等;④当没有使用导管适应证时,应及时拔除导管。

67、导管使用时,血流量应该打到多少?

影响血液透析治疗效果的因素较多,如体重、透析器面积、透析器时间、透析方式、透析血流量等。普通的血液透析导管的血流量上限可以达到ml/min,少数导管能够达到ml/min。但在临床治疗中,没有必要达到这么高。一般的血流量按照患者体重折算方法为3-5ml/Kg.min。以体重60公斤的患者来计算,血流量最高可以达到ml/min即可。在使用导管的过程中,由于再循环的影响,还需要定期监测透析前后的肾功能,以保障充分血液透析治疗。

68、长期导管血流量不足,是什么原因?

①初期新建立导管功能不良可能是置管位置及管尖位置不理想、血管畸形、导管异位因素;

②应用过程中导管通畅不佳可能是管腔内血栓形成导致;

③后期应用时流量不好,多为管周血栓形成、纤维蛋白鞘形成或导管近心端静脉狭窄甚至闭塞。

导管尖端位置不良导致流量不佳▲

69、长期导管血流量不足,应该怎么办?

①如果是插管早期流量不足,很可能为置管扭曲、打折或未置于理想位置,需要在放射监测下调整导管位置;②如果是插管晚期流量不足,多由管腔内血栓形成和(或)置管被纤维鞘包裹:如导管内血栓形成,首选导管内尿激酶推注或泵注溶栓治疗;③如置管被纤维鞘包裹,可用纤维鞘剥离器或导丝引导下更换导管。

70、长期导管能够使用多久?

长期导管的使用期限,目前没有明确的规定。长期导管的使用时间与导管的材质、置管的部位、凝血系统、置管后护理、个人卫生习惯及感染等并发症的发生有关。在导管功能良好,无感染迹象,不影响血液透析充分性的情况下,可以继续正常使用,必要时需要行中心静脉造影及导管造影检查,以进一步明确导管及中心静脉功能情况,决定是否更换导管或者进一步的中心静脉介入治疗。

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