浅谈院内ldquo常驻菌rdquo [复制链接]

医院时总会想到浓浓的消*水味，会觉得在这消*水的威力下一切细菌都会被驱散，然而事实并非如此。接下来我们就来聊聊“超级细菌”——鲍曼不动杆菌。

鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最为常见的条件致病菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境、人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中。医院环境中分布广泛且在环境中可以长期存活，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植，极易造成危重患者的感染。鲍曼不动杆菌主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系统感染、继发性脑膜炎、手术部位感染以及呼吸机相关性肺炎等。

临床表现

一、肺部感染

鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，患者常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音，肺部影像常呈支气管肺炎的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。

二、伤口及皮肤感染

手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发鲍曼不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热，少数可表现为蜂窝织炎。

三、泌尿生殖系统感染

鲍曼不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。

四、菌血症

菌血症为鲍曼不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率达30%以上。多为继发于其他部位感染或静脉导管术后，少数原发于输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中*症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者可能出现感染性休克。少数可与其他细菌形成复数菌败血症。

五、脑膜炎

脑膜炎多发于颅脑手术后，有发热、头痛、呕吐、颈强直和凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。实验室检查为白细胞总数正常或增多，中性粒细胞数增加。

耐药状况及耐药机制

鲍曼不动杆菌耐药已经成为了全球性问题，而碳氢霉烯类药物耐药鲍曼不动杆菌(CRABA)更是位列世界卫生组织“新型抗生素研发重点病原体清单”中第一位。

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鲍曼不动杆菌耐药状况

国外研究发现临床分离株对多黏菌素E的敏感性最高，我国缺乏多黏菌素E大规模的耐药监测数据。有研究提示其耐药率最低为10.8%，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。年中国CHINET监测数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素以及环丙沙星等耐药率均在50%以上。

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耐药机制主要有

(1)产生抗菌药物灭活酶如β内酰胺酶和氨基糖苷类修饰酶；

(2)药物作用靶位改变；

(3)药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。

鲍曼不动杆菌的治疗

《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》建议其主要治疗原则有

1、根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；

2、联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；

3、通常需用较大剂量；

4、疗程常需较长；

5、根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；

6、肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；

7、混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；

8、常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。

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