中科白癜风医院微博 http://m.39.net/pf/a_4580348.html本文来源：中华内科杂志,,57(11):-.
自20世纪60年代内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）问世以来，开创了胆胰疾病新的治疗领域，随着医学材料科学、影像学及临床经验的积累，ERCP已不再局限于"造影术"，括约肌切开、扩张、引流等ERCP相关治疗技术也逐渐开始涌现。我国的ERCP技术起步于20世纪70年代初，历经近半个世纪的发展与推广，目前已经成为诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。年，由中华医学会消化内镜学分会ERCP学组牵头制定了"ERCP诊治指南（版）"，该指南在规范化ERCP操作方面取得了很大的成果，而随着ERCP的技术进步、发展与推广，ERCP的操作方法、干预时机以及围手术期处理等方面均发生了一定的变化，为此有必要对"ERCP诊治指南（版）"进行增补和修订。本指南结合最新的国内外临床研究结论及专家意见，结合实际国情，旨在进一步规范ERCP手术流程，完善ERCP技术推广，助力健康中国建设。
本指南根据GRADE分级，证据等级分为A、B和C三个级别，推荐等级分为1和2两个级别（表1）。
表1GRADE分级
级别
详细说明
证据等级
A
高质量。进一步研究不大可能改变疗效评估结果
B
中等质量。进一步研究有可能改变疗效评估结果
C
低质量。进一步研究很有可能改变疗效评估结果
推荐等级
1
强推荐。充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见
2
弱推荐。证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐
总论
一、疗效与风险
1．ERCP自20世纪70年代开始在国内应用以来，已有超过40年的历史，ERCP的成功率也有明显提升，目前我国ERCP的插管成功率可达95%以上，达到国际先进水平。对于清除肝外胆管结石、缓解梗阻性*疸等方面，ERCP已经作为临床的重要治疗手段，其疗效、安全性得到广泛认可。
2．ERCP分为诊断性ERCP及治疗性ERCP，作为侵入性操作，其并发症主要包括急性胰腺炎、胆管炎/脓*血症、出血和肠穿孔，少见并发症包括低血压、低血氧、空气栓塞等。
3．ERCP并发症的发生与很多因素相关，主要包括疾病相关因素与操作相关因素等。疾病相关因素主要包括急性胰腺炎病史、胆管狭窄、胰管汇流异常、口服抗凝药等；操作相关因素包括插管的难易、造影剂注入胰管的量及速度、内镜操作熟练程度、乳头切开速度过快、切缘凝固不足等。
4．ERCP应严格掌握适应证，术者应采取规范化的操作流程，依据患者具体情况采取必要的防范措施，围手术期要严格执行相应的术前准备与术后处理流程。
二、条件与准入
1．ERCP应在设有消化内科、普外科或肝胆外科、麻醉科、重症监护室、影像科和医院开展，需要多学科协同合作来完成。
2．实施ERCP的操作室应具有较大空间，面积不小于40m2，可以容纳专业设备以及相对较多的工作人员。具有性能良好的X线机：推荐ERCP专用的X线机，床头应可调整，旋转范围+90o/-40o，C臂开口径不小于mm、深度不小于mm，最大管电流mA。具备合乎要求的放射防护设施和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，以及供氧、吸引装置、由发电机或电池提供的不间断电力来源，同时备有规定的急救药品和除颤仪。控制室应有中控双开门，如为单独的ERCP中心，应配备复苏室。
3．ERCP操作必须备齐以下器械：十二指肠镜、导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架、内镜专用的高频电发生器、注射针和止血夹等。所有的器械符合灭菌要求，一次性物品按有关规定处理，常用易损的器械均有备用品。
4．ERCP由主要操作者、助手及护士协同完成。ERCP项目负责人必须是副主任医师职称以上，主要操作者须由主治医生职称以上、经过正规培训的医生担任。建议根据ERCP操作的难易程度实施医生分级操作（表2）。
表2ERCP操作难度分级（A1）
级别
特点
1级
选择性胰胆管插管造影
主乳头取病理
胆道支架拔除/置换
2级
小于1cm胆管结石取出
胆瘘的治疗
肝外胆管良性/恶性狭窄的治疗
预防性放置胰管支架
3级
大于1cm胆管结石取出
急性胆源性或复发性胰腺炎的治疗
肝门及以上部位胆管良性狭窄的治疗
副乳头插管及治疗
胰管狭窄的治疗
内移位胆管支架的取出
小于5mm可移动的胰管结石取出
Oddi括约肌功能障碍的治疗（有/无测压）
胆管内超声检查
肝门部胆管癌的治疗
4级
肝内胆管结石
胆管胰管镜
十二指肠乳头切除
胃肠重建术后ERCP
去除内移位的胰管支架
大于5mm和/或嵌顿的胰管结石取出
假性囊肿引流术
注：ERCP为内镜逆行胰胆管造影术
5．ERCP的主要操作者及其助手必须参加规范化的专业技术培训。在指导下至少完成例ERCP、30例内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy,EST），选择性插管成功率达80%以上者才可独立操作。
6．医院年平均完成ERCP的例数不宜少于例。保持一定工作量以利于技术水平的提高和工作经验的积累，减少操作的风险。
三、术前准备
1．知情同意：
实施ERCP操作前，术者或主要助手应向患者或家属沟通，告知其操作适应证、目的、替代方案（保守治疗）、可能存在的风险，详细表述ERCP术后可能出现的并发症，并由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。
2．凝血功能检查：
拟行EST的患者需行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值检测，检查的有效时间不宜超过72h，指标异常可能增加EST术后出血风险，应予以纠正。长期抗凝治疗的患者，在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAID）、活血中药、抗抑郁药物等，应停药5~7d；服用其他抗血小板凝聚药物（如氯吡格雷、噻氯匹定等），应停药7~10d；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复使用。
3．预防性抗菌药物应用：
没有必要对所有拟行ERCP的患者术前使用抗菌药物，但是有以下情况之一者应考虑预防性应用：（1）已发生胆道感染的脓*血症；（2）肝门部胆管狭窄；（3）胰腺假性囊肿的介入治疗；（4）器官移植/免疫抑制患者；（5）原发性硬化性胆管炎；（6）有中、高度风险的心脏疾病（心脏瓣膜疾病）。均建议使用广谱抗菌药物，抗菌谱需涵盖革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌。
4．预防胰腺炎：
有研究表明直肠应用吲哚美辛和术中留置胰管支架均能显著降低术后胰腺炎的发生率。
5．镇静与监护：
术前应对患者病情及全身状况进行全面评估，根据实际情况选择合适的镇静和麻醉方式，实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质的医生在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中，应予患者心电、血压、脉搏及氧饱和度等实时监测。
6．术前建立静脉通道：
建立较粗的静脉通道，尽量选择右前臂静脉，以利于病情急危重病人的抢救及大手术中快速输血、输液,是手术顺利进行的重要保证,也是手术成败的关键。
7．术前讨论：
ERCP术前均应进行术前讨论，对于疑难病例建议多学科术前讨论，结合病史、化验检查、影像学资料权衡ERCP的获益与风险，制定切实的诊疗方案，并详细书写讨论记录。
四、术后处理
1．操作报告以及相应影像资料：
操作完成后，主要操作者以及助手应及时完成操作报告。标准化的ERCP报告应包括是否到达目的腔道，以及在插管时所应用的器械（括约肌切开器、套管、球囊导管等），还应该包括术中出现的异常情况、操作的主要目的、操作后的预期结果、术后可能存在的并发症以及应对建议。操作过程的图片在条件允许的情况下应按照相关规定存档管理。富有代表性的内镜下以及造影图片是证明手术发生过程的最佳客观依据，完善的操作记录有助于涉及患者医疗的临床医师制定基于患者自身情况的个体化治疗方案。
2．恢复与病情观察：
术中采用深度镇静或麻醉的患者，应按照相关规定于专用恢复室进行复苏，于恢复室安排专门护士观察，严密观察患者生命体征、神志以及肌力变化情况，并留意患者于复苏期间是否存在腹痛、恶心、呕吐、呕血等异常表现。患者转出前注意交代相
