ACOG妇科手术中静脉血栓栓塞的预防 [复制链接]

深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)统称为「静脉血栓栓塞事件」(VTE)，是导致患者花费增加、残疾和死亡的主要原因。在没有血栓预防措施的情况下，良性疾病的妇科手术后VTE的发生率为15%至40%。

除了下肢疼痛、水肿和呼吸窘迫等急性后遗症，VTE还可能导致慢性疾病，包括血栓后综合征、静脉功能不全和肺动脉高压等。

大多数术后VTE病例在手术后24-72小时内发生，但通常直到6-15天后才出现临床表现，甚至比如卵巢癌细胞减灭术后的患者，VTE的风险可能会持续超过4周。

大多数死于PE的患者在出现症状后30分钟内死亡，几乎没有时间进行治疗干预。因此，临床医生应能够识别高危患者并制定有效的血栓预防措施，以减少这种常见且通常可预防的死因的发生率。

年6月24日，美国妇产科医师协会发布第号实践公告：妇科手术中静脉血栓栓塞的预防，讨论了妇科手术围术期VTE风险评估及预防措施的决策等重要临床话题。

许多环境、遗传和获得性风险因素都会影响机体凝血状态。常用Caprini评分来评估静脉血栓栓塞风险：

以下各项各得1分：

年龄41-60岁；

小手术；

BMI大于25kg/m2；

下肢肿胀；

静脉曲张；

妊娠或产后状态；

不明原因或反复流产史（超过3次）；

口服避孕药、激素替代品或选择性雌激素受体调节剂（如他莫昔芬等）；

败血症（近1个月内）；

严重的肺部疾病，包括肺炎（近1个月内）；

肺功能异常；

急性心肌梗塞；

充血性心力衰竭（近1个月内）；

炎症性肠病史；

卧床休息的患者；

以下各项各得2分：

年龄61–74岁；

大型开放手术（45分钟以上）；

腹腔镜手术（45分钟以上）；

恶性肿瘤；

卧床（大于72小时）；

中心静脉通路；

以下各得3分：

75岁以上；

VTE病史；

VTE家族史；

凝血因子VLeiden基因突变；

凝血酶原基因0A突变；

狼疮抗凝物阳性；

抗心磷脂抗体阳性；

血清同型半胱氨酸升高；

肝素诱导的血小板减少症；

其他先天性或获得性血栓形成倾向；

以下各项各得5分：

卒中（近1个月内）；

选择性关节置换术；

髋部、骨盆或下肢骨折；

急性脊髓损伤（近1个月内）；

为了确定合适的血栓预防方案，需要平衡VTE的风险与个体患者出血并发症的风险。主要出血并发症的危险因素包括：

活动性出血；

急性卒中；

复杂手术（两项或多项手术、解剖困难或多处吻合）；

同时使用抗凝、抗血小板治疗或溶栓药物；

未经治疗的出血性疾病；

过去4小时内进行过或接下来的12小时内拟行腰椎穿刺或椎管内麻醉；

恶性肿瘤；

大出血病史；

严重的肾或肝功能衰竭；

血小板减少症；

高血压未控；

血栓预防方法可分为机械方法和药物方法。

机械方法可减少静脉淤滞并可能促进内源性纤维蛋白溶解。

药物方法通过在凝血级联的不同点发挥作用来防止血凝块形成。

在为个体患者确定适当的血栓预防措施时，应权衡每种方法的成本、收益、风险和可行性。

按风险水平推荐的血栓预防

以下建议基于良好且一致的科学证据（A级）：

①对于VTE高风险和出血并发症平均风险的妇科手术患者，推荐双重血栓预防与机械预防（最好是间歇性气压加压）和药物预防（低剂量普通肝素或LMWH）相结合。

②对于正在接受癌症手术的VTE高风险患者，建议进行院内双重血栓预防+在出院后使用LMWH长期药物预防。

以下建议基于有限或不一致的科学证据（B级）：

?在妇科手术前，应使用Caprini评分进行常规VTE风险评估。

?对于VTE风险较低的妇科手术患者，建议进行机械血栓预防（最好采用间歇充气加压）。如果间歇性充气加压不可用或患者不喜欢，梯度压力弹力袜是一种合理的选择。

?对于VTE中度风险且出血并发症风险不增加的妇科手术患者，推荐机械血栓预防（最好采用间歇充气加压）或药物血栓预防（低剂量普通肝素或LMWH）。

?对于有中度静脉血栓栓塞风险和大出血并发症风险的妇科手术患者，建议进行机械预防（最好采用间歇充气加压）。

?对于同时具有VTE和出血并发症高风险的妇科手术患者，建议进行机械预防（最好采用间歇充气加压），直到出血风险降低并可以添加药物预防。

?对于LMWH和低剂量普通肝素均禁忌或不可用且不存在严重出血并发症高风险的VTE高危妇科手术患者，磺达肝癸钠、机械预防（最好采用间歇性气压加压），或两者都推荐。

?对于有VTE和严重出血并发症高风险的妇科手术患者，对于LMWH和低剂量普通肝素均禁忌或不可用的患者，建议单独机械预防（最好采用间歇充气加压），直到出血风险降低、可加用磺达肝癸钠进行药物预防。

?对于肥胖的妇科手术患者，应考虑采用体重调整的剂量方案进行药物血栓预防。

以下建议主要基于共识和专家意见（C级）：

▲机械血栓预防（最好采用间歇性气压加压）对于大多数因良性疾病而接受微创妇科手术的患者通常就足够了；然而，应考虑个体化风险评估，以确定是否需要根据患者的VTE风险因素进行额外的预防。

▲对于围手术期发生VTE的患者，不应常规进行易栓症检测。在这种情况下，建议评估患者危险因素（例如，存在激素暴露）和家族史。对于具有血栓形成倾向、VTE或两者兼有的其他危险因素的患者，应考虑转诊至血栓栓塞性疾病专家处。

▲在预计长时间不能活动的大手术患者中，禁止使用复合激素避孕药。但是，如果预计患者术后可以走动，则没有理由在手术前停止复合激素避孕药。

▲关于围手术期使用更年期激素治疗的决定应根据临床危险因素和医患共同决策进行个体化。

▲低分子量肝素预防应在椎管内导管置入或拔除前至少12小时进行。拔除椎管内导管后，后续给予LMWH预防应至少延迟4小时。

▲低剂量普通肝素预防给药应在放置或拔除椎管内导管前4-6小时。拔除椎管内导管后可立即给予术后低剂量普通肝素预防。

策划：mango

参考：PreventionofVenousThromboembolisminGynecologicSurgery,ObstetricsGynecology:July-Volume-Issue1-pe1-e15doi:10./AOG.