会议报道ASPEN21middot不 [复制链接]

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美国威斯康星医学院JayshilPatel副教授报告了“血流动力学不稳定期使用早期肠内营养：是敌还是友？”。

很多机制显示在肠道功能异常时早期给予EN可以维持肠上皮屏障功能，减少对肠上皮屏障功能的损伤。用PN和EN相比，会有更严重的肠屏障免疫功会受到受损，补充20%EN可以逆转。如果有休克的患者，如果我们不给予EN，那可能出现肠屏障功能丢失和微生态失调；如果给予EN，则可能引起严重的危害，如死亡率可超过80%的非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）和肠坏死（NOBN）。

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休克指南中关于EN的意见。年的SCCM/ASPEN指南的专家共识建议，在患者完全复苏和/或稳定前，应停用EN。年拯救败血症运动指南建议，推荐在败血症或败血症性休克的危重患者中使用早期营养/低热量或早期全EN（弱推荐）。年欧洲临床营养学会提出没有相关证据的答案可以提供。一项RCT研究（NUTRIREA-2）中，在休克通气患者中比较EN和PN的结果。PICO原则为：P：至少使用机械通气48h和加压支持的危重成人患者；I：干预是否使用早期PN；C：与早期EN比较；O：是否改善28d全因死亡率的结局。EN组和PN组在初始状态的年龄、SOFA评分、败血症休克的比例都没有差异。28d死亡率EN组和PN组没有差异，但EN组呕吐、腹泻、肠缺血和结肠假性梗阻率显著高于PN组。根据前瞻性的数据显示，NOMI和NOBN的发病率为0.3%。胃肠道副反应和使用剂量呈负相关，而不是和使用途径有关，因为早期EN组的平均用量为17.8kcal/（kg·d），且没有监测胃残余量。需要更多的研究在血流动力学不稳定的患者中比较不同的EN剂量。

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如果EN无法使用，PN是一种安全的选择。根据5项前瞻性的观察性研究结果显示，结果支持休克时早期使用EN可以改善肠道血流。在3期的RCT预试验中，在脓*症休克机械通气的患者中，比较早期EN和没有EN的结果，结果显示早期EN组脱机时间和离开ICU时间均大于无EN组，呕吐率低于无EN组。对于这些现象给出一些可能的解释。在休克时肠道血流量下降、肠腔功能异常。在循环休克时加入EN，产生的危害可能是NOMI/NOBN和内脏窃取，益处为维持健康的肠道对话。目前关于休克期间喂养的指南证据很弱。当EN不能使用时，PN是安全的选择。目前所有的数据显示，NOBN发生率为0.3%。一些观察性的研究和小型RCT研究提示EN具有临床益处，可改善肠道血流。建议在脓*症休克急性期危重患者从低剂量开始使用EN，以维持肠上皮屏障功能。

文特约记者陆丽萍编辑校对车芸华

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