摘要：自年冠状病*病（COVID-19）爆发以来，临床医生已尽一切努力了解该病，并简要地介绍了其临床特征。在临床实践中，我们注意到许多重症或危重的COVID-19患者即使在没有明显的低血压的情况下，出现了典型的休克临床表现，包括冷肢和弱外周脉冲。了解COVID-19中病*性脓*症的机制，对于探索更好的临床护理这些患者是十分必要的。基于从COVID-19的尸检研究以及SARS-CoV-2和SARS-CoV的基础科研中收集到的证据，在基础科学研究人员、病理学家和从事COVID-19工作的临床医生进行了多轮讨论后，提出了关于SARS-CoV-2发病机制的若干假设。我们假设一种称为病*性脓*症的过程对COVID-19的疾病机制至关重要。虽然这些想法可能会在后来被证明不完美，甚至是错误的，但我们相信，它们可以为目前基础研究提供一些信息及指导。
介绍
年12月在中国武汉首次报告爆发的SARS-CoV-2疫情，对中国乃至全世界产生了巨大影响。由SARS-CoV-2引起的疾病被命名为年冠状病*病（COVID-19）。到年3月19日，确诊病例数已增加到20万多例。虽然大多数感染SARS-CoV-2的患者为轻症，但约5%的患者患有严重的肺损伤，甚至多器官功能障碍，导致1.4%的病死率。在临床实践中，我们注意到许多重症或危重的COVID-19患者即使在没有明显的低血压的情况下，出现了典型的休克临床表现，包括冷肢和弱外周脉冲。这些患者中有许多出现严重的代谢性酸中*，提示可能存在微循环功能障碍。此外，一些患者除了严重肺损伤外，还出现了肝功能和肾功能受损。根据Sepsis-3国际共识，这些患者符合脓*症和脓*性休克的诊断标准，但大多数患者中SARS-CoV-2感染似乎是唯一的原因。在COVID-19队列中76%的脓*症病人其血培养及下呼吸道标本培养结果提示细菌及真菌为阴性。因此，用病*性脓*症来描述重症或危重症COVID-19患者的临床表现更为准确。而理解COVID-19中病*性脓*症的机制是探索其更好的临床护理所必须的。
病*感染及器官中的发病机制
在活检或尸检研究中，早期和晚期COVID-19患者的肺部病理均表现为弥漫性肺泡损伤，透明膜形成、单核细胞和巨噬细胞浸润气孔，肺泡壁弥漫性增厚。我们通过电子显微镜在支气管和2型肺泡上皮细胞中观察到病*颗粒。此外，一些患者还出现了脾脏萎缩、结肠淋巴结坏死、肾脏局灶性出血、肝脏肿大并伴有炎性细胞浸润、水肿、脑部神经元散在性变性等。从COVID-19患者的呼吸道标本、粪便及尿液中都曾分离出SARS-CoV-2感染性病*颗粒，提示重症COVID-19患者的多器官功能障碍至少部分是由病*的直接侵袭引起的。但是，目前还没有观察到经由尸检致病*颗粒广泛传播的报道。SARS-CoV-2能否直接针对肺以外的器官，特别是高表达血管紧张素转换酶2（ACE2）的器官和表达L-SIGN这一可能为冠状病*受体的器官，还有待进一步研究。此外，SARS-CoV-2如何扩散到肺外器官的问题仍然是一个谜。我们已观察到SARS-CoV-2的基因组变异，其*性差异需要进一步研究。
SARS-CoV-2和病*性脓*症的免疫反应
有研究表明，在COVID-19患者中促炎细胞因子和趋化因子包括肿瘤坏死因子（TNF）α、白细胞介素1β（IL-1β）、IL-6、粒细胞集落刺激因子、干扰素γ-诱导蛋白-10、单核细胞化学诱导蛋白-1、巨噬细胞炎症蛋白1-α等均显著升高。与重症流感感染一样，细胞因子风暴可能在COVID-19的免疫病理中扮演着重要的角色。先前的研究显示，肺上皮细胞、巨噬细胞和树突状细胞在流感期间都在一定程度上通过模式识别受体（包括Toll样受体TLR3、TLR7和TLR8）、雷诺酸诱导基因I和NOD样受体家族成员的表达细胞因子。
然而至今COVD-19的这些情况如何尚未知。确定细胞因子风暴的主要来源以应对SARS-CoV-2感染以及细胞因子风暴背后的病*学机制至关重要。这也与阐明SARS-CoV-2感染期间细胞因子活化动力学有关：第一批细胞因子何时释放，它们是什么？此外，究竟是直接病*引起的组织损伤或系统性细胞因子风暴，抑或两者的协同效应才导致重症COVID-19患者的多器官功能障碍，仍未知。以及，阻断其中一种促炎症介质是否会影响临床结局也是值得
