年10月13日“临床危重症感染思维提升MDT训练营”项目继续在美丽的杭州拉开帷幕，此次训练营中，重症感染相关领域医生为MDT重症抗感染治疗带来一场盛大的学术盛宴。下面我们将此次训练营会议中的精彩核心学术内容进行整理、报道、分享。
此次训练营专场会议由浙大附一院呼吸内科主任、肺部疾病诊疗中心主任周建英教授和浙江大学医院副院长，感染科主任俞云松教授任主持人兼点评专家，医院/医院重症医学科主任陈琨教授，医院药学部主任方晴霞教授，医院医学影像教研室副主任，影像中心副主任楼海燕医院感染管理科副科长主任技师，硕士生导师许小敏教授，浙江大学医院感染科副主任，院感科副科长周志慧教授五位业内权威担任特邀点评专家。
浙大附一院呼吸内科主任、肺部疾病诊疗中心主任周建英教授
浙江大学医院副院长，感染科主任俞云松教授
医院/医院重症医学科主任陈琨教授
医院药学部主任方晴霞教授
医院医学影像教研室副主任，影像中心副主任楼海燕教授
医院感染管理科副科长主任技师硕士生导师许小敏教授
浙江大学医院感染科副主任，院感科副科长周志慧教授
一例发热待医院感染科苏医院感染科的苏俊威医生分享了一例艾滋病合并结核的发热病例：65岁老年男性，亚急性起病，发热伴盗汗乏力，偶有干咳，医院就诊示慢性支气管炎伴少许感染，纵膈淋巴结增大，予以阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染治疗后患者体温正常予以出院。出院后患者仍反复低热，自行服用美林后体温可逐渐降至正常，3周前，患者再次因反复发热来我院就诊，完善相关检查提示HIV初筛阳性，并双侧抽血送检以查病原菌及耐药性。首先，分析发热的原因，常见的有细菌、PCP、TB、真菌、EB病*、巨细胞病*等，以细菌感染占比最大，约35%。艾滋病患者的感染类型很复杂，往往合并多种机会性感染。考虑临床经验性用药，首先给予莫西沙星、更昔洛韦治疗，发热不消退；后抗生素升级治疗改用美罗培南，发热仍不消退；这时，血培养结果出来了，显示人葡萄球菌感染，对喹诺酮类莫西沙星、青霉素类苯唑西林耐药；指南明确指出对甲氧西林、苯唑西林耐药的患者不推荐碳青霉烯类药物；给予覆盖大多数G+菌的利奈唑胺治疗后，病情好转。G+菌引起的败血症在HIV患者的是很常见的，通常要选用对G+菌敏感的抗生素。这时，医生考虑G+菌引起的败血症性发热不会反复发生，病程迁延2个月之久，病人是否合并其他合并症？于是，完善了PET-CT检查，发现双侧颌下、颈根部及锁骨区、双侧腋下、纵隔及双侧肺门、肝门部、腹膜后腹主动脉旁多发淋巴结肿大伴FDG代谢不同程度增高。因为HIV患者引起的继发性血液肿瘤很常见，医生怀疑患者并发了淋巴瘤，继而完善了骨髓穿刺、淋巴结活检、免疫组织化学染色等检查项目，结果显示TB（FISH）结果阳性，诊断为HIV合并结核感染。接下来，给予抗结核序贯治疗，包括异烟肼、利福布汀、乙氨丁醇、莫西沙星、利奈唑胺；1周后患者因低热伴淋巴结穿刺处破溃3天门诊就诊，分析原因考虑为免疫重建炎症反应综合征（IRIS），HIV合并结核导致的IRIS临床较为常见，发生率高。于是，给予调节免疫治疗包括美卓乐、PPI、钙剂，患者病情好转。
专家点评：
周志慧教授：
问：病情进展的时候，血象正常，CRP升高，没查PCT(降钙素原)？
答：确实是疏忽了，这是个不到位的地方。
问：结束部分，你认为人葡是他的致病菌吗？
答：我认为是的，从病原学的获取上我们取了两侧的样本结果四一样的；我做了感染病房的统计，葡萄球菌占绝大多数；第三是治疗有效。HIV病人很少出现金葡菌阳性，凝固酶阴性葡萄球菌已经可以达到让他入院的伤害。
继续点评：尽管HIV阳性的病人免疫状态底下，对于感染科医生来说还是要走常规的检查流程，去寻找感染的依据，HIV病人可能对炎症反应的指标不是很明确，血流感染的依据少了一点，至少应该再复查一次。总体来说，这个病例汇报思路很好，提出什么问题，为了这个问题寻找临床依据和循证支持，为今天的会议开了个好头。
楼海燕教授：
因为正常人的结核病灶和HIV患者合并的结核感染是不同的，在诊断的时候应该加入HIV导致的结核原发综合征。
方晴霞教授：
问：选择美罗培南的原因？美卓乐（甲泼尼龙片）激素是否应隔日给药，以减少对垂体-肾上腺皮质轴的抑制？
答：第一，为何选择碳青霉烯类，综合临床循证数据和发病率来看，还是细菌感染的可能性大，而且之前患者已经用过阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星，在莫西沙星使用无效的情况下，想到了超广谱β-内酰胺酶(ESBL)下属的覆盖G-菌的碳青霉烯类；另外，亚胺培南对于老年患者的副作用更大一点，一个是肾脏影响，一个是中枢的影响。
第二，激素用于IRIS的治疗，因为IRIS是一种炎症反应，我们一般用一个月，不想自身免疫性疾病用到半年，就是说等他免疫功能稳定了，就很快停药了；因为目前没有针对IRIS的标准治疗，所以您的建议也是值得考虑得。
多发性脓肿一例医院副主任医师*海*来自医院的副主任医师*海*分享了一例多发性脓肿病例：46岁男性患者，既往体健，急性起病，左侧肢体无力20小时，发热14小时入院。急诊血常规+CRP：WBC23.55*/L，N86.1%，CRP.3mg/L，急诊PCT0.41ng/ml，头颅CT未见异常，肺部CT提示多发病灶，查体嗜睡，言语含糊，查体不合作，颈抵抗阳性，克氏征阳性，双左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力4+级，腱反射（++），右侧肢体肌力5级，腱反射（++），左侧巴氏征阳性。心肺查体无明显异常。结合病史感染性病变首先考虑右侧脑梗死、肺部感染，予以抗血小板、稳定斑块、舒普深针2gq8h经验性抗感染治疗，病情无好转。入院后检查PCT0.30ng/ml正常范围（0.5ug/L）,血象跟门诊检查基本相似。头颅MRI报告显示右侧大脑半球（颞叶、岛叶及右侧基底节外囊区域、右侧半卵圆区域）急性脑梗死；加权成像符合右侧大脑中动脉供血区脑梗死伴出血转化。腰穿检查压力升高、白细胞数升高。追问患者病史，自述2周前开始出现右侧牙痛，1周前感疼痛症状加重，怀疑病因为病原体口腔入侵。血培养显示星座链球菌感染，药敏试验显示对头孢、青霉素、利奈唑胺等敏感。通过PET-CT检查结果示右侧额顶颞叶、基底节区多发低密度灶，FDG代谢不均匀；双肺内多发结节灶，部分伴空洞形成，FDG代谢轻度增高；首先考虑感染性病变（特殊菌感染）。改治疗方案为利奈唑胺针0.6q12h+头孢曲松针2gq12h，甲硝唑针0.5q8h。行脑脓肿穿刺引流术后，涂片见G+球菌，培养阴性。体温逐渐下降，多次脑脓肿穿刺引流检查WBC、CRP也逐渐恢复正常，复查头MRI、肺部CT显示病灶吸收、缩小。病例提示：脑脓肿约30%由血流播散引发，链球菌是播散性脓肿的最常见病原体之一，很多链球菌感染的病例往往PCT是正常的，治疗首选大剂量青霉素G或头孢类，加用G+菌的敏感的利奈唑胺进一步提高疗效。
专家点评：
俞云松教授：这是一个很好的病例，开始的时候这个病人有肺部和脑部多发病灶，我就在想有没有心内膜炎。后边他经过经验性治疗后，败血症没有好转，且PCT是正常的，一般考虑金葡菌和链球菌的机会多一些。看到感染科医生肺部病灶时，一定要区分是原发的还是继发的。临床上有见过CRP、PCT、血象都正常的心内膜炎患者，在血培养和心超结果出来之前，是要考虑这个问题的；肺部和脑部多发病灶，这个时候你怎么选抗生素？有人说会选万古霉素，但是如果甲氧西林敏感的话，单用万古是不行的，临床MASA的可能是15-20%，而80-85%是非MASA感染，所以利奈唑胺是首选。
楼海燕教授：如果是肺部原发的空洞型病灶，几乎都在上肺，比如结核、转移瘤；如果是血流播散过来的，一般在下肺多一点，而且病灶比较分散。另外，我想针对头颅MRI说明一下，为什么第一次报脑梗塞，第二次报却是脑脓肿，这其实是有缘由的，从影像科角度出发，因为第一次有弥散加权图像，这是脑梗塞急性期弥散高信号的表现，结合患者偏瘫的临床表现，最可能的考虑就是梗塞。其实脑脓肿也会有这样的表现，但是你后面两次复查头MRI都没有给出弥散加权的结果，如果完善了检查应该会出现病灶很亮，做增强后形成环状强化，观察到这些加权成像上的变化后，把报告单转成脓肿是合理的。
抽丝剥茧,只为真相，病医院感染科洪医院感染科洪亮医生分享了一例百草枯中*病例。这例患者63岁女性，喉咙肿痛伴发热1天入口颌面部外科，查颈部CT（示右侧咽隐窝略变浅；左侧口咽部软组织略肿胀、少许积气，伴异物？给予“头孢曲松钠针2.0g+甲硝唑针0.5g静滴once”抗感染治疗后症状稍好转。专科查体见舌下粘膜稍肿胀，双颊部及舌体粘膜广泛性充血糜烂，表面渗液明显。问诊有乙肝病史，初诊为口底蜂窝织炎、慢性乙型病*肝炎。治疗计划拟定舒普深针3.0gq12hivgtt/地塞米松针10mgqd静推等。血常规WBC(×/L)：4.0，CRP：.22mg/L。肝功能、凝血正常，面罩（氧浓度40%）给氧8h后血气分析结果：PH7.，PO，随即转入急诊重症监护室（EICU）。急查肺部CT示下肺部弥散磨玻璃影，查IgG、IgA、IgM未见明显异常，直接抗人球蛋白试验阴性，抗磷脂抗体系列均阴性，甲状腺抗体系列未见明显异常，咽拭子流感病*抗原测定及分型均阴性。变更治疗计划为机械通气、特治星针4.5gq8hivgtt、地塞米松针10mgqd静推。淋巴细胞亚组分析示CD4绝对值下降，病*、真菌基因检测均阴性。追问病史自述配偶2月前因肺部感染，呼吸衰竭死亡，发病过程与本例患者相似。这时高度怀疑由中*引起，再次取血标本送检，示百草枯血浓度超标正常值五倍以上！一周后患者的儿媳妇被抓。本案例给我们的警示是：临床咽喉部的损伤合并肺部病变的一个诊断思路，主要考虑感染性疾病（病*、PCP）和非感染性疾病（自身免疫性疾病、皮肌炎、药物中*等），需要结合实验室检查和临床病史一一排除，也要警惕农药中*这种情况。
专家点评：
陈琨教授：感谢洪亮医生的精彩病例，这是个很典型的百草枯中*病例，在ICU还是很常见的，我之前被警察局请去做了一天的配合调查并对公安干警和群众做了科普工作。那百草枯中*有何特点呢？如果遇到类似这种急性起病、咽喉粘膜散在糜烂溃疡的患者，应该第一时间想到百草枯中*。
软组织感染继发胸腔、纵膈、心包炎的复杂病例中国科医院感染科顾吉娜中国科医院感染科顾吉娜医生分享的是一例胸锁关节皮肤软组织感染继发下行性坏死性纵膈炎、胸腔积液、心包炎的多发感染重症病例。患者男性，63岁，针灸和冲击波治疗后发热伴右胸壁红肿1周余入院。曾在外院经过泰能针+左氧氟沙星片治疗，体温有所下降，但炎性标志物变化不大；行胸腔置换引流，导出ml脓液。入院后及时抽血送检、完善肺部CT、脓液和引流液培养等检查，考虑皮肤软组织来源的感染通常G+可能性大，给予哌拉西林他唑巴坦钠针+利奈唑胺片治疗。CT结果怀疑性纵膈炎（DNM），因为引流比较充分，外科会诊后暂时不考虑手术；脓肿穿刺液和胸水培养均金*色葡萄球菌感染，血培养结果阴性。入院的第10天停斯沃片，改莫西沙星片0.4gqdpo。经过4周的治疗，患者病情好转。本病例给我们的警示：口咽部或颈深部的感染经颈筋膜间隙向下蔓延，引起纵膈炎症，称为下行性纵膈炎，如果是化脓性感染出现坏死性纵膈炎病情会及其危重，病死率高达50%。我之前就碰到过一例咽痛的老年女性患者，继发了下行性坏死性纵膈炎，病情进展非常快，入院一周后死亡。在抗炎药物的方案选择上，何时升级治疗，治疗后降级治疗如何抉择，需要结合病情变化慎重考虑。
专家点评：
俞云松教授：很好的病例，关键点都交代的比较清楚。之前一个绍兴的病人，也是针灸后出现了局部脓肿，穿刺培养结果示MASA感染，这样的病人治疗要早期控制感染。对于金*色葡萄球菌来说，使用利奈唑胺还有一个好处是，它的组织渗透性比万古霉素强一些，针对胸腔积液、纵膈炎症、心包炎的效果更好。
方晴霞教授：针灸引起的皮肤软组织感染日益增多，尽管针灸变成一次性用针，但是针灸引起的感染却没有有效控制，可能和操作规范等问题有关。
一例反复呼吸道感染病例医院重症医学科范昊哲来自医院重症医学科范昊哲医生分享了一例反复呼吸道感染病例：患者男性，50岁，反复胸闷气促半年，加重1周，在外院接受“头孢噻肟钠2gq8hivgtt”抗感染治疗后，未见明显好转，遂至我院。既往有脑干出血、高血压病、乙肝小三阳性病史，查胸部平扫提示“两侧胸腔少量积液伴两肺下叶部分肺膨胀不全”，拟“肺部感染”收住我科。查体两肺可闻及明显干湿性啰音，肺部CT结果同胸片；辅助检查白细胞升高10*/L，CRP轻度升高31.2，降钙素原基本正常：0.ng/ml。主要诊断为肺部感染，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠2克微泵注射q6h，因为考虑病医院用过多种抗生素，不久前用三代头孢效果不好，估计有定值耐药菌、条件致病菌和产酶细菌，所以先用三代头孢加酶抑制剂复合物延长给药治疗，并进一步完善病原体培养。痰培养结果示肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、粘质沙雷菌阳性，且都对头孢哌酮钠舒巴坦钠耐药！改用利奈唑胺mgq12h，患者体温逐渐下降，但复查血常规发现血小板减少，是利奈唑胺引起的还是脓*症等原因引起的？暂时停用了利奈唑胺，病人的血小板明显好转。复查病原学检测找到了抗酸杆菌，又把重新启用利奈唑胺，患者的白细胞、CRP、PCT都明显好转。本例提示：利奈唑胺对结核杆菌有很好的效果，但可能出现血小板减少、骨髓移植等副作用，可以把药量减半mgq12h或mgqd，可以避免不良反应的发生。
专家点评：
方晴霞教授：你提到的第一次用利奈唑胺引起的血小板减少是很可能存在的，医院有做这方面的专门的研究，所以用药过程中还是要注意这点。
楼海燕教授：因为本例患者是个混合菌感染，在治疗过程中使用利奈唑胺不是单纯抗结核的，如果把后面结核杆菌的治疗讲更清楚一点，比如哪些药是针对结核的会更好一点。
一例植入物感染诊医院ICU医院ICU陈昌勤医生讲述了一例车祸导致的颈部枕颈融合术后感染病例，患者48岁，女，24天前车祸后意识障碍，昏迷，伴呕吐，大小便失禁，医院，行气管插管呼吸机辅助通气。18天前行气管切开术，9天前行枕颈融合术和取髂骨植骨术，术程顺利。后患者困难脱机，转入我科治疗。诊断为脊髓损伤（Ι型呼吸衰竭、气管造口状态、依赖呼吸机、枕颈融合术和取髂骨植骨）、右下肺炎、创伤性蛛网膜下腔出血、软组织感染。给予特治星针4.5g静滴Q8h抗感染治疗，配合肺部排痰，物理治疗。患者营养状态可，能间断脱机1-2h，对口型沟通。但是仍有发热，体温：37.5-38.5摄氏度，PCT正常。发热原因是什么？复查血常规白细胞升高，颈部超声示后颈部可见窦道样低回声暗区，约0.7*0.3cm，确定发热原因为植入物感染。骨科会诊后给予清创引流；分泌物培养MASA阳性，给予组织穿透性强的利奈唑胺针剂3周，序贯为片剂，总共3个月疗程。患者的体温逐渐恢复正常，疗程末复查颈部CT和B超未见明显异常表现。
专家点评：
楼海燕教授：这几张颈部横断位CT片子说明不了立体的关系，应该加几张矢状位或冠状位片子，这样固定架的区域和头皮伤的位置隔多远就能一目了然。还有刚刚讲到的瘤样改变，是脓肿还是血肿？你放的这几张片子显示颈部棘突周围的软组织感染，但是鞘内是否有感染就不可而知了，如果是鞘内就是椎管腔内的感染，必须做MRI才能看清。
陈琨教授：这个病例很好，体现出多学科协作的重要性。ICU医生除了选好抗生素，把握好抗感染疗程外，更重要的是引流，抗感染药物用的再好也比不上引流的重要性。
周志慧教授：你刚提到患者有恶臭的情况，那有没有做厌氧菌的培养？第二就是药敏试验还有其他药物敏感吗？这个病人是治疗了三个月是吧？这个病人是否一定是植入物感染，还要打个问号；病原体培养MASA的话，利奈唑胺Qd的给药是不够的，应该加大用药频率，当然如果出现骨髓抑制或血小板减低等不良反应，还有其他敏感的抗生素可以替换。
优胜者顾吉娜医生
优胜者苏俊威医生
全体与会者合影
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