重症患者的代谢状态如何 [复制链接]

根据各种临床情况，机体会通过增加蛋白质分解和合成来增加新陈代谢的需求，并通过改变一系列底物来实现底物更新。脓*症或严重创伤常见的全身性炎症反应的巨大内分泌和细胞因子通量将增加基础代谢率，通常与消耗程度成正比，而诸如肾上腺素性正性肌力药物的治疗则使这种情况更加复杂。但是，没有意识到的是，总能量需求可能只会在开始的几天内适度增加。使用重度镇静剂和神经肌肉麻痹来促进总呼吸机支持会减少骨骼肌活动。对ICU患者进行的详细代谢研究表明，严重脓*症患者第一周的总能量消耗为25kcal/kg/天，创伤患者为30kcal/kg/天。常常不能理解的是，到第二周的证据表明，脓*症的病情可能已上升到40kcal/kg/天，在某些创伤病例中甚至可能上升到55kcal/kg/天。这些不一定是营养指标，但说明可能的需求差异很大。详细的代谢测量结果显示患者在不同日期之间和内部存在很大差异。对于简单的手术，建议的能量需求为基础代谢率（BMR）的1.0–1.15倍，而大型手术为1.25–1.4×BMR即可。目前的建议表明，对于ICU患者，最初第一周的25kcal/kg/day（kJ/kg/day）是合理的目标摄入量，但是如果过分严格遵守，尤其是在某些败血症中，长期以来创伤患者可能就不足在接下来的几周内，将目标设定为30或35kcal/kg/天（-kJ/kg/天）可能更为合适。只要避免过量进食以防止过多的脂质沉积，蛋白质的稳定供应就是最关键的营养素。对重度感染性腹膜炎患者的ICU的顺序研究表明，在复苏后体内水最初增加后，尽管提供了充分的营养，但蛋白质却大量大量进行。在开始的10天内，三分之二的蛋白质损失来自骨骼肌，但后来更多的是内脏损失。每天减少0.5％至1.0％的瘦体重（全身水和蛋白质）损失远远大于仅靠卧床休息造成的损失。这是在充分营养提供而不是简单的饥饿的情况下发生的，并且一致的特征是可以通过提供足够的卡路里来保持体内脂肪。危重病患者分解代谢性肌肉的消退速度和程度令人吃惊，肌肉纤维横截面积每天减少3％–4％。尽管呼吸和骨骼肌功能下降了35％–50％，但在头几周内，危重患者并未出现心脏质量或功能丧失，但是长期疾病确实会导致浪费。肌肉消耗最终是蛋白质合成与降解之间的平衡。在疾病过程中，各种组织和器官的反应各不相同，并且会发生变化。经过适度的手术后，全身蛋白质合成减少，而不是分解。短期饥饿会减少骨骼肌蛋白质的合成。随着创伤和大手术的增加，合成和降解都增加了，后者也得到了进一步增强。在多器官衰竭中，增加的全身蛋白质分解率胜过增加的蛋白质合成。为了满足对参与蛋白质合成的底物的代谢需求，发生了增加的蛋白水解作用，特别是在骨骼肌中。这是通过需要ATP的能量需求泛素-蛋白酶体途径发生的，并受到禁食，酸中*，创伤，败血症和癌症的刺激。糖皮质激素在该过程中很重要，不仅在调节和增加肌肉中的蛋白水解作用方面，而且在增加肝脏中所得氨基酸的利用率方面也很重要。胰岛素和必需氨基酸的组合对抗通过在正常状态下抑制蛋白水解的机制介导的分解代谢作用。在对败血症或损伤的反应中，来自激活的巨噬细胞和内皮细胞的TNF和白介素信号级联刺激肌肉中的泛素-蛋白酶体途径，可能涉及多个细胞因子信号。通常，在长期饥饿中，最初动员氨基酸进行糖异生后，蛋白质分解减少，因为能量增加而不是来自脂肪代谢。面对持续刺激脓*症中的蛋白质分解和发炎以及内源性葡萄糖生成的持续刺激，失去了这种重要的保存肌肉蛋白质的控制。骨骼肌蛋白质分解过程中氨基酸的释放与组成氨基酸不成比例，而是合成了许多氨基酸以产生谷氨酰胺，谷氨酰胺从肌肉中释放出来，以满足对其他氨基和增加的糖异生的需求。高质量（必需的和有条件的必需氨基酸）以及胰岛素的提供对于重症患者的良好营养提供至关重要。由于氨基酸不储存，而是用于合成或代谢，因此需要满足不断发展的蛋白质合成需求。重要的是，与营养不良的人相比，营养不良的人可以通过营养来刺激蛋白质的合成，而在重症患者中，已经可以刺激合成的补给不足的能力是有限的。目前，根据全身测量结果，我们在ICU中的最佳证据表明至少需要1.2–1.5g/kg/天的蛋白质。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇