睡美人的烦恼 [复制链接]

睡美人是一个王后所诞下的孩子，她过16岁生日时忘了请女巫卡拉波斯参加生日晚会，因此被邪恶的女巫施了魔法陷入沉睡，只有当真心爱慕公主的人前来献上亲吻，公主才会醒过来。年复一年的过去，直至有一天，一个年轻的王子路过，“啵”地一声把公主吻醒了，自始，王子公主就过着幸福的生活。

我今天讲述这个故事远没有这么浪漫，我们的女主人公4年来反反复复陷入沉睡，而且一睡就是好几星期，给她生活带来无尽烦恼，谁能猜得出原因吗？

睡美人今年28岁，自年开始出现反复发作性嗜睡伴意识改变。年10月某日患者在傍晚时出现乏力和困倦，自认为可能“感冒”了，遂上床休息，第二日早上家属发现他意识模糊，如“醉酒”状态，能够被唤醒作简单交流，能够自己摸索或由家人搀扶进食和排便活动，但完事之后便继续上床睡觉，那天睡眠时间累计达22小时，家人惊慌医院就诊，查血生化全套均正常，医院每日给她挂些营养针水，直至10天后每日睡眠时间才开始减少，此时患者可起床听音乐、打电话、晒太阳和散步，但神志仍然恍惚，直到发病20天后患者突然清醒，但对发作过程没有记忆，同时发现双眼视物模糊，10余天后视力才逐渐恢复。这究竟怎么回事？因为患者恢复正常了，家属并没有去深究。原本以为事情就这么过去了，可没想到此后发作居然成了常态：患者每年基本固定在4月份和10月份就要大发作，长则20余天，短的发作不定期出现，一般持续3-4天，每次清醒后视力都有障碍，而且后来几次发作视力都不能恢复到发作之前，患者为此苦恼不已，后来好不容易熬到大学毕业，可却没法去好好上班，用人单位看到这样发作法都直摇头，逼得她只能频繁更换工作，因此睡美人的生活并不美好。

可不，今年10月份又到了，魔咒如期而至，入院前4天她又开始犯困，家里人见之已习以为常，医院，来院后没几天患者就睡着了。

睡美人综合症

睡美人综合症是真的有，它也叫做Kleine-Levine综合症（KLS），这是一种是罕见的神经系统疾病，最早于年初见报道，其患病率为百万分之一。主要特征为发作性嗜睡，患者会连续睡上好几周，甚至是好几个月，沉睡期间除了自己醒来吃东西、喝水之外，任何事都叫不醒他，每天睡眠时间长达15-21小时，待这段沉睡期过了之后，患者会不记得这段期间发生的事。1/2到2/3的患者会有贪食表现，还有部分男性病人会出现性欲亢进。其他常见表现有情绪和认知改变，80%的患者存在对周围环境的不真实感、严重的淡漠，1/3的患者会出现幻觉及错觉，25%的患者有抑郁和焦虑，本病原因不清楚，有些学者认为是下丘脑功能异常导致的，有些学者认为是颞叶或额叶起的作用，还有学者认为本病的原因是五羟色胺和多巴胺代谢的紊乱。本病第一次发作可由某些事件诱发，75%的患者在发病前有呼吸道感染和发热，其他的诱因有饮酒、头部外伤、国际旅行、精神压力等，其诊断标准如下

1.复发性睡眠过度

–反复发作性的白昼睡眠，持续2天到4周

–每年至少发作一次

–发作间期意识、认知功能和行为正常

–排除其他睡眠疾病、内科、神经科或精神科疾病，药物或*品滥用

2.病人至少还有以下一种表现

–认知功能损害-如意识混乱、失真感和幻觉

–行为异常–激惹，好斗

–嗜食症

–性欲亢进

医学上有许多诊断标准，要问诊断条目里那一项最叫人头痛？我觉得一定是“除外其他情况”。这句话说起来轻巧，施行起来却不容易。对于睡美人综合症也是如此：需要排除其他睡眠疾病、内科、神经科或精神科疾病，药物或*品滥用。而如今我们收治的这个病人既往史非常之复杂，并不是KLS。

患者早在年6月（18岁）出现头痛头晕，医院CT发现脑积水，行右侧脑室腹腔分流术（VP分流术），年7月（21岁）再次出现头痛头晕，复查CT发现双侧侧脑室及第三脑室扩大，左侧侧脑室扩大较明显，故再次行左侧VP分流术，分流泵压力调至mmH2O，术后三年平稳，直到年10月（24岁）开始发病。家属说以前都是去找神经外科看的病，神经外科医生多次下调分流泵压力直至mmH2O依然不见效，外院还怀疑过癫痫发作，试给予左乙拉西坦0.5bidpo，但效果不大。我们接手时患者神志不清，查体不合作，呼之不应，满头大汗，心率次/分，双眼圆睁，双瞳孔直径较大3.5mm，对光反射消失，舌头反复伸缩，双上肢肌张力折刀样增高伴摸索动作，下肢伸直肌张力偏高，四肢反射++，双侧病理征+，有点像下丘脑的症状（视频1）。

视频1：患者发作时双眼圆睁，呼之不应，满头大汗，口唇不自主抖动

尽管这段病史像极了KLS，但是有一个细节绝对不是KLS可以解释的——视力下降。患者曾于半月前在五官科就诊，眼底发现视神经乳头萎缩，鉴于她反反复复地发作，五官科考虑球后视神经炎，因此给予强的松口服，来院的时候还吃着30mg/d的激素。我并不是想说脑积水的病人不可以得视神经炎，但一个人得两种少见病那也太倒霉了。

入院后我们做了头颅CT，发现幕上脑室系统积水，双侧侧脑室颞角、枕角旁稍低密度（脑水肿？），其中三脑室积水十分严重（图1），间脑症状可能由此而来。但紧接着做了腰穿，发现腰穿压力不仅不高，反而有点低，只有55mmH2O，这能排除脑积水吗？

图1.头颅CT，发现幕上脑室系统积水，双侧侧脑室颞角、枕角旁稍低密度（脑水肿？）

正常压力性脑积水和代偿性脑积水

正常压力性脑积水是发生在成人的一种慢性脑积水，脑室扩大颅内压力不超过～mmHg的交通性脑积水所致的临床综合征，其临床三联征包括：1.精神障碍，记忆力减退，思维和动作缓慢、进行性痴呆；2.步态障碍；3.尿失禁。正常压力性脑积水发病机制通常是：在脑积水形成早期由于颅内压力增高使脑室扩张，脑脊液吸收压增加，在较高压力达到平衡后颅内压逐渐下降，从脑室到颅底脑池、再到大脑蛛网膜下腔压力梯度逐渐下降，如不能代偿或代偿不完全可形成高压力性脑积水。正常压力性脑积水的病因常为脑脊髓膜炎、蛛网膜下腔出血、外伤、颅内及脊髓内手术。中脑导水管堵塞也是造成正常压力性脑积水的一个原因。年VannesteJ等发现17例正常压力性脑积水患者中有9例病因为中脑导水管堵塞。CT表现为显著的侧脑室和三脑室扩大，而四脑室是正常的。腰穿压力范围在-mmH2O。VannesteJetal.Non-tumouralaqueductstenosisandnormalpressurehydrocephalusintheelderly.JournalofNeurology,Neurosurgery,andPsychiatry;49:-.

另外，并不是所有脑积水都会引起症状，部分慢性脑积水患者可常年无症状。AlvinMD等曾经报道过一例因昏迷倒地被送医的老年男性患者入院后CT发现严重脑积水，于是给予脑脊液外引流，但后来血培养发现为败血症，因此最终诊断更正为败血症。作者提醒大家，有些看似很严重的脑积水，实际上是出生后就存在的代偿性脑积水。

AlvinMDetal.Compensatedhydrocephalus.Lancet，（）:.

所以如果睡美人以往脑室就是如此，脑积水不见得和发作有关。那接下来该怎么办？1.对比既往所有影像学资料，但此次就诊患者没有带以往资料，快递过来需要时日；2.尝试脱水，我们给予患者甘露醇mlq8h静滴。脱水当天患者发作性地满头大汗就未再出现，次日患者能够有简单言语对答，比如要去上厕所或者吃饭，到了下午患者就清醒能行走了，但对之前的事情没有记忆，并且还有阵发性的幻觉。（视频2）

视频2：使用甘露醇第二天上午患者可以对答，到下午就能行走了。

补充查体：表情淡漠，定向力正常，双眼视力稍差，双侧瞳孔依然对光反射消失，双眼上下视不能，左右视可，肢体肌力肌张力均正常。上下视障碍及对光反射消失也不是KLS能解释的，上视中枢在中脑背盖部，除了PSP外，脑积水也是罪魁祸首之一。

此时患者拿来年到年两年的资料，我们发现CT片上脑室像变魔术一样时大时小，但患者回忆不清每次做CT时的状态。但她记得年7月份那次发作，发病后神经外科将压力调整至mmH2O，脑室迅速缩小，而到了年12月份，她的脑室又像吹气球一样鼓起来。这提示引流管是通而不畅的，我们推测当脑积水积攒到半年时可能就发病了，所以表现出一定的周期性（图3）。另外我们还看到了一张当年做的视野图，似乎有点颞侧偏盲的赶脚（图4）。

图3.年7月到12月的CT动态变化

图4.颞侧偏盲，提示视交叉病变，从解剖结构上看视交叉就在三脑室前方，会不会是扩大的三脑室压迫视交叉引起的视觉障碍呢？

歪打正着

大家知道，甘露醇反复使用后效果是会减退的，一周后患者故态复萌，睡美人又开始昏昏欲睡了，我们建议患者服用醋氮酰胺，可是这个药哪里都买不到，只能作罢，此局似乎无解。我们同时也担心患者会不会还有其他神经系统问题，但因为患者植入的是可调压式VP分流管，阀门开关会受到磁共振磁场的影响，（据患者家属说压力可能会因此降到0），所以入院以来我们一直没开过磁共振检查，患者现在再次陷入嗜睡症状，因此我们建议还是排除万难把磁共振做掉，患者家属负责请公司来调压。做完磁共振当天患者似乎神志就有所好转，我们惊奇地发现MRI上可见脑室较3天前小，并且我们看清了三脑室和视交叉及中脑背盖部的关系，另外中脑导水管是狭窄的（图5，6，7）。

图5.万能的磁共振啊，做完之后患者就清醒了，脑室也比三天前小了。

图6.三脑室明显扩大，其前方就是视交叉，所以患者会出现颞侧偏盲

图7.三脑室明显扩大，其下方就是上视中枢，所以会出现上视麻痹。同时发现中脑导水管也是狭窄的。

之后我们请工程师将阀门压力调到mmH2O，患者神志进一步好转，复查头颅CT和之前比简直是天壤之别（图8），于是患者就出院了。

图8.患者10余天后复查磁共振，脑室已经明显缩小。

VP分流管堵塞

VP分流管阻塞时VP术后最常见并发症，约占所有并发症的71.4%。最常见的堵塞部位为腹腔端，占70%，常见的原因为大网膜包裹，纤维素堵塞，脂肪粒堵塞，腹腔脓肿形成，分流管打折，分流管脱落等。其次是脑室端堵塞，原因有脑组织碎屑、脉络丛组织或凝血块堵塞，炎性纤维组织、肿瘤包裹，近端分流管插入过长刺入脑室壁或者穿通至对侧脑室、插入过短可因脑室缩小而缩入脑实质内。

后记

我有幸经历了这个患者整个曲折的诊治经过，这段病史带给我很多收获。首先我见到了平时不太常见的间脑发作，并把它记录了下来；KLS是一种病因不明的疾病，通过这个病例我更相信KLS是源自下丘脑的一种疾病；脑积水临床表现本身已经很复杂，再加上一些医源性的并发症，更是如同雾里看花。虽然故事结局很圆满，但根据睡美人年7月至12月的经历，我们推测病人将来还是会发病。这根管子处于通而不畅的状态，经过半年的周期可能又要造成脑积水，如何才能一劳永逸地解决睡美人的烦恼呢？