您能回答这些问题吗？——心力衰竭
医院邓彪
重症行者翻译组
1.一位82岁的肥胖，有长期糖尿病病史的男性因为呼吸困难，咳嗽、中度发热和心动过速(心率bpm)于急诊科就诊。患者血压为93/58mmHg。患者前几天有感冒病史，昨日突发气促加重。胸部X线片显示右肺弥漫性透亮度下降。心脏和肺部声音听诊困难。抗感染策略选择覆盖经验性社区获得性肺炎。给与鼻导管氧疗。O2流量4L/min情况下呼吸频率18次/分，血氧饱和度97%。
下面哪项措施是最合适的？
A.启动双水平正压通气(BIPAP)改善肺水肿
B.启动高流量鼻导管氧疗，减少呼吸功，清除CO2
C.行胸部CT扫描，以进一步评估右肺情况
D.进行经胸超声心动图
E.使用苯肾上腺素增加血压，改善冠脉血流
2.一位81岁的妇女，体重指数为36kg/m2，并长期充血性心力衰竭、高血压、房颤、慢性阻塞性肺病，因心力衰竭加重而被送入ICU。患者出现严重气促，胸部x线双侧弥漫性肺水肿，脑利钠肽水平升高pg/mL，肌酐升高2.13mg/dL。超声心动图显示左室射血分数为55%。
关于这个病人的哪一种说法最准确？
A.β受体阻滞剂治疗在降低舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭患者死亡率的程度相当。
B.缺血性心脏病是导致舒张性心力衰竭的主要机制。
C.舒张性心力衰竭的特征是心室偏心性肥厚。
D.舒张期肺梯度是左心疾病引起肺动脉高压患者死亡率的一个较差的预测指标。
E.舒张性心力衰竭患者的5年生存率低于收缩性心力衰竭患者。
3.一名79岁男性急性失代偿性收缩性心力衰竭，因呼吸衰竭和急性无尿性肾功能衰竭从急诊科入院。该患者有心动过缓和低血压症状。患者在家一直服用阿替洛尔，地高辛，氢氯噻嗪，赖诺普利。入院后使用米力农强心治疗，患者的肾功能在接下来的几天没有改善，最终需要肾脏连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)。
关于治疗的哪一种说法是正确的？
A.米力农代谢主要依赖肝脏功能。
B.在肾功能正常的患者中，米力农的终末消除半衰期约为2小时。
C.米力农可以安全地用于需要CVVH的患者。
D.CVVH将地高辛从患者血浆中清除。
E.阿替洛尔代谢与肾功能无关
4.患有冠状动脉疾病的72岁男性，胸痛5天后出现呼吸困难。急诊科就诊时心率87次/分，血压86/42mmHg，通过50%面罩吸氧下血氧饱和度91%。你行床旁超声心动图检查，发现有射血分数降低和严重二尖瓣反流，行正式的超声心动图检查，诊断为乳头肌断裂。其他化验值回报乳酸5.6mmol/L和肌酐2.01mg/dL。你使用BIPAP来改善氧合，并使用正性肌力药物来增加灌注。尽管采取了这些措施，他的代谢性酸中*仍在恶化，现在LFTs（肝功能检测）也在上升。患者被放置主动脉内球囊泵(IABP)并准备进入手术室。关于IABP以下哪项不正确？
A.IABP是最常用的机械辅助装置。
B.它已被证明会增加心源性休克患者的死亡率。
C.适用于心肌梗塞的机械性并发症，如室间隔缺损和二尖瓣反流的患者。
D.主动脉瓣关闭不全的患者禁用
E.球囊充气使用的是氦气。
5.一位64岁女性，有长期高血压和主动脉轻度狭窄和继发的左心室肥厚，目前有感染性休克需要使用血管活性药物。您做了床旁超声心动图，左心室功能在正常范围内。您决定继续进行容量复苏，但她的缺氧程度加重需要氧疗。您怀疑射血分数保留心力衰竭（HFpEF）。关于舒张功能，以下哪项不正确的？
A.颤动的耐受性差。
B.终末期肾病与舒张功能障碍有关。
C.各向异性（变松效应）是决定早期舒张功能有效性的因素。
D.舒张功能障碍可能是感染性心肌病的组成部分。
E.心室舒张只是一个被动的过程。
答案
1.正确答案D
理由：
急性重度二尖瓣返流的症状可表现为突然发作的呼吸急促和不对称肺水肿。患者的体质使其难以识别与严重二尖瓣反流相关的收缩期杂音。急性严重的二尖瓣反流在以下情况出现：（1）心肌梗死后乳头肌断裂；（2）冠状动脉血管痉挛和慢流现象引起的乳头肌功能障碍；（3）永久性起搏器（右室起搏）；（4）细菌性心内膜炎；（5）自发性乳头肌周围肌腱断裂。该患者的糖尿病及常伴有小纤维多神经病变，可能掩盖了心肌梗死的心绞痛。
患有缺血性二尖瓣疾病风险的患者中不对称的肺水肿和呼吸急促应立即启动心脏超声心动图评估。诊断确定后可能需要紧急的心脏处理或手术干预。在这个病人中滥用苯肾上腺素会加重二尖瓣反流，考虑到平均动脉压和精神状态尚可，该治疗可能是不必要的。
References
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3.BirnbaumY,ChamounAJ,ContiVR,etal.Mitralregurgitationfollowingacutemyocardialinfarction.CoronArteryDis.;13:-.
2.正确答案D
理由：
虽然肥胖、冠状动脉疾病、糖尿病、心房颤动和高脂血症在HFpEF患者中非常普遍，但高血压是HFpEF最重要的原因。与向心性心室肥大和心室质量增加有关。在15年的研究期内，据报道，HFpEF患者的存活率高于或类似于射血分数降低的患者。虽然β-阻滞剂，利尿剂和ACE抑制剂经常用于HFpEF患者；随机对照试验的结果评估这些方案在HFpEF患者是令人失望的。事实证明，几种β-受体阻滞剂能有效降低射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF）患者的死亡风险。根据年ACC/AHA关于心力衰竭管理的指导方针，随机对照试验大多登记了HFREF患者，只有在这些患者中才证明了治疗有效；也就是说，迄今为止还没有发现对HFpEF患者有效的治疗方法。在一项回顾性研究中，对例因左心疾病而导致的心肌病和肺动脉高压的患者，肺舒张压梯度升高与生存率降低无关。其他研究也证实，由于左心疾病导致的肺动脉高压患者，肺舒张期压力梯度是较差的死亡率预测指标。
References
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2.ZileMR,BrutsaertDL.Newconceptsindiastolicdysfunctionanddiastolicheartfailure:partI
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4.TampakakisE,LearyPJ,SelbyVN,etal.Thediastolicpulmonarygradientdoesnotpredictsurvivalinpatientswithpulmonaryhypertensionduetoleftheartdisease.JACCHeartFail.;3:9-16.
3.正确答案B
理由：
约15％的米力农经历肝脏代谢（葡萄糖醛酸化）时，绝大多数米力农依旧经肾脏排泄。肾功能正常的患者，米力农的终末消除半衰期约为2小时。肌酐清除率与米力农的肾清除率之间存在线性关系。与接受正常肾功能的受试者相比，接受CVVH的受试者中米力农的终末消除半衰期更长（据报道长达20小时）。地高辛的代谢依赖于肾功能。透析不能消除患者血浆中的地高辛。地高辛特异性Fab抗体片段是地高辛过量的解*剂。与高钾血症相反，低钾血症会增加地高辛的*性，这是因为地高辛与Na/K-ATPase的结合增加（地高辛与钾竞争Na/K-ATPase的结合），因此，透析和地高辛的结合可增加诱导地高辛*性风险。同样，阿替洛尔的代谢依赖于肾功能，而其他β-受体阻滞剂如美托洛尔和卡维地洛则不依赖于肾功能。
References
1.ThiemannDR.Digitalisandhemodialysisisabad
