中西医结合看“辨证论治”和“辨病论治”
——论“证”概念的误区
摘要：“证”概念的争论，源于对“辨证论治”的认识不清。此种认识不清，主要是由于在特定的历史背景条件下，出现的“特色”论，给人一种满足感，影响了深入的理论探讨。
辨证论治，不是理论。在辨和论两方面，中西医并无不同，都是运用理论，处理所得信息。中西医诊断，都有辨病。中医关于病的概念，在外感方面只有类概念。这种概念不足据以施治。中医制法立方的依据是“证”，辨不出证，就无法施治。西医临床思维，也离不开类概念。但西医的理想诊断，首先是病因确切。施治要招，是消灭病因。病因不明，治疗就是盲目的。中医辨出之“证”，不必或没有病因要素。中医施治，主要不针对病因，而是针对病证。
辨证论治是运用中医理论，靠四诊所得信息，做出诊断并定出治则、方药的思维过程。其核心步骤或最终目的是辨出“证”，“证”是中医具体施治之对象。
本文的题目是一个老问题了，似乎没有什么新东西可说，其实不然。
试看近来对“证”实质研究的反思，集中在对“证”概念的争论，大有进入误区，不能自拔之势，足见最初没有说清什么是“辨证论治”。换言之，“证”概念进入误区，是由于对“辨证论治”的认识还没有走出误区。粗查文献也可知，当初有关文章太少，深度也不够，今天有必要重新认识这个问题。
鉴于“辨证论治”最初就是和“辨病论治”中西医结合讨论的，现在仍然以结合讨论更容易说明问题，所以本文题目不是为了勉强结合。
或问：“证”的概念还不统一，怎么能说清“辨证论治”呢？笔者以为，直接从“证”说起，不是不可以。但是，有一个参照系，总是更方便些。况且，“证”概念的争论，就是由于引进这个参照系，才发生的。换言之，倘至今没有西医，大概不会有“证”概念的争论。
辨证论治的大普及，始于特色论的出现。本文从这一提法的出现说起。
1.辨证论治特色论的出现
上世纪五十年代末，通过批判一些人的错误思想之后，确立了保护中医药的*策。自上而下，号召并组织西医学中医，中西医之间开始全面交流。交流的主要热点，就是“辨证论治”。很快就出现了“辨证论治”中医特色说。
中医理论家们，最初说不清什么是辨证论治。
最早撰文介绍的秦氏说：“‘辨证论治’是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当的治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验。”[1]任氏则说：“中医的辨证论治，是注意于生体病变的全身证候，务使生体的生活机能恢复其正常状态，也就是说要把病体整个病理机转一变而为生理机转。”[2]
以上两说显然不能令人满意。但是，秦氏有一句话很重要，即“辨证论治不是中医的最高理论”。[1]在此提醒读者，辨证论治不但不是中医的最高理论，也不是一般的理论。它不是理论，故不是规律。近来还有人说“辨证论治是中医理论的精华”[3]就是错误理解。辨证论治本身不是理论，它只是对理论的运用。旧时要求中医病案包括理法方药四部分，故辨证论治需要运用全部中医理论。
秦氏还有一句话，可以说明中医界那时很担心人们的误会。他说：“中医辨证是不是光靠症状？这是一般所想提出的问题。”[1]看来，最初中医担心的是，西医把辨证论治理解为西医的对症治疗。所以，着力说明具体的辨证论治方法和过程。
总之，一开始西医不了解辨证论治，中医不能用西医容易接受的术语和理论说明辨证论治，又不愿意说辨病为中医所短，有意无意地忽略了其中的辨病内涵。
西学中学者中，最先提出特色（特点）说的是孙氏。他说：“辨证论治是中医诊断学和治疗学的基本原则。以证为对象进行治疗，反应了中医在诊断和治疗学上的特点；现代医学则是以病（病源）为对象进行治疗的，也可以说是‘辨病论治’。中西医在诊断和治疗学体系上存在着重要的差别。”[4]
可见，熟悉“辨病论治”的西学中，很快从较高水平上看到中医特色。这就是最早的辨证论治特色说。
特色说一出现，立即有人提出辨证与辨病相结合，并补充说：“中医虽然也讲究辨病，虽然通过辨证也联系到病因病原，但不同于西医的辨病论治。反之，西医虽然也在一定程度上，重视纠正全身的机能状况，但其诊断关键和治疗中心，究属还是着重在消除致病因子。所以，用辨证论治和辨病论治，来概括中西医诊断和治疗体系的不同，一般来说是有其代表性的。”[5]又有人说：“中医的辨证论治是针对机体各个部分，以及整体的功能状态与病理活动，给予综合的评定，提出恰当的处理。”[6]
就当时的背景和认识水平来看，上述看法并无明显错误但没有说深说透。
当时有人对上述看法提出商榷，认为：“不能用‘辨病论治’和‘辨证论治’来区别中西医之间的差异。”[7]他们认为，西药对病、中药对证再加上对症治疗的“高级复合治疗”只不过是中西医疗法的机械凑合。据笔者所知，商榷者只此一家。
笔者不赞同商榷者的看法。商榷意见也没有阻止“辨证与辨病相结合”的思路实施。随着结合思路轰轰烈烈地实施，“辨证论治”特色论很快普及并得到确认。可以说，这一思路一直持续到今天，而且是证实质研究的先声。
到目前为止，辨证论治仍被视为中医特色之一。由以上简单回顾可知，辨证论治特色论是西学中先提出来的。
辨证论治是否中医特色呢？是的。笔者对此毫无异议。但是，特色不等于内涵。
又须知，特色说的出现有特殊的背景。特色（最初用特点一词）
从一开始就暗示，她等价于完美的优势，因而没有给批评和讨论留下余地。人们普遍感到满足，实际上留下不少问题。
2.特色论遗留的问题
上文已指出，辨证论治特色论者的看法没有明显错误。但是，特色论意味着要把“辨证论治”当作整理和发扬中医的重点或方向，本来应该对她做一番深入的理论探讨。由于当时的背景和学者人数还少等原因，大家匆匆往“辨病与辨证临床结合”的方向走，遗留了一些理论问题。现在有必要加深认识。
从本质上看，遗留问题主要还是怎样认识“病”和“证”。以下谨就有关问题逐一说明浅见。但本文不直接讨论“证”，而且浅见以为，应该先从中医角度说清“证”，详说见另文。
2.1.怎样认识病的概念？
一般地讨论病，在中西医都是很抽象的概念。本文暂不讨论。
在一般的病概念之下，还有大体上三个层次的病的类概念。如西医内科病有感染性疾病一大类。此类下又有病*、细菌、立克次氏体等至少三类。细菌类下又有球菌和杆菌感染性疾病两类。中医分病为内伤、外感；外感中有伤寒、温病；伤寒下有六经病等。至此，中西医的病都是病的类概念。
注意！提出病的类概念，对深入讨论辨证与辨病很有用处。
2.2.对病认识到哪个层次才能施治？
凡就诊者，自己已经认为有了病，医家的责任是弄清他得的什么病，以便治疗。
人们可能认为，只有得出西医所谓确切诊断，如肠伤寒（即病因、病位、病理都明确）时，才能治疗，而且很快就能得出这种诊断。实际上，不是这么容易。医生的思维和处理过程，常常不是这样简单。中医辨病诊断过程先不说。以西医而论，五十年前，确诊肠伤寒一般需要两星期。确诊前莫非不治！很多情况是，西医也要先做出类诊断，并开始治疗。所以，病的类概念也是重要的。临床思维一般不是直接得出确切诊断，而是先做出类诊断。从大类到小类，逐步逼近具体的病。比如，大体确信是球菌感染时，治疗的针对性就已经很强。当然，西医诊断的最终目的是得出确切诊断，特别是确定病因，这是西医临床思维的基本方式。但往往闹不准，况且有的病至今原因不明，医生治不治？
2.3.中医怎样辨病？
在辨病方面，中医基本上只有类概念。比如先辨内伤、外感两类中是哪一类。假如是外感，再辨是伤寒或温病；若是伤寒，再辨是何经病。至此，所得还是病的类概念诊断，而且是中医所说的“病”。再辨，就是辨“证”了。因为最终目的是辨出“证”，上述过程都叫辨证。
应该指出，中医辨完病，还完全不能据以施治。这与西医不同，西医辨病到一小类，往往可有针对性比较强的治法。有人会说，不是可用小柴胡通治四时感冒吗？现在也有那么多非处方药。这仍然不能否认，中医必须辨出证，才能施治。
2.4.为什么中医辨病只有类概念？
这是由中医病因学决定的。特别是在外感方面，伤寒、温病之别，也不是因为病因根本不同。因此，中西医诊断之不同，在这方面最明显。或问：中医不是也有疟疾诊断么？是的。中医一般能认出这个病，但是对其病因的认识，仍然不出六淫。所以，要承认辨病是中医所短。
2.5.这样我们方可理解中医为什么要辨证，因为无法由特定的病因来区分众多的病。中医辨完病，对其特殊性的认识，还不能决定治则。辨证是短于辨病逼出来的。这主要得益于阴阳思想。
2.6.所以，辨证得出的诊断中一般不包括病因，外感尤其如此。初病时，可以勉强说有病因诊断。一旦传变，“证”就和病因的性质没大关系了。比如，风寒暑湿都可见温病卫气营血证。初始的寒因，却导致里热燥实的大承气汤证。等等。
2.7.中医不认为病因始终不变。如伤寒大承气汤证，风寒变成里热燥屎。所以，也可理解为，一旦传变，初始病因就不再起作用。诊断只以眼前脉证为据。现在我们知道，风寒暑湿等“诱因”消除之后，病仍不愈，是微生物在作怪，却不能这样要求古人。
2.8.西医认为病因不变，而且存在于疾病的始终。
2.9.中医对能认出的、与西医诊断相同的“病”，如疟疾等，也要辨证论治。
2.10.西医也有类似“证”的概念，如休克、心衰、败血症等，意指它们可因多种病因引起。但西医诊断证的时候，还是要弄清病因，如感染中*性休克、大肠杆菌性败血症等。中医对西医的“证”，还要按中医理论辨证。所以，两家的证，仍是不同概念。
2.11.西医辨病的终极目的主要是病因，论治的核心对象自然是病因，而且一治到底。
2.12.“证”是中医制法立方的依据，从理论上讲，中医辨不出证来，就无法施治。
要而言之，辨证论治与辨病论治之不同，不在“辨”上，也不在“论”上。中西医诊断，都要辨和论。二者的根本不同在于最后辨出的对象不同，施治的主要目标不同。
至此，还没有说完特色论遗留的问题。以下继续说，但着重中西医互补，故另立题目。
3.辨证论治与辨病论治的互补性
3.1.由于历史原因，中医的外感病因说限于六淫。六淫是否病因呢？是的。但是中医漏掉了更为重要的微生物病因。西医把六淫看作诱因，特重视微生物病因，对正气则比较忽略。所以，在人体正气、微生物和六淫这三个制约外感病的因素中，中西医认识各有长短。
3.2.西医认识众多的微生物，固然好。但是，若闹不清病因或闹清之前，就无法施治或者说没有病因治疗。换言之，治疗是盲目的。
3.3.中医不能仔细区分众多的感染性疾病，固然是其所短。但是，有一定数目的症状和脉象等，中医总能辨出证并立即施治。
3.4.辨证论治，治的不是病因，至少不是初始病因，而是“证”。病初可勉强说有治因的成分，如伤寒用辛温，温病用辛凉。过此以往，所治便与始因无关。
3.5.以病因治疗为主的西医方法，常常很有效。但是，有时病因诊断确切，治疗却无效。此种情况，主要是西医对疾病的认识忽略了一个方面，即正气的作用。中医辨证，则始终抓住正邪斗争状态不放。当正夺为疾病的主要矛盾方面时，辨证论治往往更有效。
3.6.中医方法中有无西医所说的病因治疗呢？有，不过是暗含的。辨证论治的要妙，不在她暗含有抗微生物病因治疗。如，中医有抗疟、抗痢疾杆菌等特效药，但还是要辨证论治。所用方药，可以没有抗微生物作用，却可治好病。
至此，大体说清了“辨证论治”与“辨病论治”的遗留问题。不必满足于中医也辨病，西医也辨证或中医重辨证，西医重辨病的模糊的特色说了。中西医的互补性，也大体说清。
关于内伤病，中西医对病因的认识并无本质不同。全面讨论，过于复杂，本文从略。
4.辨证论治的定义
上文涉及一些西医诊断理论，但是，定义西医辨病论治，不是本文的主要目的。不过，得出辨证论治的定义之后，辨病论治的定义基本上就自明了。
辨病也好，辨证也好，都是诊断过程。治疗是基于诊断的，但西医的诊断和治疗之间，逻辑联系不如中医紧密。中医辨证论治是一个逻辑性很强的过程。如虚寒用温补，实热用寒下等。
怎样用比较简明的语言，给辨证论治下一个定义呢？笔者认为应表述如下：
辨证论治是按照中医理论，靠望闻问切所得的信息，做出诊断并定出治则、方药的思维过程。其中包括辨病，但此所谓病，属于类概念，不能据以施治。故其核心步骤或目的是辨出“证”。“证”才是中医具体施治的对象。
不知读者如何看以上表述。关于“证”概念的其余拙见，见另文。
参考文献
（1）秦伯未.中医“辨证论治”概说.江苏中医,,(1):2—6.（2）任应秋.中医的辨证论治体系.江苏中医,,(4):19—21.（3）危北海.有关证的实质研究.中国医药学报,,(4):6.（4）孙士荃.辨证论治和机体反应性问题.中医杂志,(1):2—5.（5）蔡景高.辨证和辨病的结合.中医杂志,,(9):31—33.（6）朱良春.辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨.中医杂志,,(4):16.（7）郁存仁.刘雨亭.高益民.危北海.关于“辨证论治和机体反应性问题”一文的意见.中医杂志,,(4):14—15.
（此文曾发表于《中国中医基础医学杂志》年第1期）
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