原创车翀凤凰养身研究所
01
支原体：
介于细菌与病毒之间的“最小生物”
人类很早就发现了支原体引起的疾病。
年，就有德国医生首先报道了一例当地的牛传染性胸膜肺炎病例。这种疾病在很长一段时间内都是欧洲畜牧业的大敌。19世纪初，牛传染性胸膜肺炎在整个欧洲流行起来，年，美国也报道了当地的首例病例。
当时，对这个疾病的研究虽然很多，但一直没人发现导致这个疾病的病原微生物究竟是什么。
17世纪后叶，荷兰人安东尼列文虎克（AntonyvanLeeuwenhoek）发明了显微镜，人类第一次观察到了细菌这种微生物。
当时的科学家们怎么都找不出这种牛传染性胸膜肺炎的病原体，这就不得不让人怀疑，这个疾病的背后，是不是潜藏着另外一种病原微生物。
年，在法国巴斯德研究所工作的两位医生，率先从牛传染性胸膜肺炎的病灶中分离出一种微生物。经过培养后，他们发现这种微生物的菌落非常小，菌体不易染色，很难进行形态学方面的鉴定，于是，当时只能笼统地将它称为胸膜肺炎微生物（PPO）。
从那以后，人们在羊、犬、鼠及禽类等动物的病灶中，不断发现类似的微生物，于是学者们将这一类微生物统称为类胸膜肺炎微生物（PPLO）。
直到年——人类首次直接在电子显微镜下观察到病毒的第二年，才在人体中发现了这种类胸膜肺炎微生物。20世纪50年代，人们首次从体外培养的细胞中分离出了这种微生物，随后，这种微生物在各种生物体内被分离出来。这些类胸膜肺炎微生物在液体培养基中生长时，大都呈现为有分支的丝状体。
年，国际细菌学组织正式命名这类微生物为支原体。
第二次世界大战前后，有一种肺炎在军队和学校中小规模流行，患者主要是儿童与青年人。这种肺炎与人们熟知的肺炎链球菌肺炎不同，X线片上没有大叶状阴影，痰内也培养不出肺炎链球菌。当时人们找不出它的病因，就将它称为非典型肺炎。
此后，一位叫伊顿（Eaton）的科学家从患者的痰中分离出一种病原体，他发现该病原体具有病毒的某些特点，但也不完全像病毒，它能够感染鸡胚，但无法感染细胞。这种介于细菌与病毒间的病原体当时就被称为“伊顿因子”，这种非典型肺炎也被认为是由“伊顿因子”引起的。
直到20世纪60年代，海弗利克（Hayflick）医生在开发能够为支原体复制提供胆固醇和蛋白质的新型实验性培养基时，从蛋黄样本中分离出了这种“伊顿因子”，确认了其支原体的身份。
这种能够造成肺炎和其他多种疾病的支原体，其实是目前发现能够独立生存、自我复制的最小细胞样生物。它的直径一般是0.1～0.3微米，仅为细菌的1/10。大部分针对细菌的过滤器它都能通过，所以我们也说，支原体是介于细菌和病毒之间的微生物。
除了会造成感染性疾病外，支原体还会污染体外培养细胞。支原体不仅能通过针对细菌尺寸设计的过滤装置，还能抵抗常用的抗生素，这对生物细胞学研究带来了非常大的困扰。
02
独有的特性，独特的致病过程
支原体除了体积很小，它区别于细菌最大的特点就是没有细胞壁。。
没有细胞壁，也就能解释支原体许多独特的性质，比如对渗透压、消毒剂非常敏感，对青霉素类抗生素“有免疫力”，会形成独特的“煎蛋样菌落”等。
支原体的种类很多，其中肺炎支原体是儿童呼吸道感染最常见的病原体之一。肺炎支原体有两个类似吸盘的结构，可牢固地黏附于上皮细胞的表面。
气道上皮细胞表面有一层会自主摆动的结构——纤毛，它们具有定向摆动的能力，且非常敏感，可将痰液及侵入呼吸道的病原体排出体外。当纤毛功能受损时，气道内的痰液增多刺激气道，从而引起咳嗽、咳痰。肺炎支原体侵入呼吸道后，会定位于纤毛间，借助两个黏附蛋白牢固地黏附于上皮细胞的表面受体，抵抗纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬。
同时，黏附蛋白也具有直接的细胞毒性，其分泌的社区获得性呼吸窘迫综合征毒素可造成上皮细胞空泡化、纤毛功能丧失等气道黏膜损伤。另一方面，机体的免疫炎性反应、细胞因子产生的炎症级联放大效应以及机体自身免疫机制等共同参与了肺炎支原体复杂的致病机制。
支原体肺炎发生的具体过程，也与常见的细菌性肺炎、病毒性肺炎不同。
细菌感染常常具有侵袭性，可破坏组织、细胞，引起局部组织的炎症、渗出、坏死和化脓，也会侵入血液引起败血症。
病毒感染是侵入机体细胞内，病毒在机体的细胞内大量复制，造成细胞死亡。
但肺炎支原体是在几乎不进入细胞的情况下引起炎症与免疫反应。
如果将我们的呼吸道组织理解成我们的家，细菌感染就像是家里闯进一群“彪形大汉”，抢了家里的东西还把房子破坏了，一片狼藉；
病毒感染就像是几个小精灵闯进了家里，进入墙体内，闹了个天翻地覆；
而支原体，就像是来了几个孔武有力的“莽汉”，默默地站在家门口和墙边，把家围起来，推拉摇晃，释放毒素，损害我们的家。
肺炎支原体除了对气道的局部损伤外，另一个特点就是会引起免疫炎症反应。
典型的肺炎支原体肺炎多见于年长儿，这与机体的免疫炎症反应有关。当肺炎支原体感染新生儿、婴幼儿后，由于他们免疫炎症反应弱，往往只是有些咳嗽、气喘等局部症状。而五岁以上的儿童，免疫功能逐渐健全，当支原体入侵呼吸道，抗原抗体结合后会吸引炎症细胞、炎症介质在肺间质中浸润，损伤肺间质和呼吸道纤毛，早期很少侵犯肺泡，这种肺炎我们称之为间质性肺炎。
咳嗽、发热是肺炎支原体肺炎最为典型的两个症状，也是呼吸道疾病的普遍症状，所以与其他上呼吸道感染、肺炎进行鉴别诊断也是肺炎支原体肺炎诊断的必要步骤。
肺炎支原体肺炎引起的发热也与细菌感染不同。
细菌的细胞壁往往存在内毒素——脂多糖分子，人体对它极其敏感，极微量（1～5纳克/公斤体重）内毒素就能引起体温上升，所以细菌感染往往会造成高热，同时孩子会伴有明显的感染中毒症状，精神萎靡。
而支原体并没有这种蕴含内毒素的细胞壁，支原体感染引起的发热常常与过强的免疫炎症反应有关，所以轻症支原体感染往往是低热，重症肺炎支原体肺炎的高热常常与免疫炎症反应过强有关，同时，孩子不会出现明显的感染中毒症状，当体温降至正常时孩子通常精神状态很好。
肺泡渗出少也是肺炎支原体肺炎的一个临床特点。
大多数肺部炎症，尤其是细菌造成的肺炎中，肺泡会有较多的渗出液。医生通过听诊器就可以听到呼吸时气体通过肺泡中的液体所产生的细湿啰音。
如果孩子有明显的发热、咳嗽，病程超过3天，哪怕肺部听不见细湿啰音，也要拍一张胸片进行检查。因为肺炎支原体肺炎早期常常听不到湿罗音，当临床怀疑肺炎支原体肺炎时要及时拍胸片，以免漏诊。
03
支原体的检测都是如何进行的
现在针对肺炎支原体肺炎的检测手段并不少。
支原体培养
支原体培养阳性是判断支原体感染的金标准，但支原体生长缓慢，对培养环境要求苛刻，培养时间长，一般只用于临床研究。
有一种可在临床应用的支原体快速培养试剂盒，基于高营养和快速生长因子使支原体快速生长，检测者可通过培养基颜色变化来判断支原体的存在。
支原体在代谢的过程中会形成一些酸性的代谢产物，当培养基中出现了颜色变化（pH值发生改变）时就可以间接判定培养皿中支原体生长了。
这种试剂盒在临床中的阳性率为50%～60%，准确率比较低，敏感性及特异性不高，所以并不推荐。
支原体抗体（IgG、IgM）检测
人体感染肺炎支原体后，能产生特异性IgM和IgG类抗体，一般在感染后1周时出现，3～4周达高峰，以后逐渐降低。由于肺炎支原体感染的潜伏期为2～3周，当患者出现症状而就诊时，部分患者IgM抗体已达到相当高的水平，因此IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。
但是如果IgM抗体检测阴性，也不能否定肺炎支原体感染，还须检测IgG抗体。IgG较IgM出现晚，须进行动态观察，如发现显著升高则提示近期感染，显著降低说明处于感染后期。同时测定IgG与IgM，可提高诊断率。
专家提醒
肺炎支原体抗体可以在患儿的体内存在6个月甚至1年以上，所以短时间内不需要反复复查支原体抗体。另外，抗体在体内产生需要时间，婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的能力较低，可能出现假阴性或低滴度的抗体，因此，临床上早期检测支原体主要是直接检测样本中是否存在支原体。
支原体抗原检测
现在临床上常用的是DNA和RNA检测。直接检测样本中是否存在支原体的遗传物质——DNA，如果有，那支原体肯定存在。但是，DNA测定只能判断是否存在支原体，却无法分辨是否存活。所以单纯从是否存在DNA这点上，无法判断是既往感染还是现症感染，还需要看DNA检出的量和临床症状来综合考虑。
RNA的检测就相对更精确了，只有活着的支原体才能转录出RNA，所以如果检测到了支原体RNA，那么我们就可以认为存在活的支原体。但这种检测也不是完美的，它比较“金贵”，不仅价格较高，而且RNA非常脆弱，样本保存起来相对困难，取样之后须迅速检测，对于实验室条件以及标本取样的条件要求都更高。
现在临床上还有二代测序技术，从基因序列上来判断病原体的身份。临床上检测支原体的方法很多。不同的方法有各自的优缺点，需要医生综合评估。医生诊治疾病时主要看患者病情，实验室检验结果是提供参考，需要医生结合临床病情进行综合判断。
04
肺炎支原体肺炎的并发症
不容小觑
肺炎支原体肺炎随着支原体本身的进化和变异，近年来的危害性持续增高，最需要警惕的便是它的多种并发症。
肺炎支原体肺炎的并发症主要源于相关的免疫炎症反应。
肺炎支原体抗原与人的心脏、脑、肝、肾及平滑肌有着相同的抗原结构，肺炎支原体感染后产生的抗体会和体内相应器官的抗原结合，导致肺外其他脏器的免疫炎症损伤，比如血管炎症，就有可能引起血液凝集、形成栓子，造成栓塞。
临床上最常见的支原体肺外并发症是皮疹，约30%的支原体肺外并发症是皮疹。
很多患儿使用了大环内酯类抗生素后，很快就出现了皮疹，许多家长会以为这是药疹。但这时要具体分析，这种皮疹很可能是肺炎支原体肺炎的并发症。
平时免疫功能比较好的孩子和过敏体质的孩子是肺炎支原体肺炎并发症的高危人群，过敏是免疫炎症反应比较强烈的异常状况，被肺炎支原体感染诱发疾病后，可能会出现更为严重的免疫炎症反应。
此外，大多数过敏体质儿童，其呼吸道本身就存在慢性气道炎症，被肺炎支原体感染后，纤毛进一步被损伤，恢复起来也会比正常儿童更慢一些，出现“气道高反应”，常表现为易咳嗽，患儿在夜间、清晨、运动后，或吃了冷饮、坚果等都容易诱发咳嗽。长此以往，这个情况有可能会进展为哮喘。
肺炎支原体肺炎并发症出现的时间并不固定，通常是在发病一周后出现，但也会出现以并发症为首发表现的特殊情况。比如有的患儿突然出现了肾病综合征或血小板减少，找不到明确原因，这时候就要注意是不是存在支原体感染。
专家提醒
免疫炎症反应相关的并发症会在发病一周左右出现，但也可能会同时出现。根据统计，25%的肺炎支原体肺炎病例存在肺外并发症。
免疫炎症反应是人体对抗病原体、保护自己的一种过程，反应过弱消灭不了病原体，过强则会对机体造成伤害，治疗中一方面需要抗支原体，另一方面也需要抑制过强的炎症反应。
05
及时诊治，合理用药
因为支原体没有细胞壁，针对细胞壁发挥作用的青霉素类、头孢类药物都对支原体无治疗效果。儿科主要用药是抑制蛋白合成的大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、罗红霉素和红霉素等。
近年来，由于肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药性增加，非大环内酯类抗生素受到了儿科临床的
