作者：医法汇
案情简介
患儿李某出生25医院就诊，门诊诊断为：①胃肠功能紊乱；②肛周皮炎。处理：随诊。5天后复诊，该院门诊病历载明：同前。次日又在该院就诊，其病历载明：肛周皮炎。半月后李某因2周前无明显诱因出现喂医院就诊，以“营养不良”收入院治疗，经治疗，患儿精神可，睡眠可，大便次数稍多，小便正常。医院进行两次门诊就诊。
医院最后一次门诊后2天，医院门诊治疗，医院没有记录诊疗过程。
医院门诊治疗，主诉：呕吐10天。诊断：营养不良。半月后凌晨1时许，患儿因哭闹3小时，医院留院观察，凌晨3医院住院接受手术治疗，初步诊断：①气腹；②感染性休克；③右侧腹股沟斜疝嵌顿。治疗经过：患儿经术前准备，入院后予急诊剖腹探查，术后转入PICU。住院期间先后经行2次CRRT治疗，但患儿无尿，停CRRT治疗后出现水肿加重，复查炎症指标较高，尿素升高，急性肾功能衰竭无恢复迹象后送手术室行剖腹探查术，同日再次行CRRT治疗。在第4次行CRRT治疗29小时后，其父母不同意要求停止行CRRT治疗。6日后患儿送手术室行剖腹术，开腹后发现全肠坏死，其父母放弃继续手术。次日患儿李某临床死亡。死亡记录中载明：1.肠扭转并绞窄性肠梗阻、肠坏死；2.脓*性休克；3.多器官功能衰竭（肠、肾、脑、心、肺）；4.先天性肠旋转不良；5.右侧腹股沟斜疝嵌顿；6.永存左上腔静脉。死亡原因：呼吸循环衰竭。
医院存在医疗过错，诉至法院要求赔偿72万元。
法院审理
鉴定意见认为，根据鉴定材料被鉴定人的根本死因为先天性肠扭转不良。根据鉴定材料，被鉴定人反复出现呕吐、体重增长慢、有排便史，以上均提示被鉴定人为器质性呕吐，有可能存在先天性消化道畸形，省医院在将被鉴定人收住入院时，亦已考虑到先天性消化道畸形的可能，并进行了部分检查。虽然第一次血培养结果为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌亚种，但是表皮葡萄球菌、人葡萄球菌亚种属于非致病菌或机会性致病菌，应结合患者的临床症状，进一步分析。同时，如果败血症血培养阳性，抗生素治疗至少需要10-14天；第二次血培养为阴性；被鉴定人的临床症状亦不明显支持败血症，故对被鉴定人诊断为败血症，并认为呕吐为败血症引起，至少存疑。但是，省医院未继续选择无创或低创性的腹部超声、腹部CT、低压钡剂灌肠等手段排查先天性消化道畸形，医院存在未尽到高度注意义务的过错，其过错导致被鉴定人先天性肠旋转不良被及早诊断及早治疗的可能性丧失。综合考虑后认为其原因力为次要因素。医院，医院门诊时，市医院无记录诊疗过程。再次就诊主诉为呕吐10日，医院对既往史的询问。未采用合适的检查手段鉴别诊断，进行先天性消化道畸形的排查或确诊。由于上述过错，导致被鉴定人及早诊断及早治疗的可能性丧失，医院的医疗行为与被鉴定人死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素。两医院均认为鉴定意见的因果关系认定错误。
一审法院认为，患儿医院医院处就诊治疗。后李某医院行剖腹术，开腹后发现全肠坏死，患儿父母放弃继续手术。法院根据鉴定意见的分析，结合本案实际情况，医院、省医院对林某、李某的损失各承担35％的赔偿责任。医院赔偿28万，市医院赔偿30万。医患双方均不服，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。
法律简析
近年来关于医疗机构在诊疗中因未尽到注意义务漏诊所引发的医疗纠纷屡见不鲜，漏诊的原因有很多，其主要原因多见于未尽到诊疗义务，病史资料不齐全，而且病因不明确，不能及时反应疾病的进程和症状以及体征等。检查时观察不细致以及检查结果出现误差，也容易出现误诊或者漏诊的情况。此外漏诊还与医务人员的主观臆断等方面有关，没有客观了解患者病情以及收集资料分析等。一旦发生漏诊、误诊事件致使患者遭到人身损害，医疗机构则需要承担相应的损害赔偿责任。
《侵权责任法》实施后，医疗损害责任纠纷的举证规则回归“谁主张、谁举证”的本源，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的,除了应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据外，还需要提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款明确规定，患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。如果医方主张不承担责任，应当举证证明患方存在不配合医方进行符合诊疗规范的诊疗、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务以及限于当时的医疗水平难以诊疗等方面的证据。否则，人民法院一般会根据鉴定机构做出的鉴定意见作为认定事实的依据，判决医方是否承担医疗损害赔偿责任。
本案中双方争议的焦点集中在院方的诊疗行为与患方的损害后果是否存在因果关系，占有多大的责任比例以及二审中对鉴定意见的异议等。对鉴定意见的异议问题，目前法律规定当事人应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。人民法院应当要求鉴定人对当事人的异议作出解释、说明或者补充。年5月1日实施的新修正的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定了准许重新鉴定的四种情形：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对鉴定意见存在瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决。所以如果重新鉴定申请不满足上述规定，人民法院是不予支持的，目前对鉴定意见提出异议最有力的方法是申请专家辅助人协助质证，向人民法院申请鉴定人和专家辅助人出庭，协助法庭查明案件事实，以达到推翻鉴定意见或者重新鉴定的目的。
此外，作为医疗机构及其医务人员，认真、负责，严格遵守法律法规、部门规章是对其的基本执业要求，对患者负责、对工作负责是医务人员的使命。医务人员应当认真核查患者信息，观察患者情况是否有异常并对病因进行反复排查，做到对病人认真负责，避免出现错误承担法律风险。在《民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》出台后，法律对医疗机构的规范更加严格，医疗机构在进行诊疗活动中，一定要与时俱进，了解新法的精髓，认真、规范执业，避免出现因未尽到注意义务等情形而导致医疗纠纷的发生。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
