介绍严重的挤压伤是由于外部挤压力对躯干、四肢或身体其他部位的直接物理创伤造成的。严重的压迫会导致直接的组织创伤和缺血再灌注损伤的后遗症。一旦释放压力，就会发生肌肉损伤和肿胀，受影响区域可能会出现肌肉坏死和神经功能障碍。挤压伤引起的全身表现，被定义为挤压综合征，可导致器官功能障碍或死亡。救援人员和医疗保健专业人员必须认识到挤压伤，以避免错过提供强化液体复苏的狭窄时间窗口，这可能会导致急性肾损伤。定义和机制
挤压伤—挤压伤是躯干、四肢或身体其他部位长时间受压造成的身体创伤。对软组织、肌肉和神经造成的损伤可能是由于与压迫相关的外伤或缺血的主要直接影响。除了可能的直接肌肉或器官损伤外，在压力释放后，严重的挤压伤会导致受影响区域肿胀，并可能导致肌肉坏死和神经功能障碍。这种软组织损伤也可能是由于随后的筋膜室综合征引起的继发性损伤。
挤压伤的非创伤性表现包括患者在醉酒或麻醉状态下长时间固定。在这种情况下，身体部分的重量没有减轻可能会产生隔室综合征和横纹肌溶解症。意识障碍的其他原因，如中风或昏迷，也可能导致挤压伤导致长时间无法活动。受影响的肌肉隔室可能是躺在坚硬的表面上，也可能是由一个肢体交叉在另一个肢体上导致局部压力增加引起的。臀室综合征已在术后、醉酒和昏迷的长期固定的患者中得到描述，并可能导致挤压综合征，尤其是在表现或识别经常延迟的情况下。非创伤性挤压综合征的其他原因也有描述，包括横纹肌溶解的缺血性、代谢性、*理学和肿瘤学原因。
挤压综合征—挤压综合征定义为挤压伤引起的全身表现，可导致器官功能障碍(主要是急性肾损伤[AKI]，但也可能发生多系统器官损伤)或死亡。挤压综合征的表现是肌肉损伤的全身性后果，特别是横纹肌溶解症，通常会导致AKI。
挤压综合征也可能出现在其他组织受压的情况下。例如，长时间制动、烧伤和电击伤可能会导致挤压综合征。挤压综合征是地震中死亡的第二大原因，仅次于直接创伤。
伤害机制—挤压伤的典型原因包括被困在车辆下或与工业、建筑或农业事故有关。在大地震等自然灾害中，3%到20%的大规模伤亡可能涉及由于建筑物倒塌和卡夹造成的挤压伤。大规模人群踩踏会导致挤压伤和外伤性窒息。(参见下文‘外伤性窒息’)
压缩力导致直接组织损伤，同时阻塞静脉流出。随着长时间的压迫，由此产生的细胞死亡，特别是肌坏死，可能导致挤压综合征。获救后20分钟内可出现包括死亡在内的临床恶化，因此被称为“微笑死亡”。受害者在获救后面带微笑，突然因受伤部位流出钾、磷和肌红蛋白而导致心室颤动骤停。在历史性地震和年伦敦闪电轰炸期间从倒塌建筑物中救出的患者中，有充分记录表明因肾功能衰竭而导致的延迟并发症和死亡。
只有通过工业安全法规、建筑规范和伤害预防计划，才有可能对挤压伤进行一级预防。一旦发生挤压伤，在受伤现场及时处理并通过现场护理、医院护理进行挤压综合征的二级预防是可能的。(参见下文‘解救和现场处理’)
解救和现场处理
挤压伤患者经常被困在现场。个别受害者或少数遭受伤害的人可能会被旁观者或专业救援人员解救，并通过紧急医疗服务(EMS)获得院前救治。
然而，自然或人为灾害中的地震和主要建筑物倒塌等大规模群体创伤事件可能会导致数十至数千名受害者。这可能需要部署城市搜救队，该队在美国与当地消防部门、执法机构、地方*府机构以及私营公司合作。
救援时间与地震相关死亡率密切相关。儿童和老年人非常脆弱。滞留24小时与死亡率高度相关。少数幸存者可能会在48小时至14天后获救。幸存者经常出现在倒塌结构的空隙中。大多数死亡发生在被困在瓦砾下的受害者中，他们受到的力量太大而无法承受；其他死亡原因包括吸入粉尘、外伤性窒息、头部受伤或多处受伤。此外，在许多事件中，救援人员可能占伤亡人数的很大比例甚至大部分。从倒塌的结构中救出受害者是危险的，二次倒塌的风险很大。
密闭空间医学—由于解救受害者可能需要挖隧道和支撑碎片，而且受害者可能身体被困住，“挖起就跑”通常是不可能的，需要救援人员在结构内提供初步挤压伤处理和挤压综合征预防，称为“密闭空间医学”（CSM）。在这种环境中提供医疗服务是危险的，需要特别培训，注意管理危险，例如灰尘、极端温度、危险材料和气体、火灾、爆炸、二次倒塌，以及在佩戴个人防护设备时提供护理。救援人员的安全至上，安全是现场事故指挥员和事故指挥系统的责任。
虽然大多数大规模挤压伤事件都与地震有关，但恐怖爆炸越来越多地成为结构倒塌的原因。在这些情况下，挤压伤可能与爆炸伤、火灾或有*吸入有关。地方性地方病也可能对受害者和救援人员构成威胁。
气道、呼吸、循环支持—胸部挤压伤是导致呼吸衰竭和死亡的重要原因。患者可能需要氧气、气道辅助设备（例如口腔和鼻腔气道）、插管（有时是外科气道）以及使用便携式呼吸机。由于灰尘或与热气体相关的吸入伤害，例如火灾或爆炸，也可能需要先进的气道管理。提供“密闭空间医学”（CSM）创伤治疗可能需要在不寻常的位置和方向进行气道管理。
气胸、血胸、连枷胸和肺挫伤在救护期间可能需要胸腔减压（例如，针或手指减压、胸管）。
血容量不足可能是由于多种原因造成的。对于长期滞留的患者，脱水是血容量不足的常见原因，也是导致死亡的主要原因。出血、第三间隙和烧伤也可能导致血容量不足。由于伤口或器官损伤的压迫，外伤引起的出血可能会延迟到解救后。立即处理血容量不足和预防挤压综合征和释放后高钾血症导致的死亡需要使用大口径静脉导管和等渗盐水快速进入。应避免使用含钾溶液。没有充分液体复苏的挤压伤会发展为挤压综合征。在长时间的现场治疗期间监测尿量。
搜救团队、CSM治疗人员和EMS护理人员使用输液算法来预防挤压相关的急性肾损伤。通常，成人最初以mL/小时的速度推注生理盐水，持续2小时，然后减至mL/小时（流程图1）。对于已知心力衰竭、肾功能衰竭或慢性阻塞性肺病的患者，建议使用较小的剂量，例如10cc/kg。
流程图1.用于地震等高伤亡灾害的挤压伤者的初始静脉输液
四肢再灌注和高钾血症—释放被困四肢后，患者的症状可能很轻，四肢可能只有轻度红斑或瘀斑，也可能有明显的斑驳和缺血。
根据当地的EMS协议，任何疼痛都可以使用阿片类药物或氯胺酮来控制。
从受伤和坏死的肌肉和其他组织中释放钾会导致高钾血症和心室颤动的快速发作。院前静脉注射晶体液是主要的治疗方法(流程图1)，并与改善结局相关。
院前心电图追踪可检测到高钾血症的峰值T波和QRS波增宽，可由医护人员根据当地医疗指示使用氯化钙、吸入沙丁胺醇和静脉注射胰岛素进行治疗。
放置止血带以隔离被压伤的肢体以防止钾和其他细胞内容物从四肢释放到循环中尚未得到证据的支持，因此不推荐。止血带只能用于控制四肢出血。同样，由于存在感染风险，不应在现场进行预防性筋膜切开术。(参见下文‘四肢挤压伤’)
此外，仅仅为了避免挤压综合征而在院前截肢严重挤压或折断的肢体也没有证据支持，并且会增加残肢感染的风险。然而，截肢可能是解救受害者的最后手段。(参见下文‘现场截肢’)
现场截肢—一些被困患者的四肢无法及时从碎片或结构中解脱出来(例如，即将发生结构故障)。在这种情况下，可能需要现场截肢作为解救的最后手段。根据可用空间、资源和爆炸性气体的风险，选择使用手动或电动锯。(参见“下肢截肢技术”)
在某些司法管辖区，该程序可能包括来自创伤中心的受过事故指挥训练的外科急诊小组，以提供超出护理人员实践范围的外科专业知识。只要有可能，应派遣外科团队（如果有）执行此程序。通常情况下，会使用止血带，并尽可能在远端进行断头断肢截肢，但如果小腿无法生存，则可能适合通过膝关节截肢。还应在可耐受的情况下提供麻醉和镇痛。可提供有关在密闭和危险环境中安全使用的适当药物和设备的建议。
分诊和转运—现场分诊、通过畅通路线快速转运“立即”分医院再分诊对于最佳生存率至关重要(流程图2)。
流程图2.大规模伤亡事件的START*成人分类流程
现场分流通常使用三个类别来确定优先接受现场治疗和运输：“立即”患者首先接受治疗和运输，其次是“延迟”类别。“未成年人”类别患者可能在现场接受治疗和释放或最后运送。“预期”类别通常用于生存可能性较低的患者，例如心脏骤停患者、严重头部损伤、持续休克患者和大面积烧伤患者；这些患者可能会接受姑息治疗（图1）。在许多事件中，一些被归类为“预期”的患者最终存活了下来，因此所有病例都需要重新分诊。
大多数患者，通常在地震等大规模伤亡事件中占80%至85%，只需要基本的医疗护理，无需大手术或器官支持。通常情况下，在建筑物倒塌的爆炸事件中，大约50%的患者在第一个小时到达设施，并且与剩下的一半相比，他们将在接下来的8小时医院，但他们的症状更轻和存活率更高。轻症患者应迅速分类、迅速治疗并出院。许多设施将使用替代的外部空间直接在设施外进行分诊，以医院。这避免了在更严重受医院就人满为患。只有大约15%到20%的地震伤亡人员需要住院治疗、大手术或器官支持。后一组有死亡风险，该组的死亡率称为“临界死亡率”。
二次转运可能受患者病情限制；一些挤压伤患者可能有伤口或内伤出血、失血性休克、高钾血症和呼吸衰竭，这可能会缩短患者的转运距离或可能需要重症监护运输物流。在当地资源不堪重负和遭到破坏的情况下，可能需要做出分类决定来确定那些可能在运输和后续护理中幸存下来的人。存活可能性低的患者，例如心脏骤停后患者、严重头部受伤、休克患者、大面积烧伤患者或多器官衰竭患者，可能不适合进行二次转运。
临床表现
挤压伤是指直接挤压力造成的创伤。除了直接的组织损伤外，压缩力还会阻止静脉流出，导致钾、磷和肌红蛋白在组织中积聚。静脉阻塞也可能与四肢水肿有关。
外伤性窒息—胸部严重挤压伤(如重物、踩踏)可导致外伤性窒息。这是由于上腔静脉内的胸压和压力显着增加；这种增加的压力加上试图对闭合的声门进行吸气会导致头部和颈部的毛细血管破裂。典型的表现是面部、颈部和躯干上方的颈面部紫绀、水肿、结膜下出血和点状皮疹。这种伤害通常在短暂的挤压力（仅几分钟）后出现，因为窒息超过几分钟会导致死亡。外伤性窒息在人群挤压事件中出现过，例如在体育、宗教、音乐和*治活动中发生踩踏事件。受害者也可能被踩踏，并有肌肉骨骼损伤和骨折。外伤性窒息可能合并肝脾撕裂伤、肋骨骨折、肺挫伤和缺氧性脑损伤。
低血容量—挤压伤患者在就诊的最初几个小时内通常会出现血容量过低的休克。这可能来自一个明显的来源，因为受伤的四肢或隐匿性外出血，与器官损伤有关。挤压伤患者低血容量性休克的另一个可能原因是与第三间隙相关的分布性休克以及对再灌注损伤和细胞死亡的炎症反应。
识别和治疗休克的原因以防止进一步的组织缺血和细胞死亡至关重要。低血压也可能使发生后续急性肾损伤(AKI)的风险恶化。(参见下文‘挤压伤后遗症’)
四肢挤压伤—四肢挤压伤的临床表现范围广泛，从全身肿胀和红斑到水疱和紫癜，再到开放性骨折和四肢缺损并伴有缺血。除了处理与此类损伤相关的预期骨科和血管问题外，还需要了解这些患者发生急性筋膜室综合征和横纹肌溶解症的可能性。这些可能是由于挤压性直接创伤导致组织肿胀或由于长时间的低灌注状态导致缺血-再灌注损伤，从而导致肿胀、急性筋膜室综合征和横纹肌溶解。长期受压会导致细胞死亡，导致肌肉坏死和横纹肌溶解。这可能与筋膜室综合征和导致挤压综合征的组织损伤的全身表现有关。主动脉长期受压也会导致内膜损伤和血栓形成，从而进一步加剧远端缺血。
器官损伤—胸部或腹部的钝性损伤还可导致肺挫伤、心脏挫伤、肋骨骨折、骨盆骨折、血胸、气胸和其他钝性实心和空心内脏损伤。长期受压甚至与无骨折的脊髓损伤有关。来自挤压机制的钝性损伤可能因抛射物造成的伴随穿透损伤而复杂化。
挤压伤后遗症
急性肾损伤—(AKI)—AKI的发展可能是多因素的。虽然挤压综合征可由于血红素产品的直接肾*性作用以及肌红蛋白和尿酸盐晶体引起的肾小管阻塞而导致AKI，但低血压和低灌注也会导致急性肾小管坏死。挤压相关的AKI表现为横纹肌溶解和肌球蛋白血症、高钾血症、高磷血症和肌红蛋白尿。
AKI患者存活下来且不会长期依赖透析，预后良好。老年人和慢性肾病患者进展为终末期肾病的风险增加。即使在最佳情况下，透析的风险也约为10%。
急性呼吸窘迫综合征—严重挤压伤后也可能发生急性呼吸窘迫综合征。促成因素可能是大容量晶体复苏、对损伤的炎症反应、组织坏死、分布性休克或与长骨骨折相关的脂肪栓塞综合征。
院内管理
初始创伤管理—高级创伤生命支持计划描述了急诊科创伤患者的初始管理。
应继续在现场开始使用等渗盐水，并密切监测尿量(流程图1)。
持续创伤管理—挤压伤患者的管理包括用于其他创伤患者的所有处理组成部分。
临床监测—每天应进行数次临床检查和实验室研究，直至病情稳定。这些包括电解质（特别是血清钠、钾和碳酸氢盐）、肌酐和具有乳酸和/或碱不足的动脉血气。入院时应放置导尿管以密切监测尿量。
对于有明显病史或提示有挤压伤史的患者，应持续监测患者，并采集电解质（特别是钾、钙和磷酸盐）和动脉血气。可以获得尿肌红蛋白和肌酸激酶以检测横纹肌溶解症。
四肢受伤——一些四肢挤压伤非常严重，受伤的肢体的生存能力值得怀疑。截肢的需求差异很大（3%到59%），具体取决于解救延迟、相关伤害和当地资源。指南建议截肢应仅限于肢体无法挽救或肢体受伤导致败血症、全身炎症或无法控制的出血的情况。关于保肢的决策是临床的；与有经验的外科医生的判断相比，诸如受损肢体严重程度评分(MESS)之类的评分系统尚未被证明具有预测性，并且性能更差。在大规模伤亡的情况下，尝试保肢所需的输血等资源可能不足，更有可能需要截肢。
严重挤压伤是急性四肢筋膜室综合征的已知原因。早期识别、评估和治疗筋膜室综合征可降低挤压综合征和肢体丧失的风险。在绝大多数病例中，筋膜切开术以完全减压所有受累的筋膜室是确定的四肢筋膜室综合征的最终治疗方法。筋膜切开术的延误会增加发病率，包括截肢。
关于预防性筋膜切开术在严重挤压伤中的作用存在争议。根据作者在1级创伤中心的经验，我们不对严重挤压伤进行预防性筋膜切开术。我们通常仅在入院时临床上存在已确定的急性筋膜室综合征或测量的筋膜室压力表明舒张压与筋膜室压力（差压）之间的差异为30mmHg或更低时才进行筋膜切开术。不确定病例中即将发生的筋膜室综合征可能通过测量的筋膜室压力升高而被怀疑，并通过系列检查进行管理，并且当压力差降至30mmHg或更低时，可能会导致筋膜切开术。在没有测量到隔室压力升高的情况下，也不推荐在大规模挤压伤事件中进行预防性筋膜切开术。在几项地震研究中，常规使用筋膜切开术并没有改善结果，反而导致更高的出血、感染和截肢率。在资源有限的环境中，筋膜切开术的良好结果似乎不太有保证，而且筋膜切开术的作用可能更有限，以避免不必要的筋膜切开术和过度感染。当资源有限时，这种筋膜切开术会消耗稀少的手术室时间并增加伤口护理工作量。在这种情况下，一些专家建议仅在已确定的急性筋膜室综合征中，当远端脉搏显着减弱或消失时，才对严重挤压肢体进行筋膜切开术。
八小时后对晚期筋膜室综合征进行筋膜切开术也存在争议。很可能存在广泛的肌坏死，在不截肢的情况下进行筋膜切开术迫使临床医生进行连续的手术清创并仔细监测伤口和患者是否有伤口败血症和全身问题，如横纹肌溶解和肾功能衰竭。建议在资源有限的事件中避免晚期筋膜切开术。
器官损伤—躯干挤压伤与实体损伤有关，包括肝和脾撕裂伤，以及空腔内脏损伤。爆炸造成的结构倒塌可能会增加这些伤害的可能性。有相关胸部或腹部损伤的死亡率更高。外伤的具体处理应参照相应脏器损伤的指南。
肾脏替代治疗和大规模伤亡事件—一旦确定急性肾损伤，积极的静脉补液就不再合适。血液透析是针对容量超负荷、高钾血症、严重酸血症和尿*症的常见指征。挤压伤可能与非常快速和严重的高钾血症发作有关，可能需要一天两次或多次血液透析来控制。
导致大量挤压综合征患者的地震和其他大规模伤亡事件可能对当地医疗保健系统提出严峻的要求。大规模挤压伤可能会对透析设施和重症监护室产生过度需求，需要更多的透析机和操作员以及呼吸机和重症监护室医疗服务提供者。对急性血液透析的需求可能会使当地资源不堪重负，并威胁到慢性血液透析患者。这可能需要启动增援计划、设备缓存或将伤亡人员二次运送到基础设施仍然完好的地区。
当可用的血液透析机数量不足时，可以使用腹膜透析，尽管其清除钾的速度较慢。任何大规模伤亡事件都可能对呼吸机和呼吸护理提供者产生严重需求。
社会心理支持—心理创伤是挤压伤的一个组成部分。家人、卫生保健工作者和未受伤的受害者也可能会经历震惊和悲伤，以及随后的抑郁和创伤后应激障碍。自杀是灾难幸存者、急救人员和医疗保健提供者面临的风险。灾难应对计划应包括向所有需要的人提供情感、心理、精神和社会支持的计划。
死亡率
由于外伤性窒息、严重外伤性脑损伤和严重失血性休克，大多数大规模挤压伤的死亡发生在现场。“瓦砾下的时间”是生存的重要决定因素。从历史上看，80%的被困受害者因外伤或外伤性窒息的直接影响而迅速死亡，10%因轻微创伤而幸存，而10%受重伤。其中，40%到70%的人会患上挤压综合症。挤压伤的其他并发症，包括非急性肾损伤相关的高钾血症、急性呼吸窘迫综合征和败血症，也可能导致死亡。
与挤压综合征相关的死亡率因患者和当地因素而异；横纹肌溶解引起的肾功能衰竭患者的死亡率约为20%，但在多发损伤或多器官衰竭患者以及当地资源不堪重负时，死亡率会更高。
总结和建议
严重的挤压伤是由于外部挤压力对组织造成的直接物理创伤。由于挤压综合征的可能发展，严重挤压伤会增加器官衰竭和死亡的风险，挤压综合征是挤压伤的全身表现。胸部严重挤压伤（如重物、踩踏）可导致外伤性窒息。(参见上文‘损伤的定义和机制’)
自然灾害或人为灾害，建筑物倒塌后，可能会出现大量严重的挤压伤患者。在大规模灾难环境之外，严重的挤压伤并不常见。不管原因如何，生存与解救时间直接相关。(参见上文‘损伤机制’和‘死亡率’)
许多辖区都有城市群灾搜救队，可以提供密闭空间医疗，包括严重挤压伤的管理和解救过程中挤压综合征的预防。(参见上文‘解救和现场管理’和‘密闭空间医学’)
挤压综合征可表现为横纹肌溶解症，表现为高钾血症、高磷血症和肌红蛋白尿。在解救后的几分钟内，挤压综合征会因高钾血症和心室颤动而导致死亡。急性肾损伤与血红素产物的肾*性作用和肌红蛋白和尿酸盐结晶引起的肾小管阻塞直接相关。(参见上文‘损伤机制’)
挤压综合征可以通过尽快进行大容量静脉内晶体给药来预防(流程图1)，包括在解救被困患者期间。
对于四肢挤压伤的患者，我们不推荐进行预防性筋膜切开术（即在即将发生或确定的筋膜室综合征发展之前进行筋膜切开术）。筋膜切开术仅适用于与确认的筋膜室压力升高相关的急性筋膜室综合征的进展性临床表现，尤其是在资源有限的环境中。(参见上文‘四肢畸形’)
在发生大规模挤压伤事故后，可能会出现对透析资源的严重需求。有多重医院管理指南，可以动员肾脏灾害救援队。(参见上文‘分诊和转运’)。
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来源：Severecrushinjuryinadults；UpToDate
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