白癜风可以做漂白吗 http://news.39.net/bjzkhbzy/210520/8970777.html翻译：方杰编辑：孙雁鸣
脓*症期间的代谢重新编程可能导致TEC功能的重新排序和ATP合成能力的降低。为支持这一点，CLP和人类脓*症诱导不同组织和器官中ATP水平下降，包括肾脏。细胞因子或PAMPs的炎症刺激导致TEC离子转运体表达下调，关闭肾小管离子转运，从而牺牲细胞生存所需的非生命功能。在实验性脓*症模型中，代谢重编程的药理学操作影响肾功能和存活率。例如，通过药物激活代谢主调节因子AMP激活蛋白激酶(AMPK)刺激OXPHOS可预防AKI并提高CLP后的存活率。刺激其他OXPHOS调节因子，如Sirt1或过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)-g辅活化子-1a(PGC-1a)。还可降低死亡率，支持OXPHOS在脓*症期间具有保护作用的观点。保护是否直接归因于恢复OXPHOS或这些调节剂对线粒体质量控制过程的其他影响，如有丝分裂(功能失调线粒体的循环)或生物发生(新线粒体的合成)，或对细胞信号通路的干扰，如哺乳动物靶标雷帕霉素复合物1(MTORC1)/缺氧诱导因子(HIF)-1a途径，目前尚不清楚。
诊断
S-AKI的诊断是基于脓*症患者KDIGO标准框架内的Scr水平和UO。然而，脓*症的定义是基于SOFA评分，这在评估AKI时是有问题的。首先，肾SOFA评分不能考虑潜在的慢性肾功能不全，因此不能区分新发的急性肾功能不全、潜在的慢性肾功能不全、急性或慢性急性肾功能不全。其次，SOFA依赖于肌酐的离散数据点，肌酐是肾功能障碍的延迟标志物，没有提供有关病程的信息。使用KDIGO标准评估肾功能克服了其中的一些限制，方法是使用尿量标准更早地检测AKI，并利用基线肌酐水平的变化区分AKI和CKD。例如，在检测脓*症期间肾功能的变化时，UO可能比SpotScr更敏感，因为UO的变化最早可以每3到5小时检测到一次。此外，UO和Scr水平的变化与损伤的严重程度以及短期和长期结果(如需要透析和死亡率)相关，严格监测UO与提高存活率相关。因此，作者建议根据KDIGO标准而不是SOFA来评估可疑或有记录的感染患者的肾功能。
然而，即使有KDIGO标准，对SCR和UO的依赖也是有问题的，因为它们缺乏敏感性和特异性，以及其他几个限制。例如，UO很难在重症监护病房(ICU)之外追踪，那里通常收治了相当大比例的早期脓*症患者。此外，脓*症患者积极的液体复苏可能导致Scr稀释，导致S-AKI诊断不足。此外，脓*症期间骨骼肌灌注减少导致肌酐生成减少，再次导致sCr.在肾小球滤过和肾小管损伤中的变化没有得到充分的反映。此外，确定基线Scr值有时很困难，这使得在脓*症发作之前确定与基线相比的真实变化和确定慢性肾损伤的存在具有挑战性。相反，诊断AKI可能是不够的，因为治疗选择取决于定义和识别导致AKI的机制。例如，区分造影剂AKI和S-AKI很重要，影响治疗决策和预后预测。已经提出了几种技术来解决肾损伤的根源。根据尿沉渣中发现的肾小管上皮细胞和管型的数量进行评分，可以将S-AKI与其他原因的AKI区分开来。使用RIFLE标准和需要RRT作为参考标准，得分大于或等于与尿中性粒细胞明胶酶相关脂蛋白(NGAL)水平升高和S-AKI严重程度增加相关，灵敏度和特异度分别为67.0%和95.0%。另一个例子是入院后最初24小时内出现新的试纸条蛋白尿，这与在调整合并疾病后S-AKI的发展有关。[OR]：1.87，95%可信区间[CI]，1.21-2.89；P0.01)。
开发更好的肾损伤生物标志物是提高S-AKI诊断的一个有前途的策略。理想的S-AKI生物标志物应该在病程早期预测或诊断S-AKI，提供有关肾损伤机制和位置的信息，作为进展和恢复的监测，并预测结果。虽然单一生物标记物不太可能符合这一特征，但损伤和功能生物标记物的组合可能满足这些特征。最相关的现有生物标记物、它们的生理功能以及它们在S-AKI诊断中的表现总结在中，稍后将对其进行描述。
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白
中性粒细胞明胶酶相关脂蛋白(NGAL)表达于多种细胞类型，包括前列腺、子宫、唾液腺、肺、气管、胃、结肠和肾脏。NGAL作为铁转运蛋白进入肾小管细胞，在有缺血的情况下主要由TECs释放。Bagshaw和他的同事，显示S-AKI的血浆和尿液NGAL水平高于其他AKI病因；然而，尽管敏感性相似(血浆NGAL为83.0%，尿NGAL为80.0%)，尿NGAL对S-AKI的特异性高于血浆NGAL(80.0%对57.0%)。
肾损伤分子-1
肾损伤分子-1(KIM-1)是一种在缺血或炎症损伤时表达于近端肾小管膜上的1型糖蛋白。对11项临床研究的荟萃分析表明，尿KIM-1诊断AKI的敏感性为74.0%(95%CI，61.0%~84.0%)，特异性为86.0%(95%CI，74.0%~93.0%)，曲线下面积(AUC)为0.86(95%CI，0.83~0.89)。斑马鱼的脓*症模型发现，与非脓*症鱼相比，败血症鱼24小时肾炎小管上的KIM-1转录水平更高。在一项针对名不同AKI原因(包括造影剂诱导的和肾*素)的患者的横断面研究中，S-AKI患者的KIM-1水平更高。在名脓*症患者中，1项前瞻性研究评估了S-AKI中尿KIM-1的表现，结果显示，在S-AKI的前24小时内，KIM-1被检测到。
肝型脂肪酸结合蛋白
肝型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)是Lipocalin蛋白家族的一员，负责结合细胞质上的游离脂肪酸，并将其运输到线粒体和过氧化物酶体进行代谢。关于L-FABP在S-AKI中表现的数据有限，部分原因是L-FABP在小鼠中不表达，但它在预测S-AKI的严重程度方面显示出很好的前景。一项包括名脓*症患者的研究表明，进入ICU时尿L-FABP水平高与更高的死亡率相关，预测死亡率的AUC高于APACHE(急性生理评估和慢性健康评估)II或SOFA(分别为0.99比0.92和0.81。
金属蛋白酶组织抑制因子2和胰岛素样生长因子结合蛋白7
金属蛋白酶组织抑制因子2(TIMP2)和胰岛素样生长因子结合蛋白7(IGFBP7)是诱导G1细胞周期阻滞、调节细胞生长和凋亡的蛋白质。在TIMP2和IGFBP7的发现和验证研究中，TIMP2和IGFBP7分别包括名和名危重患者，与任何其他生物标志物相比，尿TIMP2和IGFBP7对AKI的预测具有最高的敏感性和特异性。此外，感染性休克早期TIMP2和IGFBP7水平的升高是一个独立的预测因素，在接下来的24小时内从轻/中度(KDIGO阶段1或2)发展到重度AKI(KDIGO阶段3)。
脓*症相关性急性肾损伤的康复及长期随访
认识到细胞死亡本身不足以解释S-AKI期间肾功能的严重丧失，器官功能障碍可能是细胞适应性防御策略的一种表现，这一认识促使人们考虑S-AKI可能是可逆的。肾功能障碍的进展和康复失败被归因于适应不良的修复。AKI后肾小管、血管和间质的无序再生导致血管功能不全、肾小球高血压和间质纤维化，导致进展为CKD。AKI后肾脏恢复的评估有许多陷阱，其中最重要的是缺乏恢复的定义。ADQI共识小组最近将AKI恢复定义为AKI诊断后7天内缺乏SCR和UO标准(根据KDIGO)。一项包括名患者的前瞻性观察研究发现，与非感染性AKI相比，S-AKI的死亡风险更高，住院时间更长。然而，这项研究也显示，与非感染性AKI患者相比，S-AKI患者出院时的Scr水平较低(中位数，1.2mg/dL；四分位数范围[IQR]，0.83-1.79mg/dL比1.37mg/dL；IQR，1-2.08mg/dL；P=0.01）。重要的是，从S-AKI中恢复可以提高脓*症患者的短期和长期存活率。Kellum和他的同事和Fiorentino及同事表明，从S-AKI中康复的患者与从未发生AKI的患者的1年和3年死亡率相似，支持脓*症期间器官功能障碍不是永久性的结论。由于对长期结果的重要性，以及与CKD、心血管疾病、骨折和蛋白尿等危及生命的并发症的发展有关，建议在住院期间和出院后监测S-AKI的康复情况。
脓*症相关性急性肾损伤的防治
大多数S-AKI的治疗仍然是反应性和非特异性的，侧重于预防继发性损伤来源，如肾前损伤、静脉充血和使用肾*素，并依赖于临床医生处理每个病例的能力。此外，由于确定准确的损伤时间的困难，为新发脓*症患者开发预防性治疗一直是具有挑战性的。然而，对于能够及时诊断的住院患者来说，预防策略可能仍然有用。
KDIGO策略
KDIGO指南建议了一系列精选的支持性策略来预防AKI。这一策略尽管不是针对任何机制，但似乎很有希望，因为KDIGO策略在接受心胸手术的患者中的应用已经显示出在降低AKI的频率和严重程度方面的好处。据我们所知，唯一一项关于KDIGO策略对脓*症患者有效性的随机临床试验正在西班牙的阿利坎特进行，并于年1月开始招募。这项研究将专门评估策略的实施是否可以降低高危腹部术后脓*症患者AKI的发生率和严重程度。
抗生素、病因控制和肾*素
无论是怀疑感染，还是诊断为脓*症，及早和适当地开始抗生素治疗和确定脓*症来源是预防AKI和降低死亡率的关键。从感染性休克的低血压开始适当的抗菌治疗与AKI的早期发展有关。然而，在开抗生素处方和监测抗生素治疗时应谨慎使用，因为许多用于治疗导致脓*症的感染的抗生素也是肾*性的。万古霉素等药物，特别是与哌拉西林-三唑巴坦、氨基糖苷类或两性霉素B等其他抗菌药，或与其他肾*素如静脉内放射造影剂联合使用时，应谨慎使用。
液体策略
现已清楚的证据是，在危重患者，尤其是脓*症患者中，使用羟乙基淀粉和明胶为基础的溶液会增加AKI的风险和死亡率，并且平衡晶体是可选择的液体。此外，应该放弃使用盐水，这是基于大型随机对照试验(RCT)的结果，该研究表明使用高浓度氯的液体会增加AKI的风险。最近的SALT-ED和SMART试验分别在非危重和危重患者中比较平衡晶体和0.9%生理盐水对不同临床结果的影响。这两项研究都支持使用平衡晶体，显示出在30天内对主要肾脏不良事件的保护作用。此外，SMART试验显示，在脓*症患者中，平衡晶体的保护作用比普通人群更大(OR0.8，95%CI为0.67-0.97vs.OR0.8，95%CI为0.82-0.99)。尽管基于白蛋白的溶液在最近的多中心随机对照试验中被证明是安全的，消除了对肾*性的担忧，但还没有发现白蛋白优于平衡晶体，因此目前的建议仍然支持使用平衡晶体对脓*症患者进行复苏。
血流动力学支持
液体复苏和血管升压剂是感染性休克治疗的基石。年，Rivers和他的同事发表了一项里程碑式的研究，显示早期目标导向治疗(EGDT)降低了感染性休克患者的死亡率。虽然这是一项单中心试验，在过去20年里一直受到热切讨论，但这项研究改变了脓*症患者的复苏方法，设定了新的护理标准，可能拯救了许多人的生命。这一发现可能是最近分析EGDT效果的试验在S-AKI、RRT的使用或死亡率方面没有好处的原因之一。SEPSISPAM多中心RCT显示，脓*症的平均动脉压(MAP)目标必须是65至70mmHg，因为，除了潜在的高血压患者，较高的MAP(80-85mmHg)并不能提高存活率。目前，去甲肾上腺素是推荐的治疗脓*症的一线药物。尽管安全，但与去甲肾上腺素相比，血管加压素并不能提高存活率。
小结
S-AKI，定义为脓*症时肾功能的突然恶化，是一种早期的、常见的、危及生命的并发症，也是死亡的独立危险因素。脓*症病程中肾功能障碍的早期表现提示AKI可能是脓*症存在的最早的标志物之一，在脓*症的新定义中，AKI是脓*症的定义事件。虽然S-AKI的病理生理机制仍不完全清楚，但很明显，S-AKI并不等同于ATN，除了低灌注外，还有其他机制在起作用。微循环功能障碍、炎症和TECs对脓*症的代谢重编程之间的相互作用是候选机制，如果更好地了解，可能会打开预防或逆转S-AKI的特定治疗之门。在了解具体机制的同时，识别更好的生物标志物以加强对S-AKI的早期和机制敏感的检测仍然是改善结果的关键一步。
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浙大杭州市一重症
