指南速览肺血栓栓塞症诊治与预防指南 [复制链接]

本文来源：选自《中华医学杂志》,,98(14):-.

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肺血栓栓塞症诊治与预防指南（一）

特殊情况下PTE的

诊断与处理

一、妊娠合并PTE的诊断与处理

由于激素水平变化及子宫增大导致的下腔静脉压迫，孕产妇易发生DVT，下肢血栓脱落可并发急性PTE，是孕产妇死亡的主要原因之一。

1．诊断：

在妊娠合并PTE的诊断过程中，要注重对胎儿和孕妇的保护，应重视D-二聚体和下肢静脉超声的价值。妊娠期D-二聚体水平可出现生理性升高，单纯D-二聚体升高不具有诊断价值，但阴性具有除外诊断价值。下肢静脉超声检查在妊娠期DVT和PTE的诊断中具有重要价值，一旦超声发现DVT，结合临床表现，即可按照VTE进行处理，无需进行肺V/Q显像或CTPA检查。

妊娠合并急性PTE的患者在选择影像检查时，需要考虑射线暴露对胎儿及孕妇的影响。如临床必须行放射性检查，需与患者和家属说明放射线带来的损害，尽量将胎儿或胚胎所受的照射剂量降至最低水平，并对性腺、乳腺和甲状腺等辐射敏感器官提供必要的屏蔽，尽可能减少对孕妇和胎儿的影响。

2．治疗：

妊娠期间需要充分考虑抗凝药物对孕妇及胎儿的影响。初始抗凝治疗首选皮下注射LMWH，并根据体质量调节剂量。分娩12h前停用LMWH。妊娠期间不建议使用华法林。该药在妊娠期间可能会导致胎儿中枢神经系统异常。妊娠早期有致畸风险，妊娠晚期可导致胎儿或新生儿出血以及胎盘早剥。磺达肝癸钠、DOACs在妊娠合并PTE的治疗中缺乏相关证据。

妊娠合并急性PTE，抗凝疗程至少3个月，因华法林不经过乳汁代谢，产后可给予LMWH重叠华法林治疗，INR达标后(2.0～3.0)，停用LMWH，单独使用华法林。产后抗凝治疗至少维持6周，总疗程不少于3个月。

鉴于出血风险和对胎儿的影响，妊娠合并PTE溶栓治疗应极其慎重。

1．妊娠期疑诊急性PTE：(1)建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE；(2)建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理；(3)如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像。

2．妊娠合并急性PTE治疗：(1)妊娠期间抗凝药物首选LMWH，产后建议切换为华法林；(2)溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE。

对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。

二、恶性肿瘤合并PTE

恶性肿瘤患者发生PTE风险显著升高，与肿瘤部位、类型、分期等因素密切相关，肿瘤相关治疗，如化疗、放疗、手术等会进一步增加PTE的风险。

1．诊断：

在恶性肿瘤患者中，原发病的表现可能会掩盖PTE相关的症状，容易漏诊和误诊。恶性肿瘤患者D-二聚体水平可显著升高，但D-二聚体阴性在恶性肿瘤患者中具有重要的除外诊断价值。如果在临床上出现用原发病不能解释的临床表现应进一步检查以明确诊断，如CTPA或肺V/Q显像等。部分恶性肿瘤患者在影像学筛查(尤其是增强CT)中发现的肺动脉充盈缺损属于偶然发现的PTE。恶性肿瘤合并偶然发现的PTE应采取与症状性PTE相同的处理策略。

2．治疗：

恶性肿瘤合并PTE，在急性期应选择LMWH抗凝3～6个月。该策略主要是基于早期临床研究的结果，研究发现与肝素重叠应用华法林相比，应用LMWH抗凝3～6个月，显著降低VTE复发风险，而出血风险并不增加。另外，在恶性肿瘤的活动期，化疗等其他相关药物的应用，影响了华法林疗效和胃肠道吸收，磺达肝癸钠和DOACs在恶性肿瘤合并PTE治疗中的证据仍十分有限。

在LMWH抗凝3～6个月结束后，是否需要继续抗凝治疗应遵循个体化原则，综合考虑恶性肿瘤治疗的效果、VTE复发风险、出血风险、预期生存时间和患者意愿，定期进行后续抗凝治疗的风险收益比的评估。

1．恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值。

2．活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月。

3．活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。

临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。

恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需权衡血栓复发风险和出血风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs或停止抗凝治疗。

三、PTE合并活动性出血

PTE合并活动性出血是临床实践中经常遇到的问题，出血的严重程度与抗凝决策密切相关；在有效控制活动性出血的同时，应平衡相关治疗措施的临床获益与风险，寻找启动抗凝治疗的合适时机。基于出血的严重程度将活动性出血分为：大出血、临床相关性非大出血及小出血(表14)。

表14活动性出血分类及定义

活动性出血

具体表现

大出血

(1)致死性出血；(2)某些重要部位或器官的出血，如颅内、脊柱内、腹膜后、关节内、心包等，及因出血引起的骨筋膜室综合征；(3)出血导致血流动力学不稳定，和(或)在24～48h内引起血红蛋白水平下降20g/L以上，或需要输至少2个单位全血或红细胞；(4)手术部位出血需要再次进行切开，关节镜或血管内介入等，或关节腔内出血致活动或伤口恢复推迟，使住院时间延长或伤口加深

临床相关非大出血

(1)自发性皮肤出血面积25cm2；(2)自发性鼻出血时间5min；(3)持续24h肉眼血尿；(4)便血(厕纸可见出血点)；(5)牙龈出血时间5min；(6)因出血住院治疗；(7)出血需要输血但少于2个单位；(8)观察者认为影响临床治疗

小出血

其他类型的出血

1．急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略。

2．活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理。

3．如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。

活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。

四、围手术期PTE

围手术期PTE发生风险显著增加。一旦疑诊PTE，应尽快进行临床评估；如血流动力学不稳定，尽量采取床旁检查，如心脏彩超或双下肢静脉超声；一旦病情平稳，可以考虑确诊检查，如CTPA或V/Q显像等。外科手术早期出现急性高危PTE，抗凝治疗出血风险高，溶栓治疗应慎重，必要时可以考虑介入治疗。

对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，若需要行外科手术，应评估中断抗凝治疗后VTE复发风险与手术相关的出血风险，选择是否需要应用LMWH或UFH桥接治疗。

1．围手术期并发急性高危PTE：(1)若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗；(2)若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗。

2．对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：(1)如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5d停用华法林并进行桥接抗凝。(2)如接受胃肠外抗凝(UFH或LMWH)或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6h停用。如使用LMWH，建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用。如进行高出血风险手术，建议在术后48～72h重新启用。(3)如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs。

一旦疑诊PTE，建议积极完善检查，评估PTE可能性；如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。一旦病情平稳，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。

是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估(表15)。对于高度VTE风险且无大出血风险者应考虑桥接抗凝。相反，低度VTE风险者不应给予桥接抗凝。而中度VTE风险者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。

表15围手术期静脉血栓栓塞症风险分级

危险分级

内容

高危

(1)3个月内的VTE事件；(2)严重的血栓形成倾向；(3)特发性VTE；(4)活动性肿瘤

中危

(1)3～12个月内的VTE事件；(2)轻度的血栓形成倾向；(3)复发性VTE

低危

(1)12个月前的VTE事件；(2)无相关危险因素

五、PTE合并右心血栓

PTE合并右心血栓虽不常见，处理却相对复杂。国际注册登记研究显示，2.6%～18.0%的症状性PTE患者可合并右心血栓，心腔内的血栓可进一步加重PTE，甚至经卵圆孔或其他心内分流通路进入左心及体循环，发生矛盾性栓塞。合并右心血栓的PTE患者早期病死率显著增加。

1．危险因素：

右心血栓既可由DVT脱落而来，随血流到达右心房或右心室，也可以是右心腔内原位形成的血栓。原位血栓形成的危险因素常包括：(1)起搏器置入、人工瓣膜置换术后、中心静脉置管等介入操作因素；(2)右心房或右心室疾病导致的心腔内或瓣膜结构或功能改变；(3)右心先天性结构异常如希阿里网、欧式瓣等。

2．诊断：

右心血栓通常缺乏相应的症状和体征，超声心动图是诊断和评价心腔内血栓的理想工具，少数患者也可经食道超声、CTPA发现。超声心动图可以评价血栓的部位、大小、形态、活动度、回声性质等，对病情判断和制定治疗策略有重要价值。

右心血栓可分为3型：(1)A型为游离型漂浮血栓，常与危重PTE合并存在。一般认为是从深静脉脱落而来的血栓，移行至右心，该型血栓不稳定，易进一步发生PTE。(2)B型为附壁型血栓，可以是心腔内原位形成，也可为DVT脱落而来，血栓与心腔附着，脱落风险相对较小。(3)C型少见，为与心腔部分附着的活动性血栓，有潜在脱落并堵塞右心房或右心室流出道的风险。对于疑诊存在右心血栓者，处理前尚需鉴别心脏肿瘤，如黏液瘤等。

3．治疗：

右心血栓的治疗方法包括抗凝治疗、溶栓治疗及手术治疗，各种治疗方法均有成功的病例报道，但尚缺乏统一的认识。同PTE的治疗一样，抗凝治疗是基础。溶栓药物包括rt-PA、尿激酶、链激酶等。右心漂浮的大血栓，如发生高危PTE风险大，可选择手术取栓。

1．建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病。

2．右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险。

3．体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗。

4．在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等。

目前有关右心血栓的处理主要为病例报道，尚缺乏循证医学研究，上述推荐均基于专家意见。

对于右心血栓，建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险，同时鉴别非血栓性疾病。

六、血小板减少合并PTE

在急性PTE抗凝治疗过程中，经常会面临血小板减少的情况。临床上需询问患者既往是否有血小板减少病史，并鉴别以下疾病：(1)假性血小板减少：如血液稀释或脾功能亢进时血小板在脾脏内潴留等；(2)血小板生成减少：血液系统疾病，病*感染，放化疗抑制骨髓增生，骨髓增生异常综合征等；(3)血小板破坏增加：药物导致血小板破坏增加，抗心磷脂综合征、甲状腺功能亢进症等。

如果有肝素应用史，应警惕HIT，HIT最早可在接触肝素后24h内出现，一般发生在应用肝素后的第5～14天内，也可发生在应用肝素后d内。对于没有肝素接触史的血小板减少患者，HIT的诊断需要进行4Ts评分及抗体检测。抗体检测包括混合抗体(IgG、IgA、IgM)检测和IgG特异性抗体检测，前者特异性较低，仅可用于排除诊断；后者特异性高，在设定合理临界值的基础上，结合4Ts评分可实现诊断。建议有条件的地区开展IgG特异性抗体检测，以验证诊断和治疗方案的合理性。

1．对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因。

2．若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具：(1)4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因。(2)4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT。(3)4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT。

3．若诊断HIT：(1)建议停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班或比伐卢定。(2)HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至×个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR。

4．HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月。

HIT诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和(或)广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表现为静脉血栓和(或)动脉血栓。4Ts评分系统(表16)对重症患者特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。

表16肝素诱导的血小板减少症疑诊患者的4Ts评分系统

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指标

0分

1分

2分

血小板减少的数量特征

血小板计数相对降低(不超过30%)或绝对值10×个/L

血小板计数相对降低(30%～50%)或最低值处于(10～19)×个/L

血小板计数相对降低(超过50%)且最低值≥20×个/L

血小板减少发生的时间特征

应用肝素≤4d内出现，近期无肝素接触史，

应用肝素10d或≤1d(在过去31～d内曾接触过肝素)

应用肝素后5～10d或≤1d(在过去30d内曾接触过肝素)

血栓形成特征

无

再发血栓或血栓加重、非坏死性皮肤损伤(红斑)、可疑血栓形成

明确的新发静、动脉血栓、皮肤坏疽、急性全身反应

其他致血小板减少的原因

明确存在

可能存在

无

对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期(血小板计数×个/L)应用华法林抗凝治疗。磺达肝癸钠致HIT的风险相对较低，可作为阿加曲班或比伐卢定的替代选择。

CTEPH

CTEPH是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第4大类，也是可能治愈的一类肺动脉高压。

一、CTEPH的诊断

CTEPH最常见的症状是活动后呼吸困难，呈进行性加重，运动耐量下降，其他症状包括咯血、晕厥等。随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象，如口唇发绀、颈静脉怒张、P2亢进、下肢水肿，甚至出现胸腔和腹腔积液等。

CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。

对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者，可经过进一步检查可明确CTEPH的诊断，主要包括肺V/Q显像、CTPA、MRPA、右心导管检查和肺动脉造影等。

1．肺V/Q显像：

V/Q显像对CTEPH诊断的敏感度97%，目前被公认为CTEPH的首选筛查方法，如V/Q显像阴性，可基本排除CTEPH。CTEPH患者V/Q显像的典型表现为多个肺段分布的与通气显像不匹配的灌注缺损。其他原因导致的肺动脉阻塞时也可出现灌注缺损，如肺动脉肉瘤、纤维素性纵隔炎等，需要结合临床及其他影像学资料进行鉴别。

2．CTPA：

直接征象包括机化的栓子部分或完全阻塞肺动脉分支，表现为肺动脉内偏心性附壁充盈缺损、肺动脉闭塞、血管腔内线状影或网状纤维化等。间接征象包括肺动脉高压、右心增大与肥厚、体循环侧支供血增加、肺通气与灌注不匹配导致的马赛克征象以及肺梗死灶等。CTPA对CTEPH的栓塞病变部位、阻塞程度以及右心结构功能评估等有较高价值，同时对于鉴别肺血管外病变有重要价值，有经验的中心也可通过CTPA评估手术治疗的可行性。由于CTPA对于段以下为主的栓塞性病变敏感性较差，阴性不能完全排除CTEPH诊断。

3．右心导管和肺动脉造影检查：

对于准确评估CTEPH栓塞程度、监测血流动力学指标和治疗方案选择均具有重要意义。通过肺动脉造影检查，可确定慢性血栓栓塞是否存在，明确栓塞部位及栓塞程度。肺动脉造影可以显示血栓机化和再通，包括肺动脉狭窄或分支闭塞、血管壁不规则、管腔内网状充盈缺损、肺动脉近端扩张与造影剂滞留并远端狭窄等。右心导管检查可明确肺循环血流动力学情况，包括测定肺血管压力、心排血量，计算PVR、房室做功等指标。

总体而言，肺V/Q显像通常作为CTEPH诊断的首选筛查手段，肺动脉造影和右心导管检查是CTEPH影像学诊断和手术评估的"金标准"，CTPA对段以下病变敏感性差，但对于判断近端栓塞的病变部位、程度、手术评估以及鉴别诊断均有重要价值。

二、CTEPH的治疗

CTEPH的治疗包括基础治疗、手术治疗、药物治疗和介入治疗，基础治疗主要包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、间断应用利尿剂和康复治疗等。

抗凝治疗可预防VTE复发及肺动脉原位血栓形成，防止栓塞病变的进一步加重，对于CTEPH患者推荐终生抗凝治疗，抗凝用药通常选择华法林，目前尚缺乏DOACs在CTEPH的研究证据，基于急性PTE的治疗证据，DOACs可考虑应用于CTEPH的长期治疗。

肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)是治疗CTEPH最有效的方法，手术评估需要在有经验的中心进行，部分CTEPH患者可通过手术完全治愈。手术在深低温停循环技术下进行，手术适应证包括：术前WHO心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，外科手术可及的肺动脉主干、叶或段肺动脉的血栓。高龄、PVR高和RVD不是手术禁忌。PEA技术复杂，围手术期需要呼吸与危重症、心血管、麻醉、体外循环、影像等多学科团队密切协作。

靶向药物可以改善CTEPH患者的活动耐力或血流动力学，目前研究证据比较充分的药物主要是可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激活剂，如利奥西胍等。靶向药物可用于不能行PEA、PEA后持续或再发的CTEPH患者。对于可进行PEA的近端病变患者，应用靶向药物并无获益。

部分无法行PEA的CTEPH患者，可试行球囊肺动脉成形术(BPA)治疗，BPA手术有可能改善患者症状和血流动力学指标，手术的主要并发症为肺血管损伤和再灌注肺水肿。

1．疑诊CTEPH患者：(1)推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH。(2)V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA、右心导管和肺动脉造影。

2．确诊CTEPH患者：(1)若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗。(2)推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA。(3)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗。(4)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗。

手术是治疗CTEPH最有效的方法，部分CTEPH患者可通过手术完全治愈。手术评估需要在有经验的中心进行，对于一个中心评估认为不适合手术治疗的CTEPH患者，推荐到另一家更有手术经验的中心进行第2次评估。

药物治疗和介入治疗限于不适合行PEA的患者，对于可以行手术治疗的患者，不能因为药物治疗而延误手术治疗时机。

VTE的预防

VTE是医院内非预期死亡的重要原因，医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。国内外研究数据提示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%～60%的患者存在VTE风险。而高危人群的预防比例却很低，在亚洲国家的预防比例则更低。早期识别高危患者，及时进行预防，医院内VTE的发生率。

一、VTE风险评估和出血风险评估

(一)VTE风险评估

1．外科手术患者VTE风险评估：

准确评估外科手术患者VTE发生风险并给予恰当的预防措施可以降低VTE发生率及相关的病死率。国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估，按照不同Caprini评估分值将术后VTE发生风险分为：极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。国内研究显示Caprini风险评估模型同样适用于国人。

表17手术患者VTE风险评估表(Caprini评分表)

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1分

2分

3分

5分

年龄41～60岁

年龄61～74岁

年龄≥75岁

脑卒中(1个月)

小手术

关节镜手术

VTE史

择期关节置换术

体质指数25kg/m2

大型开放手术(45min)

VTE家族史

髋、骨盆或下肢骨折

下肢肿胀

腹腔镜手术(45min)

凝血因子ⅤLeiden突变

急性脊髓损伤(1个月)

静脉曲张

恶性肿瘤

凝血酶原GA突变

妊娠或产后

卧床72h

狼疮抗凝物阳性

有不明原因的或者习惯性流产史

石膏固定

抗心磷脂抗体阳性

口服避孕药或激素替代疗法

中央静脉通路

血清同型半胱氨酸升高

感染中*症(1个月)

肝素诱导的血小板减少症

严重肺病，包括肺炎(1个月)

其他先天性或获得性血栓形成倾向

肺功能异常

急性心肌梗死

充血性心力衰竭(1个月)

炎性肠病史

卧床患者

注：VTE：静脉血栓栓塞症

2．内科患者VTE风险评估：

内科住院患者VTE风险评估方法主要有2种：(1)应用Padua评分：总分≥4分为VTE高危患者，4分为VTE低危患者(表18)。(2)对于年龄≥40岁，卧床3d同时合并下列疾病或危险因素之一者，则认为是VTE高危患者：年龄75岁、肥胖(体质指数30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中*症)、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

表18非手术患者VTE风险评估表(Padua评分表)

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危险因素

评分

活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和(或)6个月内接受过化疗和放疗

3

既往VTE史

3

制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d

3

已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenⅤ因子、凝血酶原GA突变抗磷脂抗体综合征

3

近期(≤1个月)创伤或外科手术

2

年龄≥70岁

1

心脏和(或)呼吸衰竭

1

急性心肌梗死和(或)缺血性脑卒中

1

急性感染和(或)风湿性疾病

1

肥胖(体质指数≥30kg/m2)

1

正在进行激素治疗

1

(二)出血风险评估

鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。评估内容应包括以下几方面(表19，表20)1)患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板50×个/L等。(2)基础疾病：活动性出血，如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压mmHg或舒张压mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。(4)侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。

表19外科住院患者出血危险因素

基础疾病相关

手术相关

活动性出血

腹部手术：术前贫血/复杂手术(联合手术、分离难度高或超过一个吻合术)

3个月内有出血事件

严重肾功能或肝功能衰竭

血小板计数50×个/L

胰十二指肠切除术：败血症、胰漏、手术部位出血

未控制的高血压

腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前4h～术后12h

肝切除术：原发性肝癌，术前血红蛋白和血小板计数低

同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物

心脏手术：体外循环时间较长

胸部手术：全肺切除术或全肺扩大切除术

凝血功能障碍

活动性消化道溃疡

开颅手术、脊柱手术、脊柱外伤、游离皮瓣重建手术

已知、未治疗的出血疾病

表20内科住院患者出血危险因素

具有以下1项即为出血高危

具有以下3项及以上为出血高危

活动性消化道溃疡

年龄≥85岁

入院前3个月内有出血时间

肝功能不全(INR1.5)

血小板计数50×个/L

严重肾功能不全(GFR30ml·min－1·m－2)

入住ICU或CCU

中心静脉置管

风湿性疾病

现患恶性肿瘤

男性

注：INR：国际标准化比值；GFR：肾小球滤过率；ICU：重症监护室；CCU：心脏病监护室

二、VTE预防措施

1．基本预防：

加强健康教育；注意活动；避免脱水。

2．药物预防：

对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。

3．机械预防：

对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。

三、外科手术患者的VTE预防

1．外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级。

2．外科手术患者，推荐术后早期活动。

3．外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度(Caprini评分1～2分)，建议应用机械预防；VTE风险为中度(Caprini评分3～4分)，建议应用药物预防或机械预防；VTE风险为高度(Caprini评分≥5分)，推荐应用药物预防，或建议药物预防联合机械预防。

4．具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用。

5．多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7～14d。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间。

6．外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防。

7．出血可能会导致严重后果的外科手术(如颅脑、脊柱手术等)，建议应用机械预防。当VTE风险为高度(如因恶性肿瘤行开颅术)，如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防。

因合并其他疾病(如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治疗的患者，如面临外科手术，术前应结合患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行权衡，评估是否需要桥接抗凝治疗，术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。

如果使用序贯加压泵进行机械预防，应注意适应证，并努力提高患者的依从性，每日应用≥18h。

四、内科住院患者的VTE预防

1．内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级。

2．内科住院患者，推荐早期活动。

3．VTE高风险的内科住院患者：(1)不存在高出血风险，推荐应用药物预防；(2)存在高出血风险，推荐应用机械预防。

4．活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：(1)单纯接受化疗，不推荐常规预防；(2)留置中心静脉导管，不推荐常规预防。

5．多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防7～14d。

在进行药物预防过程中，应该注意患者出血风险的评估和控制，尤其是对于老年人、糖尿病、肾功能不全等合并基础疾病的患者。

对于活动期恶性肿瘤患者，其他VTE风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾病住院等。