北京哪里有治白癜风的 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/zn_bjzkbdfyy/工作第一天就被分到门诊，这对我是巨大的考验。门诊什么病都有，病人又多，要在短短几分钟内完成问诊、检查、诊断、处理，没有三五年的经验是很难胜任的。
而我在校的经历中，只有实习时有两个星期跟老师在门诊抄过处方而已。可想而知，当时我是多么的紧张无措，汗流浃背。坐我对面的是神经科的杨主任（后去了东莞），当着病人的面，只能问他一些基本问题，比如，医院有没有？某检查单在哪里？我记得问过磺胺类药，杨主任说，我们一般不用这个药。病人们见状，纷纷站往他的身后，这极大地减轻了我的压力。
好在只坐了一天门诊，就因为当时神经科胡主任请探亲假，把我又调到内二科（神经内科）住院部，跟*老师。
在住院部，跟着老师管病人，就轻松多了。不懂可以随便问，也可以随时查书。当时还是以问为主，对师傅的意见压根没有质疑的意识，他怎么说，我就怎么做。这样差不多两三个月就可以“独当一面”了：来了一个脑梗的病人，我也可以开出一套模板般的医嘱，脱水的、止血的、能量、抑酸的、降压的等等；出现了输液反应，也会用各种抗炎抗过敏的药物...诸如此类。对这些用药的合理性完全没有考虑过，对疗效评价没有概念。事实上，90年代在国外循证医学也才刚刚问世。
很快就单独管病人，开始了五年日夜打熬筋骨的住院医生涯。
这五年里，我们没有确定专业，需在各科室轮转，我按顺序转了内二（神经）、内三（心血管、CCU、消化、肾内）、内一（呼吸、内分泌）、内四（血液）、门诊、急诊。在呼吸科时得上肺结核，还短暂到病案室呆了几个月。整个一番轮转下来，大内科的基本功练得就比较扎实了。
现在的年轻医生一来就专业化，轮转基本是个形式，论基本功是比不上我们那一代的。
写病历是最重要的基本功。
病理，从内容、逻辑、文字到符号，上级医生都要用红笔修改。问题太多，干脆就打回重写。曾经有医生因病历被打回重写3次，几至精神崩溃。有的则在查房时直接把病历摔到地上，下级医生乖乖捡起来，下去重写。
所以，我们写病历，首先要讲格式。体检得按顺序写，你不能把瞳孔等大等圆写到淋巴结肿大前面去；会诊意见必须先按病史、体检、诊断、建议顺序写，不能只有建议，“病史如上”；手术前和死亡讨论必须记录每个人的真实发言，不能编写等等。
主任查房首先要如实记录。尤其是大主任，比如孙永刚主任，他的查房记录几乎全部是实录。你实录就够了，因为他讲的内容就是标准的教科书，某病的诊断和鉴别要点条，记下来，再去翻书，一条不多一条不少。这种功力令人非常震撼。他曾经诊断一位“亚急性变应性败血症（现称‘成人斯蒂尔病’）”，在完全没有事先准备的情况下，他滔滔说出“亚败”的鉴别诊断要点5条。我事后翻书，那时没有网络，是真的翻书，《内科学》里是没有这个病的，大部头的《实用内科学》里也没有。我问孙主任，这个病哪本书里有？他说，你去《实用内科学》的某章某病的诊断一段去找找看；他有五年没有诊断过这个病，也记不清楚具体哪一页了。我找到那一章，果然他所说的与书上完全一致。这功力真是恐怖！
孙主任查房他会翻看之前的查房录，如果记的不是他的意见，他会骂人的。我亲耳听过他骂某年轻医生：这是我说的吗？你竟敢杜撰我的意见？某某主任，你敢吗？
当然不是所有的主任都要实录。有的主任查房很简略，你要是实录，就没有几行字，反应不了主任的水平，他签字审查时也会不高兴。所以，这就有个补充完善的过程，有时候相当于再创造。你必须要认真翻书，要写得有内涵，有高度。这个过程其实是很锻炼人的，书翻多了，自然而然就熟练了。
现在是电子病历时代，主任查房录写起来就简单多了。很多有模板，不同的病人，都用一个模板，复制黏贴，改几个字就行了。千篇一律，已经脱离医学本质。况且，很多模板也做得粗制滥造，既无学术内涵，又无文笔和逻辑，惨不忍睹。关键是，上级医生多数也不认真审核，出院时签个字就完事。非要到出了医疗纠纷，才会认真看病历，才会看出各种漏洞。
病历虽是我的强项，也被打回重写过一次。那是夏主任，见我墨坨子涂写太多，难看，要我重写。这一次印象深刻，我是视为耻辱的。作为医生，病历绝对是颜面，病历都写不好，不会是好医生。
体检也是最重要的基本功。
老一辈神乎其神的视触叩听功夫是当时最为我们津津乐道的。比如孙主任的听诊，他自诩为湖北第一，他对我说过，年轻时为练听诊，遇到典型心脏杂音，会端个小板凳，坐在病床前一听一个多小时。我们虽然没有下过这样的苦功，一般的水准是没问题的。查房时必须戴听诊器，就像新冠时出门必须戴口罩一样；而现在很多医生尤其非内科医生，查房听诊器都不戴，我是很看不惯的。气胸和胸水穿刺，必须听诊定位，只在很复杂的情况下才能做超声或CT定位，不然，也会被骂。
我在神经内科轮转时，在某个夜班中，一位神经科病人叫胸痛，我听诊听到了猫爪样杂音，判断他并发急性心包炎。第二天一大早我就找刘丽华老师来帮我确认，她听了说不错，是猫爪样杂音，转心内科。在影像学检查之前就诊断心包炎，这样的经历非常有成就感。
我的老师已故严发敏院长的基本功也很厉害，我跟他查房最多。冬天查体他必先反复搓手至发热，才到病人身上触摸。脾脏触诊虽然简单，其实很多医生都没有真的掌握。严院长对此很有经验，血液科医生经他传授，基本都没有问题。
提问和背书的基本功。
当时每到上级医生查房都会紧张，主要是上级医生经常会提问。尤其孙永刚主任查房，他下面跟着从主任、主治到住院、实习十几个医生，经常会提问，住院医生回答不出问主治，主治回答不出有时也问主任。不管是哪个级别，回答不出都是很没面子的事。
这次回答不出，下次还会问你。所以，每次大查房医生都如临大考。查房前一天不仅要熟悉病历，更要翻书复习。
有的主任问的问题有套路，很容易掌握。我经常告诉新来的医生，喏，明天主任可能会问这几个问题，你准备一下。第二天果然。但是，有的主任知识面广博，又爱学习，你是无法准备的。这样的主任碰到一个是你的运气。
比如严发敏院长，他传统文化功力固然深厚，写得一手好瘦金体书法，所著《包拯写状》还得过国家戏剧剧本二等奖；更难得的是，他还能紧跟医学前沿进展，与时俱进学习。作为老前辈，他是我院第一个讲循证医学的专家。他完全不具备网络检索的能力，却总是能够掌握最新的循证证据，每当查房最后总结时，常常掏出几张卡片，把最新最佳证据告诉最年轻的我们。这真的令我们惭愧的同时，又佩服得五体投地。
孙主任曾经对我说，带实习学生对提高很有好处，你要经常向学生提问，你就得自己多看书，不然学生反问一句你回答不上来，很丢人。对此我深有体会，几年熬练下来，《内科学》几乎能背下来。说几乎，到底没有真的背下来，比之前辈差远了。前辈里的孙主任、严院长，还有刘主任等人，对《内科学》或《实用内科学》是真的能倒背如流的。
我经常向学生提问，却很少有学生反问过我。
反提问也是对付上级医生的绝招。
当时很多主任都爱逮着下级医生提问的，但问我的很少，因为我也经常问上级医生。夏主任倒是经常考我，考的不是专业问题，而是红楼的《葬花词》。
记得有一次，我问一个心血管的问题，某主任回答不了，建议我去问孙主任。我真去问了，孙主任给出了满意的回答。但那以后，孙主任查我的病人，也很少问我。
上下级医生互相提问，切磋学术，这种优良的传统现在几乎没有了。现在的上下级之间一团和气，谁会自找不痛快问什么鸟问题呢？况且，告密举报成风，你让人丢面子，防不得别人会举报你。大学教授讲课言论被学生举报，医院里主任被医生举报，都不少见。学术*治化愈演愈烈。
其实经常翻书不仅仅与师生间提问有关，与医术本身也密不可分。
我曾经遇到一位脊神经症状的病人，我注意到他的肝功能异常，灵机一动，按照一元论的原则，会不会是肝豆综合征？然后我去翻书，越看越像。就自作主张，把病人推到眼科去看裂隙灯，我亲自操作，裂隙灯下看到典型的K-F环（角膜色素环），就此确诊。当时眼科医生还奇怪，这谁呀，会玩裂隙灯吗？这个案例与我的经验无关，无非是多翻书而已。
还有一例，年轻女性高血压，我注意到她既往有多次发作的肌无力病史，血钾也高。简单一翻书，就是原发性醛固酮增多症。进一步体检发现一侧肾区叩击痛阳性，我就直接判断她是一侧肾上腺腺瘤。这个诊断在影像学之前是相当大胆的。当时孙永刚主任查房，他特地把这个病例放在最后，他说，现在，我们看看这个所谓的原醛。我一听，心里一片冰凉。“所谓”云者，反话耳。接下来他说，你们能在CT之前就判断出是原醛，我也很佩服，这个确实应该就是原醛，理由是，balabalabala。这个病人最后确诊确实是原醛右侧肾上腺腺瘤。这个案例同样不是基于经验，而是多看书。不看书的经验是不足道的，医师，是需要博学的仁慈事业。
苦练操作基本功。
外科不必说，即使内科医生，也有很多操作，这个完全靠自己。
基本的操作，比如导尿、胸穿、骨穿、腰穿、关节穿、心包穿等等，是每一个内科乃至其他专科医生都应该掌握的。因为这是基本功。但是现在经常见到，骨穿要请血液科医生会诊，腰穿要请神经科或麻醉科医生会诊...在我们的时代，那是不可想象的，你都得自己做。
骨穿是我熟练的技术，做过很多高难度的骨穿。比如，小孩的胸骨穿刺，肥胖病人骨穿针都不够厚度的骨穿。年，我到武汉协和血液科进修，我的骨穿技术在进修医生里被认为是高于协和老师的。年，我“南巡”医院试工，做骨穿时，我不要任何人帮忙，一个人完成穿刺之外的消*和涂片，医院。这其实是苦练的结果。
也有一些技术不靠苦练，靠的是悟性。
比如腰穿，要做到一针见水，其实靠的是穿刺前的反复触摸定位，这个与经验无关，有人穿刺一百回也是枉然；与悟性和个人性格有关，你悟到了，敢于断然出手，就成功了。我记得有一次腰穿，几个医生包括主任都穿不出，请了麻醉医生也没有成功。我主动请战，穿刺之前反复触摸，若有若无，神明于心，一针穿出脑脊液。在协和进修时有一个股动脉穿刺，也是包括协和老师的多人穿刺失败，我上，仔细触摸定位，一针穿刺成功。技术与悟性有关，那是确凿无疑的。
有一些技能，其实相当于屠龙术。比如，神经内科的专家，有的喜欢看眼底镜，逮谁都看一下眼底。病人自然莫测高深，其实并不一定需要。但我是掌握了这个技术的，我在上海市一眼科单独实习了三个月，眼底镜玩得再熟练不过了。有一次，神经内科查房，某主任要我们看眼底镜，其他医生（包括高年资的）都看不到眼底，我玩儿似的搞定。主任说，上医的还是不一样。其实，那真是碰巧，我敢说，我大学班上的同学，当时会看眼底的，绝对仅我一人，因为只有我一人第二轮选的是眼科实习。
有的技术则是过时的。比如，三腔二囊管。有一次，一个上消化道大出血的病人，接了几乎一满脸盆的血还没有止住。那时没有急诊胃镜，只有紧急上三腔二囊管。这个技术并不是人人都掌握的，我当时硬撑着上，非常幸运，居然成功了。这个技术我毕生只做过一次。
有一次，一个上了呼吸机的病人，我判断可以撤机了，和家属沟通了，也取得了同意，我就当着家属的面撤机。不到一分钟，病人呼吸急促，接着呼吸停止。我背脊发凉，家属则当场发飙，说，叫你不撤机不撤机，你这不是给把人治死了吗？同样是幸运，我立即予以捏皮球，恢复呼吸机，逆转了病情。这次的教训就是，抢救时，绝对不能让家属在场。
五年住院医，主要是没日没夜的打熬筋骨。但是，也有快乐无忧的时刻。
那时，我不喜欢和医生玩。一个寝室里的医生，爱玩的是打牌和麻将，加上吹牛。我坐门诊时，病人给装的散烟，我都收集起来，准备孝敬岳父母的，却总给那些室友们偷吃了。难怪宝玉说男子是泥巴做的，嗯，真俗，不和他们玩。
我爱和护士们一起玩。经常陪护士上中夜班，是真的陪，陪她们神侃瞎聊，谈些人生啊、理想啊、远方啊、诗词文艺啊之类。总之，什么不俗聊什么。兼之体力好，陪完中夜班，第二天还能继续上白班。现在有这么好的医护关系吗？
当时夜班还有免费夜宵，汤圆啊、肉丝面啊，丰富得很。去食堂取夜宵也是我经常做的。
那时没有空调，每到冬天，科室护士站都要造临时的炉子和烟囱。晚上夜班更显暖意融融，烤火，烤肉串，卤牛肉等等，足以温馨度过漫漫长夜。
每到休息或节假日，我经常和护士们一起出去郊游啊、爬山啊、聚餐啊，还有，电影院混票。有医生嫉妒，说，你看，余医生又带一帮护士出去玩了。其实，是她们带我玩。当时街上到处是卡拉OK，我是开不了口的，是她们让我第一次开了口，也不是那么差。
我过生日，她们还送我一套西装短裤和衬衣。可能觉得我穿得太土了，一起玩丢面子。
若问陪伴谁最多，中有一人字某人。
五年住院医生涯，打熬筋骨，苦练基本功，奠定我一生行医的基础；同时，也收获了友谊和爱情。是我最难忘的岁月。
余向东
