中科白癜风医院荣获安全管理优秀奖 http://m.39.net/disease/a_6169035.html病人情况
患者谢某某，男，40岁，渔民，长期从事海边捕鱼工作，因“右下肢被海鱼划伤后发热2天”于年9月6日入院。9月4日下午右下肢被海鱼（当地俗称剥皮鱼/牛皮鱼/迪仔鱼）划伤，当时稍感疼痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。9月5日早晨出现高热，最高体温＞39.3℃，伴腹泻5次，为*色水样便，且有胸闷、呼吸困难，遂就诊于我院急诊。
1
急查血常规：WBC14.10×/L，HGBg/L，PLT26×/L；
2
血生化：CRP46.20mg/L，ProCT42.ng/ml
考虑“右下肢皮肤软组织感染”，予头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染，充分扩容补液后血压仍难以维持，遂启用去甲肾上腺素升压治疗且剂量很快大于0.1μg/kg/min，为求进一步诊疗以“发热查因：脓*症？”于09-06医院重症医学科。
入科查体
既往有慢性乙肝、肝硬化、慢性丙肝病史2年，自诉丙肝已治愈，规律服用恩替卡韦抗乙肝病*治疗。
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T38.5℃，RR22cpm，HRbpm；BP在去甲肾上腺素（约0.4μg/kg/min）维持下波动在/70mmHg左右；
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神志嗜睡，鼻导管吸氧3L/min；
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皮肤巩膜可见*染，双侧手掌呈肝掌样改变；右下肢红肿、触痛明显（图09-09），皮温较高，右足背动脉搏动微弱；
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肺心腹查体未见明显异常。
09-09患者查体双下肢表现
辅助检查
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动脉血气分析：pH7.，pCO.5mmHg，pO.0mmHg，cLac2.1mmol/L，BE-6.7mmol/L，HCO3-19.9mmol/L；
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血常规：WBC14.10×/L，NEU90.9%，HGBg/L，PLT53×/L；肝功能：ALT64U/L，AST85U/L，DBIL43.3μmol/L，TBIL69.2μmol/L，ALB25.2g/L；肾功能：CRμmol/L；
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感染指标：CRP77.07mg/L，ProCT28.ng/ml；凝血功能：PT21.4s，APTT52.8s，INR1.94，D-Dimer7.21mg/LFEU；粪常规、尿常规、电解质、心肌酶谱、心梗三项、糖化血红蛋白未见异常
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09-06胸片（X线）：双肺炎症；床旁超声心肺和双下肢超声未见明显异常，划伤的右下肢动静脉血流可，未见血栓形成；既往我院胃镜提示：食管、胃底静脉曲张（重度）；门脉高压性胃病伴糜烂。
诊断
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感染性休克；右下肢皮肤软组织感染；
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肝硬化失代偿期；慢性乙型病*性肝炎；
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食管胃底静脉曲张，肝硬化；血小板减少；凝血功能障碍；
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门脉高压性胃病（伴糜烂）；既往丙肝病*感染；低白蛋白血症。
初步推测
转入重症医学科后医生考虑到患者2天前曾被海鱼划伤，随即出现高热、腹泻、右下肢肿胀疼痛等表现，诱因和病史比较明确，初步推测患者可能是水暴露后的软组织感染。
在水或与水生动物暴露后引起软组织感染的常见的病原体有5种，包括：气单胞菌、迟缓爱德华菌、红斑丹*丝菌、创伤弧菌和海洋分枝杆菌。
而在上述病原体中，气单胞菌和创伤弧菌感染可能会引发快速进展的软组织感染伴发热，高危患者还有可能发生脓*症。发生侵袭性软组织感染伴大疱形成(如，大疱性蜂窝织炎)和软组织坏死时，应考虑创伤弧菌感染。
而海洋分枝杆菌和红斑丹*丝菌引起的软组织感染通常进展缓慢，且不伴全身*性。迟缓爱德华菌软组织感染则较少见。
结合这个患者的病史与临床表现，临床医生考虑病原体是创伤弧菌。细菌培养的检出率较低，患者入重症医学科时病情危重，重症医学科医生选择测血二代测序（NGS），入科后送检，精准医学中心第二天血NGS快速结果回馈：创伤弧菌。
血液mNGS结果
创伤弧菌
创伤弧菌(Vibriovulnificus)：是一种革兰氏阴性菌，可引起严重的伤口感染、败血症和腹泻，是美国贝类相关死亡的首要原因。据报道，超半数患者在入院48h内死于多器官功能衰竭。
创伤弧菌具有明显的区域性和季节性。超过95%的致死性创伤弧菌感染发生在亚热带地区，尤其是北半球的西太平洋和大西洋沿岸（主要包括美洲、欧洲、日本、新加坡、泰国等地），在我国主要流行于台湾地区、香港地区、大陆东南沿海等地。发病多在3~11月间，尤其夏季、海面水温在23~29℃为发病高峰，少数病例也可见于寒冷水域。伤口感染通常是由于伤口暴露于含有该菌的咸水或淡咸水，最常发生在处理海鲜的情况下或与水上娱乐活动相关。
高危因素
以下人群发生创伤弧菌严重感染的风险增高：
●酒精性肝硬化(31%-43%的原发性败血症患者存在该疾病)
●包括肝硬化和慢性肝炎在内的基础肝病(24%-31%的患者)
●酗酒但无已确诊的肝病(12%-27%的患者)
●遗传性血色病(12%的患者)
●慢性疾病，如糖尿病、类风湿关节炎、重型地中海贫血、慢性肾衰竭和淋巴瘤(7%-8%的患者)
值得注意的是，男性发生严重感染的风险似乎远高于女性，尤其是年龄较大的男性。
对比这个的患者，他既往乙肝肝硬化病史，确实是创伤弧菌感染的高危人群！
临床表现
创伤弧菌感染主要表现有三种临床亚型，包括原发性脓*症（43.1％）、创伤感染（45.9％）和胃肠炎（5％）。
原发性脓*症：常见于生食牡蛎等贝壳类海鲜后，病原体通过胃肠道入血，暴发脓*症。主要表现包括急起发热、寒战、休克和典型血性大疱样皮损。明显的皮损往往从下肢远端开始，包括斑丘疹、荨麻疹、多行性红斑和蜂窝组织炎，伴张力性水疱并迅速转为典型的紫色血性大疱，快速进展，数小时内可累及整个下肢，甚至躯干。迅速恶化的全身状态和局部典型的血性大疱样皮损是诊断原发性脓*症的重要线索。原发性脓*症患者多于48h内进展为脓*性休克及多脏器功能衰竭，病死率超过50%以上。
（创伤弧菌败血症和休克患者的大疱性大出血性病变。在这种情况下的死亡率超过50％）
创伤感染：往往是由于身体原有创口接触带菌海水或被海生动物刺伤而感染，表现为肢体局部的皮肤、肌肉坏死等，亦可迅速发展为继发性脓*症，危急生命，需要截肢。多见于渔业加工人员，偶有纹身者接触海水后发病。
（在约75％的创伤弧菌感染患者中观察到明显的大疱性皮肤损害）
胃肠炎：以腹痛、腹泻等消化道症状为主，症状较轻，一般无需住院。
这位病人右下肢被海鱼划伤过，并且出现了脓*症，可能是由于创口感染创伤弧菌后的继发性脓*症！
预防
1、高风险人群应避免食用生的或未熟的贝类，尤其是牡蛎；
2、采取捕获后处理措施(轻度加热处理、冷冻和流体静压)可减少生牡蛎中创伤弧菌的数量；
3、对于有江河口相关伤口的高风险人群，一旦出现感染的任何体征或症状(如发热、发红、压痛或有引流物)，立即就诊。
宏基因组测序
宏基因组测序不依赖于培养，使用测序技术对样本中所有微生物基因组（称为宏基因组）进行分析。最早是用于研究各种环境中不可培养的微生物。由于流程优化，测序时间缩短（平均48小时），灵敏度提高以及特定的生物信息学分析推动mNGS进入了病原体鉴定的临床实践。
临床上，在疾病评估中确认感染和排除感染同样重要。理论上，考虑到mNGS“泛病原体检测”的特性（即同时检测DNA和RNA病*、细菌、真菌和寄生虫的能力），与有倾向性的传统检测相比，mNGS在排除感染方面似乎更有说服力。许多研究表明，mNGS的诊断性能（包括阴性预测值）优于常规方法。随着mNGS工作流程的进一步优化和临床诊断检测准确性的提高，该技术将在排除感染方面发挥更大的作用。
病例来源：医院重症医学科
医院精准医学中心建有平方米符合GMP要求的检测与制备车间，配有新型检测仪器及全套质量控制标准，开展二代基因靶向测序、精准免疫治疗技术，提供疾病筛查、恶性肿瘤和免疫相关疾病的个体化诊疗，同时开展多项细胞临床研究。医院临床团队提供一个开放、多元化的技术平台，支持各学科的科研、转化医学及新技术新业务，提升精准医学应用服务水平。文章转载自
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