王灿晖上名老中医经验集电子书 [复制链接]

王灿晖

外感内伤俱擅的温病学家王灿晖

马　健　刘　涛　翟玉祥　整理

编者按　王灿晖教授出身于中医世家，幼承庭训，随伯父学医，后师

从南通名医欧阳福保先生，尽得其传。悬壶桑梓，取得一定的临床经

验后，又于弱冠之龄入南京中医学院深造，后即长期在中医温病学的

教学、科研和临床工作岗位上辛勤耕耘，迄今已４０余年。王氏毕生致

力于温病学理论和实践的研究与探索，成就斐然，著述丰硕，见解独

到，贡献颇多，至今仍孜孜不倦，努力求索。王氏不仅中医基础理论

功底宽广而深厚，且对现代医学理论知识亦能融会贯通，能在相当高

深的层次上将二者有机地联系起来，各取所长，为中医温病学的理

论、临床上的创新服务，给我辈后学树立了很好的榜样。本文全面地

介绍了王氏的主要学术经验，尤其是他对温病学理论创新方面的建树和贡献，给温病学开辟了

新的发展途径。本文《医论医话》中的《温病学发展的思考》，对未来２１世纪温病学科的发展展

望，高瞻远瞩，对温病学科的性质、地位和作用进行了令人信服的分析，并提出深化固有理论、

揭示运用规律、指导各科运用、研究新方新药为温病学科发展的四个主要方向，还全面论述了

温病学研究与现代医学发展的关系，让人阅读之后就能较准确地感觉到中医温病学在现代条

件下，仍生机盎然，蓬勃发展的时代脉搏。王氏不仅理论贡献卓著，且在外感热病及内伤杂病

的诊治上积累了丰富的经验，他善于运用现代哲学思想指导中医理论研究和临床实践，眼界开

阔，高屋建瓴，能很好地处理继承与创新、理论与临床、中医理论体系与现代医学基础理论及现

代科技方法手段之间的关系，故能在理论和临床两方面都取得创新性的卓越成绩。

治学之道，贵在求实，求真，求新。

———王灿晖

王灿晖，１９３７年出生于江苏省如东县。中医世家出身，少承庭训，随伯父学医，后师从南

通名医欧阳福保先生，修业４年，尽得其传。卒业后即悬壶桑梓，仁术济世，医技日进，声望日

起。两年后，年方弱冠即考入江苏省中医进修学校（南京中医药大学前身）医科进修班深造，

１９５８年毕业后留校任教。长期从事中医温病学的教学、科研和临床工作。现为南京中医药大

学教授，国家中医药管理局和江苏省人民*府重点学科———温病学科带头人，温病学教研室主

任。１９８４年、１９８９年被确定为硕士生、博士生导师，已培养博士１４名、硕士２０名。１９９２年获

国务院颁发的*府特殊津贴，１９９４年被评为江苏省名中医，１９９７年被确定为全国中医药专家

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学术经验继承工作指导老师。担任第八、九届全国*协委员，国务院学位委员会第三、四届学

科评议组（中医学、中药学评议组）成员，中国中医药学会传染病分会主任委员、江苏省中医学

会传染病专业委员会主任委员，江苏省高校高级职称评审委员会委员，江苏省中医管理局中医

工作专家咨询委员会委员，南京中医药大学学术委员会副主任等职。

王氏致力于温病学理论和实践的研究与探索，精确地阐明了温病的概念，明确界定了温病

的内涵和外延；分析温病的病因实质，阐发其重要的临床意义；提炼出分时论病、区别类型，辨

湿辨热、分清属性，明确病位、分析病机，动态观察、识别传变，掌握阶段、判断预后等温病诊断

辨病识证的基本思路；深刻阐发了温病治疗基本原则，即强调祛邪为首要任务，注重辨病与辨

证结合，讲究治法运用的灵活变化，重视方药的特殊功能，从而进一步充实和发展了温病学的

理论体系。同时，王氏对于临床运用温病卫气营血和三焦辨证理论颇多独到见解和心得，强调

除了要掌握卫气营血和三焦证候特点作为辨别证候的客观依据外，还应充分注重病变的阶段、

病位重心、传变趋势、兼夹证候等环节，进行综合分析与辨析才能全面、深入地认清卫气营血和

三焦证候本质，准确把握其变化特点和发展转归，从而更有针对性地指导立法处方用药。

王氏临床工作４０余年，对于外感热病和内伤杂病的诊治均积累了丰富的经验，形成了颇

具特色的学术思想体系，取得了较为显著的临床疗效。善于以中医脏腑气血及寒热虚实为核

心理论对疾病进行总体分析，根据临床具体情况，灵活选择各种辨证体系，各取所长，不持成

见，理顺局部和整体关系，分清标本、轻重、缓急；详察兼证夹证，区别新疾宿恙。把握重点，照

顾全面，据证制方灵活化裁，形成了一整套科学的临床思维程式和严密的辨证推理方法。主张

外感热病与内伤杂病在辨治上应互相渗透贯通。认为温病蕴热化*、伤阴动风、酿痰致瘀等与

杂病病机有共通之处；温病之清热解*、凉血化瘀、滋阴熄风、清心开窍等治法同样可广泛应用

于内伤杂病的治疗。同理，内伤杂病脏腑病机学说、气血津液病机学说也可作为温病辨证的理

论基础，并经实践检验证实，这样既有利于开拓温病辨证思路，又能有效地指导临床治疗。强

调辨证施治为中医治病之一的同时，主张临床诊病须明确西医诊断，弄清疾病在各个阶段的关

键病理环节，正确分析其病理演变趋势，在此基础上再进行辨证施治，方能使中医治疗更加准

确无误，有的放矢。这样寓辨证于辨病、辨病又结合辨证，两者有机结合，统一治疗，显著提高

了临床疗效。治病用药，深解先贤制方之理，师古而不泥古，加减灵活，进退有度，得心应手。

同时善于结合实践经验，创制疗效卓著的新方和效方。如创制的具有透邪泄热，清气解*之功

的“清气解*汤”，治疗病*感染性高热颇为灵验；而有行气豁痰、活血通瘀之功的“舒心消痛

汤”，则对于冠心病心肌梗塞、心绞痛有殊效。对于病*性高热、老年性痴呆、糖尿病、慢性胃

炎、急慢性肾炎、病*性肝炎等病均有独到诊疗经验和方法，得到同行专家很高评价和后学的

学习效法。

王氏编撰了高等医药院校统编教材《温病学》１至５版、系列教材《辨证学》等教材１０余部，

主编了《温病的理论与临床》、《温病学》等专著１０余部，公开发表了《温病诊断辨病识证基本思

路的研究》、《温病立法制方的基本思路》、《从“截断疗法”谈温病治则问题》等高水平学术论文

６０余篇。作为主要编著者参编的《中药大辞典》获１９７８年全国科技大会奖；作为编委参编的

《实用中医内科学》获１９８６年全国优秀图书一等奖；主编的《辨证学》，曾参加香港书市展览，并

获南京中医药大学优秀教材奖。

近年来主持并完成国家自然科学基金、江苏省科委社会发展项目等省级以上课题５项。

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对卫气营血的病理本质和疗效机理、中药抗病*及调节机体免疫功能、滋肾通窍法治疗老年性

痴呆、清营凉血法治疗糖尿病微血管病变等研究均达国内领先水平。“养阴法治疗温病热*血

瘀证机理研究”获国家中医药管理局科技进步三等奖和江苏省中医药管理局科技进步一等奖；

“表证动物模型的建立及解表泄热法作用机理研究”获江苏省教育委员会科技进步二等奖。主

讲的温病学课程被评为江苏省普通高等学校二类优秀课程，“温病学教研室建设”项目获江苏

省普通高校优秀教学成果二等奖。

学术精华

一、揭示温病概念内涵

温病作为一个疾病的名称早在《内经》中就有了记述，如《素问·六元正纪大论》中说：“太阳

司天之*……初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，温病乃作。”《素问·生气通天论》中又说：

“冬伤于寒，春必病温。”认为温病是春季发生的一种疾病。后世不少医学著作对此均有论述，

如《难经·五十八难》说：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有温病、有热病、有湿温。”把温病作为伤寒

中的一种疾病，与中风、伤寒、湿温、热病并列。汉代《伤寒论》则把温病作为伤寒的一种变证。

宋代郭雍在《伤寒补亡论》中又把温病作为春季多种外感疾病的总称，其中又有新感、伏邪、疫

疠之分。吴鞠通在《温病条辨》中提出了温病有九：风温、温热、温疫、温*、暑温、湿温、秋燥、冬

温、温疟。近代温病学论著则把温病作为多种急性外感疾病的总称。由此可见，在《内经》时

期，温病主要是指春季的伏气温病，以后其概念的外延逐渐扩大，包括的病种越来越多，但却始

终缺乏准确揭示温病概念内涵的论述。

王氏在长期的理论研究中，分析、总结了前人诸多认识，结合自己的临床体会，给温病下了

一个比较科学准确的定义：“温病是由温邪引起的以发热为主症，以热象偏重、易化燥伤阴为特

征的一类急性外感疾病。”这一定义不仅明确了温病的范围，更主要的是强调了温病的本质，突

出了其内涵，弥补了前人论述上的不足。王氏认为温病是由温邪引起的一类急性外感疾病，其

临床表现以发热为主症，病理特征是热象偏重，易化燥伤阴。指出“热象”和“伤阴”是温病的基

本病理属性，各种温病尽管致病原因有所不同，发生季节各异，临床表现不尽一致，但都具有上

述基本属性，尤其是在温热类温病中表现得更为显著。“热象”是指在温病过程中所表现出的

一系列邪热之象，其实质是温邪作用于人体后所产生的多种病理变化和临床征象，在外主要表

现为各种类型的发热以及伴随的阳热见症，如舌红苔*、脉数、烦躁口苦、面赤气粗等。在内主

要表现为脏器的功能不调和实质损害，如肺热壅盛、肠腑热结等病理改变。“热象”的产生是邪

热作用的结果，而邪热这一病理因素贯穿于温病的始终，并且对温病的发展变化起着主导作

用，温病卫气营血和三焦的病理变化以及温病过程中的危重证候如动风抽搐、窍闭神昏、斑疹

出血、阴阳厥脱等的主要病理因素都是邪热，因而“热象”这一邪热的标志在温病过程中既普遍

存在，又非常明显，而且占有重要的地位，故王氏以“热象偏重”来高度概括温病的这一病理特

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性。“伤阴”与邪热也有着密切的关系，邪热亢盛必然耗伤人体的阴液，邪热愈重，阴伤愈明显，

在温病的各个发展阶段，伴随着邪热的存在都有程度不一的阴伤现象，特别是在温病的后期阴

伤的表现尤为突出，所以王氏提出“伤阴”也是温病的基本病理属性。由于“热象”与“伤阴”都

以邪热为病理基础，故二者有着密切的联系，“热象”能加重“伤阴”的程度，“伤阴”能助长“热

象”之势，且在温病过程中“热象”与“伤阴”往往同时并存。湿热性质的温病初起虽以“湿象”为

主，“热象”和“伤阴”的表现常不明显，但在病变的发展转化过程中，“热象”逐渐加重表现为湿

从热化，由湿重于热发展到热重于湿进而湿热化燥，这一过程即是“湿象”逐渐消失，“热象”和

“伤阴”之象日益显著的表现。

在概括指出温病“热象偏重”和“易化燥伤阴”病理特征的基础上，王氏又进一步具体提出

了温病的特点，并加以详细的论述，认为各种温病在致病因素、传播形式和临床表现等方面有

着诸多相同性和普遍性。温病之所以不同于风寒性质的外感，更不同于各种内伤杂病，其根本

原因是因为温病有特异的致病因素———温邪。多数温病具有一定的传染性，可以通过口鼻等

多种途径在人群中传播，在一定条件下，可以引起程度不等的流行。四季气候的不同，地理环

境的差异，可影响温邪的形成和传播，从而导致温病的发生和流行具有一定的季节性和地域

性。温病的发展多数是由表入里，由浅入深，由轻转重，由实转虚，有一定的发展趋向和过程，

其病理变化主要表现为人体卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，因而温病的病

理演变有明显的规律性。温病的临床表现有特殊性和共同性，一般起病较为急骤，变化较多，

传变较快，病情较重。各种温病自始至终都以发热为主要症状，而且在证候表现上较为突出的

是热象偏重，同时并具有明显的阴伤见症。易内陷生变是温病临床表现的又一特点，在温病过

程中，若病邪较盛，正气不支，邪可内陷而发生各种变证、危证，如病邪深入营血、热盛动血，可

导致肌肤斑疹或吐血、衄血、便血、尿血等，病邪内陷手足厥阴则可引起动风痉厥或闭窍神昏、

邪热内陷、正气外脱，则可引起气阴外脱、阳气暴脱、内闭外脱等。

温病是多种外感疾病的总称，究竟哪些外感疾病可以归属温病的范围？王氏认为：外感疾

病根据其病理性质的属寒属热可分为寒性外感疾病和热性外感疾病二大类，其中温热类外感

疾病都应归属于温病范畴，许多寒性外感疾病当其在传变过程中寒邪从热而化，病理性质由寒

转热后，也可表现出温病的特点，因而温病所包括的病种是很广泛的。关于温病与西医学疾病

的关系，王氏认为：许多急性传染病都可归属于温病的范畴，但是温病不等同于传染病，因为温

病概念的确立，主要依据其病理特征和临床证候特点，而不简单地看其是否具有传染性，多数

温病具有程度不同的传染性，但也有不少温病没有传染性，同样有许多传染病因其不具有温病

的特性而不属于温病的范围，即使同一种传染病在其不同的发展阶段，有时可归属于温病的范

围，有时则不能归属于温病的范围。如病*性肝炎在其急性发作期有发热、*疸等“热象”时多

可归属于温病；而在其慢性缓解期病人以全身衰弱为主要表现时则不能归属于温病。所以，王

氏提出温病主要与西医学中三类疾病有关：一是具有温病特点的多种急性传染病，如流行性脑

脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、伤寒、流行性出血热等；二是某些急性感染性疾病，如大叶性肺炎、

败血症等；三为少数非感染性疾病，如中暑、夏季热、亚急性变应性败血症等。

学科基本概念的更新和补充，必然伴随着学科的发展和进步。王氏对温病概念的论述既

有一定的广度，又有一定的深度，科学而又全面、深刻，不仅界定了温病的范畴，更重要的是揭

示了温病的本质，强调了温病具有“热象偏重”和“化燥伤阴”两大基本病理特征，从而改变了前

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代医家只论及温病概念的外延，未揭示温病概念内涵的局面，丰富和发展了温病学的理论，进

一步完善了温病学的学科体系。

二、探究病因学说实质

温病的病因学说是温病学理论中的一个重要问题，温病之所以有别于其它疾病，就是因为

有其特异的致病因素。探讨温病的病因学说，对于揭示温病的发生发展、病理演变和诊治规律

具有重要的意义。王氏对温病的病因学说进行了深入全面地探析，对其实质精神和实践意义

提出了深刻而精辟的见解。

温病的病因学说是建立在“六淫”致病理论的基础上，风、寒、暑、湿、燥、火“六淫”的原始意

义是代表了自然界中异常的可以致病的气候。前人在与温病作斗争的长期实践中，逐步认识

到，自然界的气候变化可以对人体发生影响，与温病的发生有着密切的关系。基于这一认识，

便提出了“外感不外六淫”的病因学说。由于温病具有“热象偏重”的特点，因而又进一步提出

了“六淫化热成温”的理论。此后有人根据温病具有传染、流行的特点，提出了“疫气”、“疫疠之

气”、“时邪”等病因学说。所有这些都是依据“天人相应”的观点，对临床进行观察而得出的结

论。随着病因理论的发展，对病邪实质认识的深入，人们体会到温病的病因虽然与自然界气候

的变化有密切的关系，但二者并不等同，“六淫”的概念逐渐从单纯的气候因素演变为代表了自

然界的多种致病因素，“六淫”是以六种病邪特性对所有外感致病因素所作的性质归类，并以此

命名病邪。“六淫”的确定，除了参考当时的季节、气候状况外，更主要的是根据疾病的临床特

点，即“从证测因”。温邪即是“六淫”中具有温热性质的一类病邪，“六淫”中除了“寒”以外，都

可以具有温热之性而成为温邪。

王氏认为上述病因学说并未能全面而深刻地揭示出病因本质。虽然认识到温病病因与自

然界的气候因素有较大差异，提出了病因是对临床表现的概括，但并没有阐发病因的实质所

在；虽然认识到病因的外部特性即各种病因的致病特点，但未就其客观实体进行剖析；虽然认

识到“六淫”与气候变化有一定的关系，但并未明确二者内在的具有规律性的联系。因而进一

步探求温病病因的本质属性，明确其与自然界气候因素的内在关系，则是温病学研究的一个重

要课题。他深入研究了前人对温病病因学说的认识，并在此基础上结合现代微生物学理论和

大量的临床观察，提出温邪的本质是以病原微生物为基本物质，以季节气候因素为重要条件，

以其临床致病特点为研究对象，以揭示病理演变、指导辨证施治为研究目的。只有把几者有机

地结合起来理解，才能准确地掌握温病病因的本质。他认为现代微生物学中的病*、细菌、原

虫等病原微生物是导致温病的直接原因，温病的发生主要取决于感染病原微生物的数量和病

原体的致病*力以及其致病属性。四季的气候变化和不同的地理环境对病原微生物在外界的

生长繁殖和人体的抗病能力有着重要的影响，一方面季节气候因素是病原体生长繁殖和传播

的重要条件，如痢疾、伤寒、乙脑、霍乱、疟疾等传染病的病原体，易生成于夏秋气温较高的季

节，并多借助蚊蝇等传播；流感、流脑、流行性出血热、猩红热等传染病的病原体则易生长传播

于冬春季节；另一方面四时的气候变化对人体某些系统的防御功能有一定的作用，如冬春季节

气候寒冷，容易破坏呼吸道粘膜的内环境，增加粘膜对致病微生物的易感性，夏秋季节气候炎

热，消化液分泌减少，杀灭病原体的功能下降，而致肠道传染病易于发生。可见气候因素是通

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过影响病原体的生长繁殖和机体反应性而发挥其致病作用的。

在提出温病病因的物质基础，明确气候因素在病因学说中所起作用的同时，王氏进一步揭

示了温病病因学说的实践意义和实用价值。认为温病的病因学说，是前人根据四时温病的不

同特点联系季节的气候变化而作出的理论概括，是建立在临床证候的观察、分析基础上的，因

此，其临床意义已远远不限于阐述温病发生的原因，而更重要的是指导临床辨证施治，温病的

病因学说是在实践中产生，又用以指导临床实践，可以认为是辨证施治体系中的一个重要组成

部分。其临床意义包括以下几个方面：

　　（一）揭示发病特点

不同温邪所导致的温病不仅临床表现不同，而且其发病也各具特点，发病季节、邪犯途径、

起病缓急、演变趋势等都各不相同。如风热病邪导致的风温，好发于冬春季节，病邪先犯上焦

肺卫，起病急骤，传变较快，变化较多，易发生逆传心包的危重证候；而温热病邪引起的湿温，多

发于夏秋气候炎热、雨水较多的时节，病邪好犯中焦脾胃，起病较缓，传变较慢，病变往往在气

分持续较长的时间。掌握了病因学说就可以对这些不同的特点从理论上予以分析，从而揭示

其本质。

（二）区分证候类型

病因学说的意义不仅是解释不同温病的致病原因，更主要的是区分证候类型。“六淫”温

邪致病不但有明显的季节性以及病位的差异，而且还相应地有着特定的临床表现，因此在辨证

上就有风热证、暑热证、燥热证等之分，这些不同的证候类型主要见于四时温病的发病初期，是

中医临床辨病的主要依据。可见，按病因学说来区别不同的证候类型，实质就是四时温病辨病

的基本内容。

（三）指导立法制方

在病因学说指导下来“辨证求因”，区分证候类型，不仅是为了辨别四时温病，而且也是治

疗上立法制方根据所在，即“审因论治”。正因为风热、暑热、湿热、燥热等温邪致病各有特定的

证候表现，所以在治疗上也相应地有疏散风热、清涤暑热、透化湿热、凉润燥热等治法和代表

方。因此，温病的病因学说既是辨证上“辨证求因”，区分证候的理论依据，又是治疗上“审因论

治”立法制方的指导原则。

综上可见，王氏对温病病因实质的认识，既升华了传统中医学的理论知识，又融入了现代

医学的知识，是对温病病因理论的充实和发展，标志着其研究成果在传统理论的基础上进一步

深化和提高，达到了一个新的水平。他对温病病因学说实际意义的论述从发病和辨证施治的

角度出发，把握了温病病因学说的精髓，充分揭示出了病因学说的理论研究和临床运用价值。

他融古贯今，中西医理论相互有机结合的研究方法，显示其渊博的理论知识和宽广而活泼的研

究思路，为研究和发展中医学理论开辟了新的途径。

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三、提炼温病诊断思路

王氏指出：温病的正确诊断，关键在于正确运用温病诊断的理论和方法进行识病辨证，这

不仅需要熟练掌握指导温病诊断的基础理论和临床诊察的具体方法，而且还需要有正确的思

路。他根据温病发展的一般规律，对温病诊断过程中进行综合分析、推理判断的思维方法作了

较全面的研讨，认为温病虽然病种较多、证候复杂，但诊断的基本思路不外如下几个方面：一是

正确的诊断着眼点，应立足于辨别四时不同类型的温病和辨别温病过程中的不同证候类型；二

是掌握指导温病诊断的基础理论是温病的四时病因学说和脏腑气血的病机辨证理论；三是善

于综合分析病邪与正气、病和证、病变部位与全身变化、当前表现与发展传变等关系。

（一）分时论病，区别类型

温病的特点之一，是具有明显的季节性，即在不同的季节可发生不同类型的温病，亦即不

同类型的温病其发病季节有所不同，因此在分类上温病便有四时之分。临床诊断时，明确发病

季节是辨别病种类型的主要依据之一。根据四时主气学说，一年四季由于气候变化不同，时令

主气各异，因而不同季节因主气异常所形成的致病邪气也就自然有别。温病是外感温邪所致，

不同季节所感受的具体温邪有所不同，发生的温病类型有异，于是前人便以此为据确立了四时

温病病种划分的概念，并根据不同的发病季节及其主气提出了相应的命名，代表性的如春季的

风温、春温，夏季的暑温、湿温，秋季的秋燥，冬季的冬温等。王氏提出临床诊断根据发病季节

及其主气特点，联系临床表现，在认清病因的基础上明确具体病种类型，这就是温病诊断分时

审因，按因论病的辨病诊断过程。并认为辨清不同类型的温病，不仅可为临床治疗的“审因论

治”提供依据，而且还有助于把握不同类别温病的演变过程。由此可见，明确季节的气候变化

特点及其与温病类型的关系，对于诊断上的正确辨病、治疗上的“审因论治”，均具有重要的意

义。

（二）辨湿辨热，分清属性

辨清温病温热与湿热不同属性，是临床诊断在分时辨病基础上，对病因的进一步深化和概

括。四时温病在病因上虽有风热、暑热、湿热、燥热等之分，但进一步究其属性则不外温热与湿

热两大类，亦即温热夹湿与否。夹湿者为湿与热合，有湿有热；不夹湿者为单纯温热而无湿邪。

由于湿为阴邪，性近于寒，与热迥异，所以一旦湿热相合，则病机远较单纯温热为患复杂，临床

表现亦有显著差异，治疗自然有别。因此，王氏认为辨清温病病邪的温热与湿热属性，不仅有

助于掌握不同类型温病的演变特点，而且可以使治疗上的“审因论治”更有规律可循。温热大

师叶天士在《温热论》中将温病分为温热夹风与夹湿两类阐述证治，娄杰更直截了当将温病分

为夹湿与不夹湿进行论述，其精神实质均是在辨湿辨热的基础上进行论治。

临床辨别温病病因温热与湿热的不同属性，除了根据发病季节及其气候变化特点进行分

析外，辨察临床表现则是一个重要方面。王氏认为注意审视起病缓急、热势高低、口渴与否、脉

象缓数以及舌苔是否厚腻，是临床正确辨证的关键所在。一般说，单纯温热之邪为患，大多起

病较急、热势较高、口渴较著、脉多偏数、苔多偏燥而较少厚腻；而湿热为患，则起病大多较缓，

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热势不扬、口多不渴、脉象偏缓、舌苔厚腻，但这种差异主要表现在发病的初起阶段，随着病程

的发展其差异也就逐渐缩小乃至消失，因为湿热病证随着湿邪化热，其性质与温热病证也就基

本相同了。

（三）明确病位，分析病机

王氏指出：明确病位所在，分析病变机理是温病临床诊断继辨清病邪类型及其性质之后又

一重要内容，它是辨别温病证候类型的关键所在。

温病病位所在与病邪类型有着密切的关系。不同病邪侵入人体后所犯的部位有所不同，

如风热、燥热之邪初起多先犯上焦肺经，暑热初起则“发自阳明”，湿热之邪多先犯中焦脾胃。

可见明确病位不仅是辨别证候类型的关键所在，而且也是审因辨病的重要依据。当然温病过

程中的病位所在并不是始终固定不变的，常是随着病变的发展演变不断变化的。明确病位，关

键在于辨证过程中能识得对提示病位所在具有独特意义的症状和体征，如病位在肺所见的咳

嗽、气喘，病在肠腑所出现的腹满、便秘等症。临床掌握了不同病位的特异见症，再结合其它症

状进行综合分析，就可在明确病位的基础上得出正确的辨证结论。

在明确病位的基础上进一步分析病变机理，是辨证进一步深化的需要，亦是辨证过程所要

辨识的主要内容。病变机理是指病邪作用于人体后所产生的病理变化，温病不同病证产生的

机理虽各有不同，但就总体而言，一般不外邪正消长、阴阳盛衰、气血虚实等变化，具体则表现

为人体在病邪作用下所产生的脏腑气血机能失调和实质损害。因此，临床正确运用温病卫气

营血和三焦脏腑的辨证理论指导辨证，是准确揭示温病病变机理的前提所在。只有这样，才能

正确认识各个具体症状产生的意义，明确症状与症状之间的内在联系，进而达到正确的分析机

理的目的。

（四）动态观察，识别传变

温病的特点之一就是变化较多、发展较快，随着病程的发展其病机在不断地演变和转化，

从而形成证候传变。因此，王氏认为临床辨证，不仅根据当时表现分析其证候性质，而更重要

的是根据其发展规律掌握动态变化，观察证候传变。温病的证候传变主要表现为卫气营血和

三焦所属脏腑的病机演变和转化。因此，临床辨证在进行动态观察时，必须以“卫气营血”和

“三焦”的辨证理论为准则，以临床表现为依据，对变化中的证候进行分析，从而识别其传变情

况。识别传变，可以正确分析邪正的消长变化，对判断病情轻重转归和治疗上正确地因势利

导，有效地阻断传变都有重要的指导意义。他还进一步指出，辨察证候的传变主要应着眼于对

发热表现、神色形态、舌苔、脉象等动态变化的观察和分析，因为“卫气营血”和“三焦”证候传变

反映在临床表现上比较突出的变化就在这几方面。以这些变化为基础就不难识别整个病变的

内在变化。

（五）掌握阶段，判断预后

王氏认为：掌握病程阶段亦是温病临床辨证的重要依据之一。温病发展过程的不同阶段

其病机变化不尽相同。即是说，不同的阶段往往有不同的病机变化，从而产生相应的证候。这

种病程阶段的病机差异，又与病种类型有着密切的关系。一般说，新感温病初起都以邪在卫表

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的病机为主，而中期阶段则以里热燔灼气分或营分的病机为多，后期则以肝肾阴精耗伤的病机

为常见。而伏邪温病的病机变化则与此不同，初起以热郁气分或热郁营分的里热郁伏为主要

病机变化，发展过程亦较新感温病变化为多。里热既可由里外达，亦可进一步深入内陷；后期

肝肾阴伤则更为多见，且程度尤重。从上可见，明确不同类型温病的病程阶段，对临床辨证正

确认识病机有着重要的意义。

正确判断温病的预后转归，亦是辨证所要明确的一项重要内容。一般的温病预后大多良

好，但也有少数危重病例出现不良转归，其中除可出现死亡的严重后果外，还有少数可遗留下

难以恢复的伤残病证，如痴呆、失语、瘫痪等。因此，正确判断预后转归特别是及时分析可能出

现的严重转归，对于临床治疗及时采取有效措施阻断发展，具有十分重要的意义。

四、阐发温病治疗原则

王氏认为温病治疗原则的确立应建立在对温病病因的审察、病机的分析和证候的辨别的

基础上。由于温病具有特异的致病因素，所以在治疗过程中应特别重视祛邪外出的治法；由于

温病的病理演变多循卫气营血和三焦病证演变的基本规律，所以治疗必须以正确的辨证为前

提指导立法制方用药；由于温病具有发病急、传变快、变化多、证候复杂等特点，所以治疗必须

随着病证的发展演变，灵活地变化治法方药。

（一）强调祛邪为首要任务

温病是因感受温邪所致，不同种类的温邪不仅能够引发不同类型的温病，而且决定着其发

病特点和病变中的病理演变及证候性质等。病邪入侵人体与正气相争，易于导致机体的正气

损伤，在温病过程中由于温邪具有阳热属性则以伤阴尤为显著。此外，病邪的性质、感邪数量

的多少、病邪致病*力的强弱，决定着病势的轻重、病情的发展、预后的良恶等诸多方面。总

之，温邪影响着温病发生发展的全过程，是导致温病发生并决定其发展过程的主导因素。因而

王氏强调指出：“温病治疗第一位的首要的任务就是要有效地祛除病邪。”邪去则正安，邪除则

正气易复。祛邪既包括祛除从外侵入的温邪，也包括清除病变过程中继发产生的病理因素，即

“第二病因”。在温病过程中常见的继发性病理因素为“痰”、“瘀”等，所以温病治法中的“化

痰”、“祛瘀”诸法均为祛邪之法。同时在温病治疗过程中，通过“祛邪”调整阴阳的偏盛偏衰，能

够使机体恢复于“阴平阳秘”的状态。由此可见，温病治疗中的“祛邪”与现代医学中的杀灭或

抑制病原微生物，消炎抗*的抗感染疗法概念不尽一致，前者的内涵和外延明显广于后者。

由于温病大多发病急骤、传变迅速、变化多端，严重者甚至“一日三变”。故王氏提出“祛邪

必须及时、有力，必须在病变的早期阶段即选取效著力强的祛邪方药，以使侵犯机体的病邪及

时外解而不内传，达到早期治愈的目的”。这种早期、及时、有效的治疗思想不仅突出了温病祛

邪的重要性，而且对于控制病情的发展演变，减轻机体的病理损伤，促使病体的康复有着重要

的意义。

温病治疗过程中用于祛邪的治法方剂甚多，王氏认为其中以“汗”、“清”、“下”、“化”比较常

用，尤以“清”、“下”二法最重要。风、暑、湿、燥等不同类型的温邪虽致病各有特点，但均具有温

热属性，且都终必化燥化火。在温病发展演变的各个阶段，病证均表现有明显的热象，或为表

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热、或为里热、或为实热、或为虚热。根据“热者寒之”，“温者清之”的治疗原则，临床上清法便

成了温病治疗中使用最广泛的一种祛邪方法。王氏提出“清热泻火解*之法基本上贯穿于卫

气营血病证传变的整个治疗过程”。邪在气分当予以清气，邪入营血则投以清营凉血，邪在卫

分虽主以解表透邪，但清热亦是不可或缺的，如常用辛凉解表方剂银翘散中的银花、连翘即为

此而设。温病后期虽然邪热渐去，但正气未复，出现余热未净，阴液耗伤的证候，治疗在顾护正

气、滋阴养液的同时也不能忽视清热祛邪。现代研究证明清热解*法是有效控制多种急性传

染病和急性感染性疾病的有效方法，无论是病*感染还是细菌感染均可以应用。常见的如肺

炎、败血症、流脑、乙脑、流行性出血热、钩体病等，无一不是以清热泻火解*为主要治法的。

通下法是以通导大便为手段，使机体内的邪热与里实排泄于体外的一种治法。通下法在

温病的治疗中虽有一定的适应范围，但是它在治疗中占有重要的地位。明代温病学家吴又可

非常重视下法的运用，指出“疫邪首尾以通行为治”。清代柳宝诒也说“温热病热结胃腑，得攻

下而解者，十居六七”。王氏遵循前人的古训，结合自己多年的研究体会和临床经验提出“通下

法是驱逐病邪外达的一个重要方法，不仅可攻下肠腑燥结的粪便，而且具有导泄肠腑郁热、邪

*，驱除肠腑垢浊结滞，疏理肠腑气血运行等作用。因此，临床运用通下法不必拘泥于肠腑燥

屎之说，凡郁热、湿滞搏结肠腑者均可使用”。并且认为传统所说的阳明腑实可下之证，其病位

虽以肠腑为主，但实际上病变已涉及全身，不仅实热壅盛，而且阴液损伤亦很严重。及时运用

通下法，不仅可有效地导泄内壅之实热，而且对消除里热所致的全身病变，保存津液均具有十

分重要的意义。

温病的治疗在重视祛邪的同时，也从不忽视正气的调养和顾护。王氏指出“温病以祛邪为

第一要义，并不意味着祛邪是温病治疗的惟一方法，扶正亦是不可缺少的”。因为温病的整个

过程就是邪和正相互消长的过程，二者密切相关不可分割，祛除病邪就是为了安正，邪不去则

正难复；当然，随着病变的发展正虚逐渐明显而出现正虚邪实的局面时，则治疗就非单纯祛邪

所能胜任，而必须祛邪扶正同时并进，至于后期邪退正虚之际，则扶正便自然成为主要治法而

居于治疗的主导地位了。

王氏还认为温病治疗在强调祛邪、注意扶正的同时，注意脏腑气血机能状态的调整疏理亦

是治疗中不可忽视的一环。温病的整个发展过程虽以邪正相争为基本变化，但具体病机则又

表现出脏腑、气血的机能障碍，如热邪壅肺的肺气闭郁、热结肠腑的腑气壅滞、热闭心包的机窍

堵闭、热入厥阴的肝风内动、热入血分的迫血妄行等，都是在病邪的作用下所导致的脏腑机能

障碍或气血运行失常。因此，治疗时必须根据其具体的病机参以调整机能、疏理障碍的方药，

如宣通气机、调和血脉、开窍熄风等，只有这样才能及时有效地祛除温邪，控制病情，达到治愈

的目的。

（二）注重辨证与辨病的有机结合

辨证施治是中医学的精髓，是指导临床诊治的基本思想和原则。温病突出辨证论治原则

的运用，就是要求治疗过程从立法制方到具体方药的组合运用，都必须以辨证为前提，根据辨

证的结果确立治法方药，也即是要在正确运用“卫气营血”和“三焦”理论进行辨证的基础上，针

对温病的不同病因、病变过程中的各种证候，确立相适应的治疗方法，选择合适的治疗方剂，然

后再根据具体病情的兼夹和变化情况进行药物的加减配合。王氏认为：辨证施治理论是中医

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学在漫长的发展过程中逐步形成并随着自身的发展而不断地充实和深化的，长期以来一直有

效地指导着临床实践，所以按“卫气营血”和“三焦”体系辨证施治，仍是目前治疗温病的一个基

本原则。但毋庸讳言，辨证施治的理论内容和具体方法必须随着对疾病本质认识的深入而不

断发展，临床一成不变地沿袭传统的治疗思路和治疗方药，已不能适应客观实际对不断提高临

床疗效的要求。王氏结合多年的临床实践体会提出，要提高温病的治疗效果，必须在治法方药

上进行发展和充实，而且在治疗思路上要有新的开拓和提高。

首先，要结合现代医学的理论和现代科技手段对传统温病学的辨证论治进行开拓性的研

究，从而使人们对温病治法方药的认识更加深入和全面。王氏认为这种研究主要包括两方面

的内容，一为对治法方药的作用原理进行研究，从而揭示其本质。例如，对于清法的研究，大量

的实验结果表明，清热方药对致病病邪有着明显的祛除作用，表现在对致病的细菌和病*具有

不同程度的杀灭和抑制作用，能抗病原体的*素，加速*素从体内的廓清。同时清热方药能够

显著提高机体的抗病能力，表现在能够增强机体抗感染的免疫功能，调节垂体－肾上腺皮质功

能等，这些结果说明清法的祛邪作用是通过对病邪的直接祛除和提高机体正气的抗邪能力而

实现的，也明确了清法与西医抗生素疗法的本质差异。二为对立法制方规律进行研究，进而明

确各种治法方药的运用要点。例如，对于清营凉血法的研究，温病学的理论和实践证明，温病

的营血分证其病变实质，不仅有显著的营血热*炽盛征象，而且还有瘀血的停滞和阴血的耗伤

等病理因素，因此在运用清营凉血时，除了主以凉营血、解热*外，还须注意活血化瘀和滋养阴

血诸法的配合。其次，在固有温病治法方药的基础上，还须结合现代临床经验和科研成果，补

充一些疗效确切的方药，则是充实温病治法方药内容的一个重要方面。近年来清热解*方药

（如蒲公英、板蓝根、半枝莲、千里光、穿心莲等）、活血化瘀扶正固本方药在温病治疗上的广泛

运用便充分体现了这一点。

在突出辨证施治的前提下，结合现代西医学认识运用方药进行辨病治疗，重视辨证与辨病

的有机结合。王氏提出，要使辨证施治能够卓有成效地结合辨病治疗，必须掌握如下几个环

节：

其一，辨证施治过程中必须结合现代医学认识，运用现代诊断技术以明确病因诊断，并在

此基础上选用经过实践验证对某种病原体确有疗效的方药。温病的病因是温邪，各种温邪虽

具有不同的性质、致病特点和形成条件，但其实质仍为病原微生物，所以在其治疗过程中针对

特异的病原体选用对其有明显作用的药物确能提高疗效。如温病初起运用辛凉解表的银翘散

时，可根据具体情况补充一些清热解*的药物，如蒲公英、板蓝根等，可增强其消灭病原微生物

的作用。

其二，在明确病原的基础上，还要根据现代医学的认识了解其病理变化和发展规律，因为

这样可以在治疗上针对不同疾病的病理变化特点进行配合用药。如临床治疗肺炎，除了选用

对肺炎病原体具有独特作用的一些药物，如鱼腥草、金荞麦、虎杖、半枝莲等外，还常配合应用

一些对肺炎肺叶实变的病理损伤具有较好改善作用的活血化瘀药物，如桃仁、赤芍之类，这类

药物能增加肺部血流量，改善病灶的微循环，抑制炎性物质的渗出，促进“实变”的吸收，因而对

于争取疾病的早期治愈具有十分重要的意义。又如治疗乙脑，传统温病学根据其发病季节和

临床特点，归属于暑温范围，其一般过程是：初期阶段治疗以清气解*为主，而后根据其传变情

况进行随证施治，只有当邪热内陷厥阴肝经和心包，出现闭窍动风的昏迷抽搐时治疗才可用开

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窍、熄风等方法。近年来王氏为了提高本病的临床疗效，有效地控制乙脑过程中痉厥证候的产

生，在治疗上进行了早期应用熄风法的尝试，取得了较好的效果。这种治疗思路主要是针对乙

脑发展过程最终必有动风抽搐之变的发展规律，早期投以凉肝熄风之剂，从而有效地阻断其动

风抽搐的发生。

其三，在辨证施治与辨病治疗相结合的过程中还须注意处理好局部与整体的关系。某一

局部的病变往往是全身疾病表现的一部分，全身性病变又多由局部病变引起，而整体机能状况

的盛衰又对局部病变有着直接的影响。一般说辨证施治较多地侧重于病人整体的状况及全身

表现的观察与分析，并在此基础上立法制方进行整体调治，而辨病治疗除了针对不同疾病的特

异病原体进行选药外，还常注重局部病理损伤的改善和修复。如对于急性病*性肝炎的治疗，

辨证施治多立足于对病变的整体观察，判断证候性质的湿、热偏重，阴液、阳气的损伤程度，病

变性质的属虚属实而进行整体的论治；辨病治疗则侧重于选择能够有效灭活肝炎病*和减轻

肝细胞破坏，保护肝组织的药物。

（三）讲究治法运用的灵活变化

温病病情的多变性和复杂性决定了在治疗方法的运用上必须随机应变、灵活化裁。温病

学家叶天士和吴鞠通根据温病过程的病机变化和证候特点，分别提出了“卫气营血”和“三焦”

证候的不同治法，均充分体现了随证施治灵活变化的精神。王氏指出：“运用温病治法在掌握

运用原则的基础上，还要注意灵活变化，以适应不同病情和病情不断变化的需要。”温病的治疗

是建立在对证候的辨别、分析研究的基础上，每种治法方药均有其特定的适应范围。由于病证

性质既有相对稳定的表现，又有不断发展演变的变化性，所以在治疗过程中既要针对特异的病

变阶段和证候确立相应的治疗大法，如邪在卫分当治以解表法，邪入气分则治以清气法；同时

其治法方药又要随着证候的演变而变化，如温病初起主以辛凉，但若温病初起兼有寒邪束表

者，亦可暂投辛温，表寒得解方可转手寒凉。邪入气分者，主以清气泄热，其中热势蒸腾，散漫

于气分者，则应辛寒清气，透热外达；若里热内郁，燔炽于气分者，则当苦寒泻火，直折郁热。即

使某些温病在治疗上已总结出特效方药而自始至终均可运用，临床亦须根据病程不同阶段证

候的具体变化而进行方药上的加减配合。只有法不离证，证随法变，法证相符才能达到有效治

疗的目的。

温病的发展过程既有一般的演变规律，也有特殊的变化，故温病灵活运用治法方药，还为

了适应温病发展过程中特殊变化治疗的需要。王氏认为温病过程特殊变化的形成，主要与患

者素禀体质、旧病宿疾、感邪特性以及失治、误治等因素有关；在证候上则常表现为实中有虚、

新病宿疾兼夹、病变涉及多个脏器等。针对上述特殊变化的常见治法有如下几种：

１邪正合治：年老、病后和素禀体虚之人，感受温邪后常常形成实中带虚的虚实夹杂局

面，在治疗时则不能单纯祛邪，而应在祛邪的同时配合扶正之品，以防更伤正气。如素体阴虚

而又感受风热病邪者，治以疏散风热之剂配合滋阴之品滋阴解表，既可防汗出而更伤其阴，又

可益阴以增汗源。

２“先安未受邪之地”：是温病治疗中治未病思想的体现，素禀某一脏腑特别虚弱的患者，

感邪后病邪极易向其虚弱之处传变，为了防止病邪乘虚内陷而导致病情的恶化，治疗时就须在

病邪尚未乘虚传入之际于祛邪的同时适当佐以一些补虚之品，培补虚损的脏腑，增强其抗御病

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邪的能力。如素禀肾水不足者，在病变过程中，阳明邪热每易乘虚深入下焦肝肾，治疗时，除清

泄阳明邪热外，还可适当加入咸寒之品滋养肾阴，以防患于未然。当然，这种预护其虚的治疗

方法，必须建立于正确把握病变的发展趋势、证候演变特点的基础之上，用药也必须注意分寸，

既要达到预护其虚的目的，又要防止因补虚而产生的恋邪之弊。

３多证同治：在温病过程中经常可以见到几个不同性质的证候同时存在的复杂局面，这

种复杂的局面常表现出病位的多脏腑性。一般典型的证候病位多以某一脏腑为主，病理因素

较为单一；而复杂证候病位则可涉及多个脏腑，病理因素也较为复杂，这是温病变化多端，病证

错杂的显著表现，主要因邪势较重充斥弥漫，波及多个脏腑和病邪作用机体产生多个继发性病

理因素所致。所以在治疗时就非一方一法所能胜任，而必须根据病变的部位和证候的性质多

法并举，全面兼顾。如常见的痰热阻肺肠腑热结证，其病位在肺和肠两处，病理因素有痰热和

里实热结两端，且二者相互影响，互为因果，故治疗必须清下合用，以宣白承气汤既清肺化痰又

泄热攻下。

４兼顾旧病宿疾：不少温病患者素有旧病宿疾，常见的有瘀血、痰浊等，一旦感受温邪发

为温病后极易形成新感宿疾并病的局面，在一般情况下应根据“先病为本，后病为标”，“急则治

其标，缓则治其本”的原则，以治疗温病为先。如胸膈素有伏痰之人，一旦感受温邪，极易与固

有的痰浊为伍而形成痰热搏结胸脘之证，甚或产生痰热闭窍的严重变证；又如素有瘀血内停之

人感受温邪后，亦极易与宿瘀为伍形成瘀热相结之证，结于上可导致瘀热阻塞心窍，结于下可

形成下焦蓄血之证，对上述病证的治疗应在着重祛除温病邪热，同时根据不同的兼证配合化痰

或祛瘀之品。

（四）重视方药的特殊功效

吴又可在《温疫论》中曾经指出：“万物各有所制，……能知以物制气，一病只用一药之到病

已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”吴氏在这里依据万物相互资生、制约的关系，推论出“以物

制气”的治疗方法，其实质就是要求人们重视寻找具有特殊功能的治疗药物。虽然，由于温邪

种类不一，患者体质也存在差异，在当时的情况下，要达到一病只用一药，药到病已的治疗水

平，是不可能的。但是，今天看来，吴氏的推论，对拓展临床治疗思路，提高温病临床治疗效果，

促进新药研制水平的提高等，均具有极高的临床指导意义。岳美中先生曾说过：“较妥当之论

治，当是专方专药与辨证论治相结合……，专病专证专方专药与辨证论治相结合，才是较有成

效与可靠的措施。”当今世界的药物研究，由化学合成药物为主逐渐转向寻找天然药物，由广谱

常效类药物的研究，转向具有特殊治疗作用的特效药物研究，中医药界切不可错过这个难得的

机遇。从目前临床和实验研究的情况看，特效药物的研究已取得了可喜的成绩，例如，青蒿素

的发现及相关药物的研制成功，就极大的提高了恶性疟疾的临床治疗效果。又如，在病*性肝

炎的治疗方面，研究人员发现，茜草、水红花子、蝉衣等可以明显的改善患者的免疫损伤，清除

免疫复合物的沉积，提高细胞免疫功能；丹参、蒲*、桃仁等能阻止细胞的纤维化等等。因此，

在温病的治疗过程中，在辨证施治的前提下，通过结合辨病，探寻和运用具有特殊效能的药物，

必将进一步提高温病的中医药治疗水平和临床治疗效果。

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五、开创中医《辨证学》学科体系

辨证作为临床诊断过程的一个重要环节，在中医诊疗体系中占有重要的地位，辨证的正确

与否直接关系到整个诊断结论的是否正确，从而影响着治疗效果的好坏和对病证轻重及其演

变趋向的判断。为了适应中医基础学科的分化，王氏在研究温病辨证学说获得显著成就的基

础上，还以其对中医辨证的深厚造诣，进一步就整个中医《辨证学》的理论和方法进行了深入研

究，取得了丰硕的成果。不仅对证的本质、辨证的一般原则、基本步骤和各种辨证方法的原理

和运用等有着深刻的研究，而且在总结古今医家对辨证学理论的认识和研究成就的基础上，开

拓了《辨证学》的学科体系，使其成为中医学中一门完整独立的学科，丰富和发展了中医学理

论。

（一）阐明证是病变本质的概括

证亦称证候，是辨证学研究的主要对象，证的内涵丰富而深刻，古今文献论述颇多，王氏将

其归纳为两个方面：一是指临床证候表现，即病变过程某一阶段出现的一组在病机上有着共同

基础的症状和体征。这些症状和体征在本质上有着内在的联系，它反映了病变当时特定的病

变性质，是临床辨证的主要依据。证的另一个含义是指病变当时的内在病机变化，即指临床经

过辨证分析后，对证候的内在本质所作出的综合评定，这个评定实际上就是辨证过程得出的诊

断结论，它提示了病变内在变化的各个方面，诸如病因病位、病变机理、病情演变趋势、机体的

机能状态等。王氏认为：上述两方面是从不同的角度对证候的认识，前者主要着眼于证候现象

的概括，后者则注重于证候本质的揭示。两者所指的是同一问题的两个侧面，是密切联系不可

分割的一个整体。证既不是简单地指一个罗列了若干症状和体征的症候群，也不是单纯地指

某种病机的抽象属性，而是指疾病过程在某种特定条件下所产生的某种特定病变机理和与其

相对应的临床表现。

证候是在疾病发展过程中的某一阶段在某些特定条件的作用下形成的，这些特定条件包

括了多种因素在内。王氏认为其中主要的因素是病邪和体质，其它如发病季节、生活环境等自

然条件对证候的形成也有一定的影响。病邪是导致疾病产生的主要因素，它对病程中的不同

证候的形成也有直接的影响，不同病邪不仅可以产生不同的病，而且也可形成不同的证候，其

原因主要与病邪的特异性质、入侵部位、致病特点等因素有关。例如病在肺卫的表热证，就是

由性属阳邪，具有轻扬之性的风热病邪引起；病在中焦的湿热困脾证，则是由性质粘腻、好犯中

焦的湿热病邪所致。不过，疾病过程中不同阶段证候的变化并不是始终受同一病因支配，而常

常随着病因病机的转化而变化。不同证候的形成不仅受病邪的影响，而且也取决于机体的反

应性，即机体在疾病时所呈现的反应状态，相同的病邪作用于不同的人体，常会因个体体质的

差异、机体反应状态的不同，而出现性质截然不同的证候，这种差别就是以体质的特异性为基

础的。叶天士提出“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”。章虚谷也明确指出：

“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。”均充分说明了体质的特

殊性对证候形成的重要影响。人与自然息息相关，自然界的各种因素都会对人体的生理病理

过程发生影响，因此疾病过程中不同证候的形成，除了疾病的根本矛盾即邪和正两个主要因素

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所规定和影响外，还与其它因素如发病季节、地理环境等自然因素有关。不同的发病季节由于

气候的不同，形成的证候类型，常有差异，如外感病初起常见的表证，在春季常因风热引起而呈

表热证特点，在冬季则每因风寒所致而呈表寒征象；不同地区由于自然环境的差别，对证候的

形成也有一定的影响，叶天士提出的“吾吴湿邪害人最广”，即概括指出了温邪致病与地区的关

系。

由于疾病过程中病理变化的复杂性，证候形成因素的多样性，因而证的类型繁多，性质各

异。王氏认为，证候就其整体而言，一般具有如下特点：

１特定的病机：证反映了病变的各种内部联系，即病机变化。病变过程中所产生的各种

证候，其病机从总的方面来看，一般虽不外邪正相争、阴阳失调、升降失常等，但具体到每个证

候则千差万别、各不相同，其中不仅有病因病位、病变机理的差异，也有机体反应状态的不同。

不同的病机必然会产生不同的证候而赋予其不同的性质和特征。由此可见，疾病过程中所产

生的多种多样的证候，实际上就是不同病机的具体表现。

２与病机相应的临床表现：病机是证候产生的内在基础，临床表现是证候的外在征象，不

同的病机决定了证候的性质、类型，从而产生相应的临床症状和体征。每一种证候都有特定的

病机变化和相应的临床表现，且病机与证候表现的联系是有规律性的，即临床表现是病机变化

的典型反映，如寒证见“寒象”，热证见“热象”等，但有时也会出现临床表现与病机属性不相一

致，甚至相反的征象，如“真寒假热”、“真热假寒”等，但这些不一致的征象是证候表现的“假

象”，是以歪曲、倒错的形式来反映病机的本质的一种表现。

３整体性：证候大多具有一定的病位重心，但并不意味着其病变只局限于某一脏腑或某

一部位。因为人体是一个统一的有机体，各个部分之间、局部与整体之间有着密切的联系。特

定的证候虽常以某一局部的组织器官为病变重心，但其病理变化则不仅可影响其它脏腑组织，

而且还会对整个机体发生影响，从而产生全身性反应。反之，整体的变化也可通过局部反映出

来，同时整体机能状态如何，还可对局部病变发生影响。这种病机上局部与整体的内在联系，

就是证候整体性特点的具体表现。

４时相性：证候的时相性是指证候随着病程的发展、病情的演变而不断变化。证候的变

化一般有两种形式：一是证候的转化，即在疾病发展过程中证候向其相反的方面转化，如阳证

与阴证的相互转化、虚证与实证的相互转化等；一是证候的传变，即疾病过程中证候循着一定

的发展趋向而演变，如由表入里、由浅入深、由上至下等。伤寒的六经传变，温病的卫气营血和

三焦传变均体现了这一特点。

（二）确立辨证四项原则

辨证是中医学“辨证施治”诊疗体系中的一个重要组成部分，是在辨证理论指导下，对“四

诊”所得到的临床资料进行综合分析，进而揭示其内在本质，藉以得出一个综合性的辨证结论

的思维过程，准确地辨证不仅是正确治疗的前提，而且也是判断病情轻重及其发展转归的依

据。在辨证过程中不仅要熟练地掌握和运用辨证理论和方法，而且还要遵循正确的思维原则。

王氏在深入分析研究辨证的理论和方法，总结辨证基本规律的基础上，提出了在辨证过程中必

须遵循的四项基本原则：

１辨察现象，探求本质：王氏指出：疾病的某一特定证候，是由外部的临床表现和内在的

病变机理共同构成的，外部的症状和体征是内在病机的反映，病机是产生临床表现的基础，辨

证的目的就是通过对临床表现的分析、辨别来揭示病变的本质。所以，临床辨别证候并不是简

单的对症状、体征的罗列和归类，也不仅仅是对不同症状和体征的分析与比较，而是通过对病

变表象的观察和分析以探求内在的本质联系。他认为，为了能通过症状体征正确认识病机，辨

证过程必须掌握如下两个环节：首先要全面、客观地辨察疾病的各种表现，不可只抓住一点，不

及其余，这就要求“四诊”所搜集的临床资料必须全面、详实。其次，要在了解它们产生机理的

基础上，进一步弄清它们之间的相互联系，这就必须正确掌握辨证理论和熟练运用辨证方法。

每一证候都有许多临床症状和体征，其中总有能够直接显示证候主要病机的，对辨别证候具有

特异诊断价值的特有表现，即证候的主症，在辨证过程中善于发现并且抓住主症，对于辨证的

正确与否有着决定性的影响。主症在证候中并不很多，有时表现也并不突出，但恰恰是辨证的

关键所在。抓住了主症，再结合其它症状体征进行全面分析，才能识别证候的本质。在辨察各

种具体症状和体征时，要注意不能被其表面现象所迷惑，注意排除各种假象。一般情况下，症

状和体征都能比较典型地反映内在的病机变化，但有时亦可出现与病机性质不相一致、甚至相

反的证候表现，即所谓“假象”。如“真寒假热”、“真热假寒”、“至虚有盛候”、“大实有羸状”等，

这些假象虽通常只是整个病证表现的一部分，不是其主流，但常常干扰对证候的正确辨别，混

淆对病机本质的认识，辨证时必须将全部症状和体征进行全面分析比较，通过深入、细致地观

察研究，准确地把握其表现特征，透过复杂的表面现象去认识病证的本质。

２全面分析，权衡主次：全面分析是整体观念在辨证上的具体体现。人体是一个有机的

整体，不同的病证虽然病变重心不同，但一般都有整体性的变化。局部与局部、局部与整体之

间，无论在生理上还是在病理上都有密切的联系，因此，各种证候的临床表现亦不仅仅只局限

于某个病变部位，而常常是整体性的，所以辨证不能仅着眼于几个表现比较突出的症状体征，

而须全面系统地进行辨析，并弄清各种症状体征之间的有机联系，这样才能全面系统地反映病

变本质。全面分析除了对证候的各种临床表现进行全面辨析外，还要联系与证候有关的一些

因素进行分析，如病变发生的季节和地区，患者的体质特点及生活嗜好等，因为这些因素常常

影响着证候的类型和性质，故辨证时注意联系分析，可使辨证的结论更为准确全面。

辨证过程中权衡主次，不仅要对证候表现出来的各种症状体征通过全面衡量以分清证候

的主次，而且还要从病机上分清证候的主次。因为临床上的“证”复杂多样，往往数证并存且相

互关联，它们之间既可由因果交替而衍化产生，又可由不同证候的相互兼夹而致，对于这些较

为复杂的证候，辨别时必须从纷繁的证候表现中分清主次，抓住主证，抓住了主证也就把握了

整个病证的关键所在，认清了治疗的主攻方向。为此，王氏提出：在辨证思维过程中，最好先从

一个证着眼，尽可能用一个或一、两个相关联的证候来解释全部症状和体征，同时还应注意主

证与兼证通常有着内在的联系，在一定条件下，主证与次证可以相互转化。所以全面分析证候

的表现和病机，权衡证候的主次及其转化是辨证的重要环节。

３观察动态，注意演变：疾病过程是一个不断发展变化的过程，随着病程的进展，证候也

在不断演变，表证可因病邪内传而演变为里证，实证可因正气受损而转化为虚证，寒证可随病

邪化热而发展为热证，这些证候的演变有些是由于病变本身的传变规律所决定的，有些则是由

于一定条件的作用，如体质、气候、环境、饮食、治疗等因素的影响。因此，王氏认为：辨证时必

须认清病证的发展趋向，密切观察证候的动态变化，不仅要立足于当前证候的辨察，还要注意

动态观察，在发展中对证候进行辨析。为了掌握病证的演变，王氏提出了如下三个基本环节：

其一，要了解各种病证演变的一般规律，因为了解了病证演变的基本规律，辨证时就不仅能根

据当时的具体见症明确证候性质及其病因病机，而且还可根据其演变规律分析其发展趋向。

其二，要正确掌握各种症状和体征的临床特点，并善于分析其变化。证候的发展演变是通过临

床征象的变化而体现的，辨证时既要准确识别各种临床见症的特点，分析其意义，也要注意观

察临床征象的动态变化，从而了解病证的演变情况。其三，要正确运用辨证理论来分析病证演

变的病机变化。证候总是处于不断的发展变化之中，要分析研究其演变规律和本质，必须以辨

证理论为指导，对变化中的证候进行综合分析，进而揭示其演变本质。

４分清标本，区别缓急：病证的标本，多数情况下是指证候现象和本质而言。但有时又是

指证候发生的先后而言，因此，临床辨证区分病证的标本，必须具体问题具体分析，分别情况区

别对待。就病证的现象与本质而言，分清标本就是要通过现象的辨别、分析以认清其内在本

质，从而揭示其外在表现与内部病机的关系，就病证发生的先后、新旧来说，分清标本实际上就

是在全面分析的基础上，进一步区别证候的主次缓急，以便在治疗上做到先后有序、缓急得当。

不过，病证的标本缓急并非固定不变的，有时标病急而本病缓，但有时也可表现为本病急而标

病缓，或本病、标病俱急俱重。同时标与本又是相互影响的，其缓急情况也是可以相互转化的，

“标”可以及“本”，“本”也可以及“标”，某一阶段标证为急，而在另一阶段又可表现为本证为重，

有时还可出现标本俱急的情况。辨证时只有分清标本缓急，才能正确地分析证候演变，掌握病

变轻重，判断预后转归，并根据急证急治、缓证缓理的原则进行正确的治疗。

（三）倡导辨证三大步骤

辨证是从感性认识上升到理性认识的思维过程，是在“四诊”诊察的基础上，对病证现象进

行综合、分析，进而提示其本质的过程，这个过程是循序渐进而逐步深入的，在辨证过程中除了

要以辨证理论为指导，遵循辨证的一般原则外，还必须掌握辨证的基本步骤。只有具备清晰明

了、层次分明的思维程序，才能使辨证的结论准确完备。为此，王氏提出了辨证的三个基本步

骤，即搜集临床资料，初步综合分析；运用辨证理论，深入辨析证候；临床反复观察，验证辨证结

论。这三个步骤环环相扣，密切相关，共同构成辨证的基本过程。

第一步———搜集临床资料，初步综合分析。

运用“四诊”方法搜集的临床资料，是辨证的基础和依据，没有临床资料，辨证就无法进行，

临床资料不全面，甚至错误，则辨证的结论也难以准确。因此在辨证的初始阶段必须搜集全面

丰富而且符合临床实际的“四诊”材料。鉴于此阶段临床资料往往是杂乱的、无序的，而且主次

不明、真假混杂，所以辨证的第一阶段必须在汇集资料的基础上，进行初步的综合分析、分类归

纳、全面衡量，从而明确哪些资料是主要的，哪些资料是次要的，哪些是可疑资料还须反复查

实，哪些资料尚不完备还须进一步搜集。其中重要的是准确、及早地找出能反映证候本质对于

辨证具有决定性意义的关键性资料，只有抓住了证候的主症，才能客观、准确地提示病变的本

质，得出正确的辨证结论。另外，还要通过“去芜存精”、“去伪存真”的综合分析，判别证候的一

般资料、伴随症状，明确病变的“假象”，并且弄清病变见症之间的相互因果关系，只有这样才能

为建立正确而全面的辨证打好基础。鉴于不少证候的早期阶段其临床表现常缺少难以提示病

机性质和病变重心的症状和体征，加之临床“同病异证”、“同证异病”和“同证异症”、“异证同

症”的情况又常存在，给辨证带来了一定的难度。王氏认为在辨证的第一阶段，应根据证候的

主症，先考虑几个相近的可能性较大的证候，而后在深入分析的基础上进行比较鉴别，逐步排

除可能性较小的证候以缩小辨证范围，留下一个或几个可能性较大的证候。由于不少证候的

特殊表现在病变的早期阶段常常不甚明显而难以发现，常须经过一个阶段后，才能逐步暴露，

因此在辨证时要以动态的观点，即明确证候现阶段的临床特点，又掌握其发展演变趋势，方能

早期确切地得出辨证结论。

第二步———运用辨证理论，深入辨析证候。

在辨证理论指导下进行证候分析。这是整个辨证过程中最重要的一个步骤，其目的在于

全面、准确地阐述证候的内在本质，说明临床表现与病变机理之间的关系。王氏认为这一步骤

的具体内容包括以下几个方面：其一是探求病因，明确病位。病因对疾病过程中不同证候的形

成有着直接的影响，并决定证候的类型和性质，所以在辨证时首先要弄清证候形成的原因。探

求病因的方法，除了通过了解起病情况、联系发病季节和地区进行综合分析外，更主要的是根

据临床证候表现进行“辨证求因”，同时还要从证候的动态变化中正确判断证候演变过程中的

病因转化。各种证候虽都具有整体性的变化，但在病变部位上则又有一定的重心所在，而且不

同类型的证候其病位重心亦有所不同，所以通过证候的分析明确病位所在，是确定具体证候类

型的重要依据。明确病位，关键在于能识别对提示病位所在有独特意义的症状和体征，如病位

在肺可见咳嗽、气喘，病位在肠腑出现腹满、便秘等。其二是推究性质，分析机理。推究性质即

通过证候的分析推导证候的寒热、虚实属性，它是辨证的基本要求，既是正确施治的前提，又是

掌握证候转归的依据。识别证候的不同性质，必须以“八纲”辨证理论为指导，对证候表现进行

全面分析，其中特别要着眼于发热、恶寒情况的辨别，神色形态观察，舌苔、脉象的诊察，还要结

合病程阶段、体质情况的审察等。分析病变机理是辨证所要提示的主要内容，任何证候的形成

都有其特定的病机变化，不同的病机导致了不同的证候，虽然各种证候的具体病机千差万别、

多种多样，但就总体而言不外邪正相争、阴阳失调、升降失常等变化范围，具体则又表现为脏腑

气血的功能失调和实质损害，因此，熟练运用脏腑气血理论指导辨证分析是准确阐述发病机理

的关键所在。其三是权衡病势，了解演变。病势是指病证所呈现的一种态势，具有动态变化的

特点，表现于证候上则是证候的演变，其形成是病程中邪正消长的反映，亦与病位的浅深、病程

阶段、体质状况等有关。辨证过程中权衡病势的特点，不仅能够了解病变现阶段的证候特点，

更有助于掌握证候浅深轻重和发展转归，从而明确疾病的传变规律，为治疗上的因势利导提供

依据。其四是判断轻重，预测转归。病情的轻重与病变的发展和预后有着密切的关系，在辨证

过程中，对病情轻重程度作出正确的判断，在一定程度上可预测病变预后转归的良恶。判断病

情的轻重，主要根据病位的浅深、感邪的轻重和性质，以及脏腑气血损伤的程度等进行综合分

析。具体辨察时亦当以临床表现为据，如神色的变化、苔脉的表现等对提示疾病的预后有着重

要的意义。

第三步———临床反复观察，验证辨证结论。

通过临床观察验证辨证的结论，并在实践中对辨证的结论进行修正和补充。在辨证理论

指导下对证候本质作出全面概括而得出辨证结论后，并不意味着辨证过程的终结。实践证明，

辨证结论的正确与否，并不只是取决于能够比较合乎逻辑地解释证候的各种临床现象，还必

须在临床实践中加以验证。王氏强调：辨证结论是否正确，主要根据临床治疗效果进行判断。

第五卷７１

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一般来说，根据辨证结论进行相应的治疗，若能取得预期疗效则证明辨证的结论是正确的。但

也有一些疑难证候，由于病情的复杂性和顽固性，在治疗上一时难以取得显著的疗效，这也是

常有的事情，因而不能据此来否定辨证结论的正确性，而须通过动态观察，根据其发展的趋势

来验证其结论是否正确，就是说其发展转归若符合原先的辨证结论，则说明其先前的诊断是正

确的，反之则是错误的。应该看到，疾病的过程是一个不断发展变化的过程，不少证候往往需

要经过深入的动态观察，反复诊察，有些还须经过探索性的“消息”治疗，才能得出正确的诊断

结论，何况有时还会因认识水平和临床经验的限制，不可能一下子就能得出正确的辨证结论，

因此，临床上随着观察的深入，认识的发展，部分甚至全部修改原先的辨证结论也是可能的。

综上所述，王氏对中医辨证学说的研究深刻而又全面，其内容既有对辨证原理的阐述，也

有对辨证规律的提示，还有对辨证过程中思路的研讨和探索，使中医辨证学说更加理论化、系

统化、规范化，有力地推动了辨证学的发展，使之在中医学中形成了一门独立、完整的学科体

系。实践证明，只要在辨证过程中遵循王氏所提出的原则、要求和步骤，便能进一步加深对辨

证学理论和方法的理解和认识，达到熟练掌握、正确运用辨证方法，不断提高辨证水平的目的，

从而为临床正确地确立治疗原则，恰当地立法制方提供可靠的依据。

临证特色

王氏临床工作４０余年，对于外感温热病及内伤杂病的诊治均积累了丰富的经验，形成了

颇具特色的学术思想体系，取得了较好的临床疗效。善于运用现代哲学思想及逻辑方法驾驭

中医理论，科学指导临床实践。临诊时以中医脏腑气血及寒热虚实为理论核心对疾病进行总

体分析，根据临床具体情况，灵活选择各种辨证体系，严密辨证分析，理顺局部和整体关系，分

清标本、轻重、缓急；详察兼证夹证，区别新疾宿恙。把握重点，照顾全面，据证制方，灵活化裁。

综合运用各种辨证方法，各取所长，不持成见，形成了一整套科学的临床思维程式和严密的辨

证推理方法。主张外感热病与内伤杂病在辨治上应互相渗透贯通。认为温病蕴热化*、伤阴

动风、酿痰致瘀等病机与杂病有共通之处；温病之清热解*、凉血化瘀、滋阴熄风、清心开窍等

治法同样可广泛应用于内伤杂病的治疗。同时，内伤杂病脏腑病机学说、气血津液病机学说也

可作为温病辨证的理论基础，并经实践检验证实，这样既有利于开拓温病辨证思路，又能有效

地指导临床治疗。主张辨证与辨病相结合，在强调辨证施治为中医治病之本的同时，主张临床

诊病须明确西医诊断，弄清疾病在各个阶段的关键病理环节，正确分析其病理演变趋势，在此

基础上再进行辨证施治，方能使中医治疗更加准确无误，有的放矢。这样寓辨证于辨病，辨病

又结合辨证，两者有机结合，统一治疗，显著提高了临床疗效。治病用药，深解先贤制方之理，

师古而不泥，加减灵活，进退有度，得心应手。选药组方尤重视结合现代药理研究成果，以优化

组方结构。同时善于结合实践经验，创制疗效卓著的新方和效方。临床不仅对温病卫气营血、

三焦辨证的运用独有心得，而且对于病*性高热、慢性支气管炎、冠心病、病*性肝炎、慢性胃

炎、急慢性肾炎、老年性痴呆、糖尿病等病均有独到诊疗经验和方法，得到同行专家很高评价，

值得后学者学习效法。

第五卷７２

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一、卫气营血证候辨析心得

卫气营血辨证是温病学理论的核心，它既是分析病机的理论基础、区分证候的大纲要领，

也是识别传变的重要准则和确立治法的主要依据。临床如何准确地运用卫气营血理论指导温

病的辨证，王氏有其独到心得。

（一）卫分证辨证

卫分证是温病初起常见的证候，它既有病情较为单纯而易于辨析的一面，又有证候表现缺

少特异性，寒热属性有时区别不明显而易于混淆的一面。临床辨识应把握。

１注重寒热表现，明确病程阶段：王氏认为辨识卫分证必须紧紧抓住发热恶寒这一特异

性临床表现，温病初起的发热是卫气被邪所遏，郁而偏胜，不得外越所致；恶寒则是卫气郁阻，

肌肤失于温煦使然。两者看似属性相反，本质皆是温邪袭表所引起的卫气功能失调的体表具

体反映。当然，发热恶寒也非绝对就是卫分证的表现，尚要结合病程的阶段考虑，卫分证一般

出现于温病之初期，若寒热出现于病程中、后期，除非重感外邪，大多不属于卫分证范畴。临床

如肺炎、败血症等患者在高热的同时往往还可出现明显的恶寒，甚至剧烈寒战，此时就不能一

概视为卫分证。

２区别寒热属性，排除风寒外感：温病卫分证与风寒表证性质有寒热之别，但因均属表证

范围，见症又有类同之处，临床易于混淆。王氏体会除了根据寒热的轻重、口渴与否、咽红肿与

否、舌边尖是否红赤以及脉象浮数抑或浮紧等相似症状的分析比较外，还应注意五辨：辨口气，

患者自觉口气热或燥者为风热，自觉口中和（不热）或凉者为风寒；辨鼻气，患者自觉鼻燥，所出

之气热者为风热，鼻无燥热感或凉者为风寒；辨鼻涕，鼻涕易出且清稀者为风寒，鼻涕稠浊而自

觉热者为风热；辨面色，面白唇青或肤起栗而恶寒甚者为风寒，虽恶寒明显而面白唇红者为风

热；辨小便，患者自觉小便微有热感者为风热，无热感而清长者为风寒。这样即可从病因上分

清表证的寒热属性，从而确立卫分证的诊断。

（二）气分证辨证

气分证是温病过程中一个重要的证候类型和发展阶段。它不仅持续时间较长，而且病情

复杂多变。实践证明，临床“把好气分关”是治疗温病的重要环节之一，而其前提则在于对气分

证进行正确地辨证。王氏体会辨析气分证应掌握以下要点：

１明确病位重心，区分具体证型：温邪深入气分后，每因病邪的轻重、性质不同和机体的

反应性的差异而作用的部位有所区别，从而在病位重心及证候表现上出现不同类型，常见的如

热壅肺气、热郁胸膈、热郁少阳、邪留三焦、热盛阳明、热移大肠、热结膀胱以及湿困太阴等。这

些不同的证候类型虽同属气分范围，但其病位不同，病机亦有异。临床辨析，除了要掌握它们

的共同见症即发热、口渴、苔*、脉数等气分证的基本特点外，还必须掌握反映多种不同证候类

型病位重心的特有征象，如咳嗽、气喘等肺经见症，腹满、便秘等腑实见症。临床只要掌握了它

们的各自特点，就能正确分析证候的异同。

２分清气分里热外蒸、内郁的不同态势：气分里热证从其邪热所表现的态势看，一般可分

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为里热蒸腾于外和里热郁闭于内两类。分清气分里热的不同态势，是治疗决定使用辛寒清气

及苦寒清热等不同清气法的前提和依据，同时对掌握证候的传变趋向也有重要意义。临床区

别的关键是，里热蒸腾于外的多见体表壮热、面红目赤、大汗大渴、脉象洪大等症，而里热郁闭

于内的则见发热、口苦、心烦、溲赤等症。两者相较，前者体表热势壮盛，并见面赤大汗、脉象洪

大等邪热蒸腾之象；后者体表热势及蒸腾之象虽不及前者为甚，但里热内郁之象较显著，故见

心烦不宁、口干溲赤等郁火症象。

３辨察有无痰湿兼夹：气分证虽以热盛伤津为基本特点，但在病程中亦可产生兼夹痰湿

的情况，特别是在邪热流连气分不解的情况时尤易见到。清代著名温病学家王孟英强调：“凡

视温证，必察胸脘，如拒按者……多夹痰湿。”故临床辨析气分证候，特别是病邪流连气分较久

时，注意审察有无痰湿兼夹征象，如寒热起伏缠绵、胸闷咯痰、脘痞呕逆、舌苔粘腻等，实为临床

正确施治的一个重要环节。

４掌握传变趋向，注意动态观察：气分证是温病过程中正邪处于剧烈交争状态的一个阶

段，是病情发展的转折点。热盛气分，邪正交争，如正能胜邪，热达腠开，邪从外解，则病情即可

中止发展而趋向缓解；反之，如正不胜邪，邪不外解，则势必内陷而深入营分血分，导致病情进

一步恶化。基于这一点，王氏强调临床辨析气分证候，不仅要明确其证候性质，而且要密切注

视证候的动态变化，特别要审察有无邪热内传的征象出现，如邪热传营的斑疹隐隐、心烦不宁、

舌转红绛；热盛动风的手足震颤、两目直视等。同时还要注意有无正气外脱征象可察，如汗多

肢冷、神倦息促、面白脉微等。通过动态观察，掌握了证候的传变趋向，就可以及早采取有效的

治疗措施，为截断其传变发展提供依据。

（三）营分证辨证

热入营分，是温病病势进退的又一枢机时刻，进则深入血分，耗血、动血，甚至阴竭阳衰而

转危；退则犹可转出气分，邪却正复而向愈。因此，营分证治疗的成败，很大程度上取决于能否

及早发现营分证。因此，王氏强调辨证时应注意：

１辨先兆，握机于病象之先：即善于把握气分证向营分证转变过渡阶段所出现的带有营

分证信息的某些症状和体征，亦即在一派气分邪热炽盛见症的同时，出现一些邪热已经或将要

传入心营的表现。临床辨析应抓住以下四方面：①热型。一般而言，邪在气分阶段可见往来寒

热、壮热、日晡潮热、身热不扬等；营分证的主要热型为身热夜甚。若温病气分阶段，其发热逐

渐出现入夜尤甚的趋势，则可能预示邪*已渐入营分，营阴被灼。②神志表现。从临床而言，

若气分证患者心烦不宁进行性加剧，或夜甚无寐，间有谵语，日轻夜重，甚至闷瞀异常者，则提

示邪渐入营，心神被扰；在此基础上若有昏迷倾向者，则提示营分邪热有内闭心窍之势，为火*

较重，病势深入的表现。③舌象变化。一般而言，温病气分阶段舌质部分呈红色，多局限在舌

的边尖部位，且多罩有苔垢，若一旦出现全舌纯红，苔垢逐渐消失，或红舌进行性加深，即预示

邪热已经深入，营分已经受累，故将红舌定为“邪渐入营分的标志”。若红舌进一步加深，变为

绛舌，则反映营分邪热已经炽盛。④参照微观指标。王氏认为临床除了应立足于宏观辨证方

法之外，还须借助现代科学手段，以冀更准确、更及时地把握营分先兆表现。根据近年来有关

卫气营血实质研究的最新进展，以及临床诊疗实际，提示免疫学指标（包括细胞免疫、体液免

疫、红细胞免疫）、微循环、血液流变学指标，以及血液凝固功能的改变，可作为营分证先兆表现

第五卷７４

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诊断的参考指标。

２测转归，立足于神志斑疹：王氏指出，从营分证的转归看，透则可转气，入则动血，陷则

闭阻心包。故对神志异常和血络损伤的动态变化，更要特别重视，并及时予以治疗。一般而

言，邪初入营，热势尚不太甚，神志方面多表现为心烦不宁，夜甚无寐，故清营汤中有犀角、*连

清心凉营；随着营热炽盛，心神被扰程度加剧，神志见症就相应加重，可出现躁扰不宁，时有谵

语之象，治当在清营汤的基础上，加入石菖蒲、郁金、莲子心、连翘心等清心开窍宁神；若进一步

由时有谵语发展为时时谵语，并有昏迷倾向，意识逐渐丧失，即提示营热已有内闭心窍之势。

此时，急当用清宫汤送服安宫牛*丸或至宝丹、紫雪丹以清心开窍醒脑。

营分证可出现斑疹，是营热外窜血络的结果，但非必具之症。且此时仅是部分机表的血

络损害，程度尚轻，故仅是隐隐可见，远不如血分证显露稠密，此即营分证虽见斑疹而一般不归

属于血分证的道理所在。但随着营热的炽盛，血络损害的加重，若斑疹由隐隐渐转显露，分布

由稀疏渐见稠密，就提示营分邪热已渐入血分，有广泛的动血出血之忧，治当在凉营泄热的基

础上，加入生地、丹皮、阿胶、赤芍等凉血散血之品。总之，营分证既可是热闭心包的前期阶段，

也可是血分证热盛动血的前期阶段，观察神志和斑疹的动态变化，实是掌握其病机演变趋向的

关键所在。

（四）血分证辨证

血分证以血热炽盛，耗血动血，血脉瘀滞，精神错乱为基本病理特点，临床诊察当注意：

１明确出血部位：出血见症是血分证的主要临床特点，但其具体表现则不尽相同，除可表

现为全身性广泛出血外，还往往因病种的不同、病位重心有异，而伤络动血的部位有别，从而出

现不同部位的出血见症。如暑瘵咯血乃因热*过盛，络伤血溢所致；春温斑疹紫黑稠密，不仅

血热*盛，还兼有瘀。据现代研究，钩体病肺大出血型，其凝血机制正常，而暴发型流脑的瘀

点、瘀斑，ＤＩＣ则是其主要病理基础。因此辨析出血部位，不仅有助于明确病位所在，分清病证

类型，而且对于采取针对性的治疗措施以提高疗效具有非常重要的意义。

２辨析血脉瘀滞程度：热入血分在形成热盛动血的病机变化过程中，都伴有不同程度的

血瘀变化，故在辨治过程中必须加以重视，及时消除这一病理因素，否则便会加重动血的变化

而致出血难止。因此，王氏强调必须辨识血分证血脉瘀滞状况及其程度，其要点为：①舌质深

绛而紫，或舌体某一部位见瘀班、瘀点，或舌下静脉曲张瘀血；②斑疹显露，色泽紫黯或紫黑；③

出血紫黯，或有瘀块，或反复出血而治以凉血止血之剂不效者；④神志异常，喜笑怒骂，如狂发

狂者。临证一旦见有瘀血征兆出现，就当及早投以化瘀之品。

二、三焦证候辨析要领

王氏认为：三焦辨证内容比较具体，证候典型，病位明确，既概括了温病过程中性质属实的

证候，也反映了性质属虚的证型；既有温热性质的病变，也有湿热性质的证候。因此，临床在运

用卫气营血辨证时，必须结合三焦辨证，并正确掌握其辨析要点，才能更准确地把握温病过程

中各脏腑病变的特异表现，以及在病程中所处的阶段和发展过程的动态演变等，从而更深刻地

揭示温病的本质。