学术荟萃戈小虎感染性主动脉瘤的诊疗进展 [复制链接]

戈小虎

*医院

　　感染性主动脉瘤（mycoticaorticaneurysm，MAA）是由病原微生物感染破坏主动脉壁导致的一种特殊类型的动脉瘤，诊断困难，进展较快，破裂风险高，预后较差，病死率高，是血管外科最棘手的疾病之一。Osler于年首次使用了霉菌性主动脉瘤(mycoticaorticaneurysms，MAA)这个术语，如今MAA用来描述所有感染性动脉瘤，包括细菌的和非细菌的。也有学者使用infectiveaorticaneurysm（IAA）或者infectivenativeaneurysm来表述，目前学术界暂无统一定论，本文使用MAA进行表述。在西方国家，MAA占所有动脉瘤的0.6%-2.0%，而亚裔人群中可高达13%。目前指南就其诊断及治疗方案尚未形成统一意见，笔者就目前国内外对感染性主动脉瘤的诊断及治疗经验、最新进展作一综述。

　　感染性主动脉瘤（mycoticaorticaneurysm，MAA）是一种特殊类型的动脉瘤，病因尚未可知，可能是机体多种因素共同作用的结果，可以由先前存在的动脉瘤继发感染或动脉壁感染导致新动脉瘤的形成引起。病原体既可以通过菌血症或者败血症栓子传播而来，也可以通过临近的感染源直接侵入，也有报道肠道细菌通过消化道的穿孔播散感染临近的动脉。细菌经过受损的内膜感染动脉壁，通过不同的基质金属蛋白酶及其抑制剂的作用，诱导细胞外基质蛋白，特别是中层弹性蛋白、胶原、纤维连接蛋白的蛋白水解增加，加速平滑肌细胞的凋亡，引起中膜的破坏，进而导致动脉壁失去弹性，难以维持动脉血压，最终形成动脉瘤甚至动脉破裂。

　　疼痛和发热是MAA最常见的临床表现，分别占到了77%和67%，与搏动性包块合称“MAA三联征”，但临床上出现经典三联征的患者较少，此外应该引起注意的是出现破裂的患者并不少见，据报道可以达到21%-44%，此类患者可合并严重的脓*血症，主动脉-消化道瘘，治疗上具有较大的困难。对于MAA的诊断，根据欧洲血管外科学会（TheEuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS）最新指南建议，标准包含四个方面：1.临床表现：疼痛、发热、搏动性包块、败血症等；2.实验室检查：CRP、白细胞、血培养或组织培养阳性；3.影像学检查：CT示囊状、偏心性、主动脉周围气体、动脉瘤迅速扩张或破裂等；4.术中典型表现，包括主动脉周围明显脓性渗出，与周围组织不易分离等。值得注意的是，血培养或组织培养阳性的患者并不多见，阳性率从25%到58%，部分可能是由于早期使用广谱抗生素的原因。生物学培养最常见的致病微生物是沙门氏菌(33.4%)、葡萄球菌(15.6%)、链球菌(10.4%)和大肠杆菌(3.1%)，东亚最常见的病原体是伤寒沙门氏菌，而在欧洲最常见的病原体是链球菌和葡萄球菌。因此，MAA的诊断应结合症状体征、实验室检查、影像学检查及手术的表现，但由于临床上典型症状少见，血培养阴性结果较多，反复多次进行相关检查十分必要。对于出现发热伴腹痛的腹主动脉瘤患者，应高度怀疑MAA，如果实验室检查出现白细胞及CRP升高，应进一步考虑MAA。

　　对于MAA的治疗，控制感染是重中之重，但目前尚未对抗感染治疗的具体方案及持续时间形成统一共识。IAAA一旦确诊，就应该尽早给予广谱抗生素，之后根据培养结果进行敏感性治疗。有研究建议一旦确诊IAAA，应及早行手术治疗，这样可以早期清除病灶，降低动脉瘤扩张和破裂的风险，还可以进行细菌培养确定病原体，及时调整敏感性的治疗方案。对于组织培养阴性的患者，我们推测术前抗生素是有效的，可以继续治疗。同时有学者认为只有当动脉瘤破裂、血流动力学不稳定时急诊手术及同时广谱抗生素抗感染治疗，对于病情稳定，没有破裂风险的动脉瘤应给予2-6周的抗感染治疗，有助于降低术后并发症发生率及死亡率，但在治疗期间，应该密切观察患者病情变化，防止动脉瘤破裂。腔内治疗（endovascularaorticrepair,EVAR)的患者抗感染治疗应该贯穿整个病程，甚至终生抗感染治疗。因为EVAR原则上并没有清除感染灶，抗生素治疗是控制感染唯一的途径。术后抗感染治疗的持续时间目前尚未形成共识，有研究报道术后常规静脉给予敏感抗生素2周，之后转为口服抗生素6-12个月，甚至终生抗感染有利于患者的预后及疗效。美国心脏学会（AmericanHeartAssociation，AHA）指南推荐术后进行6周至半年的抗感染治疗，部分病例需要终生抗感染治疗（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。ESVS指南推荐术后进行6-12个月的抗感染治疗，部分需要终生抗感染治疗（推荐等级Ⅱb，证据等级C）。单纯抗生素保守治疗，其死亡率高达75%-%，仅适用于全身状况差，难以耐受手术治疗的患者。

　　感染性腹主动脉瘤应在抗感染的基础上及时手术治疗。目前MAA的手术方式有开放动脉瘤切除+人工血管血运重建和EVAR，血运重建方式有（1）原位重建；（2）解剖外重建；（3）复合手术；（4）EVAR。开放手术治疗的基础是广泛清除感染灶，充分引流之后，原位或者解剖外重建分支及远端血供，原位重建符合人体生理构造，长期通畅率高，但未避开感染区域，术后可能出现再次感染以及吻合口感染出血、假性动脉瘤形成的风险。解剖外途径虽然避开了感染区域，但手术时间长，创伤大，闭塞风险高，残端破裂风险为2%-20%。即使风险较高，AHA指南、ESVS指南和多数研究都主张将开放手术联合抗感染治疗作为MAA治疗的“金标准”。腔内治疗可以减少手术创伤，简化操作，对全身状态差或伴有其他严重疾病的患者可能是最适合的治疗方法，但却未去除感染灶，术后感染风险高，再次手术干预难度大，而且需要长期口服抗生素治疗。
　　·原位重建。
　　对于MAA患者，如果病情稳定，抗生素治疗效果良好，可以行原位血管重建，此术式遵循人体解剖和生理结构，远期通畅率高，但由于没有避开感染区域，使吻合口破裂、移植物感染出现风险较高。但随着对手术技术和移植物材料的改进，以及解剖外途径移植血管闭塞率、血管破裂率及感染再发率均较高，原位重建的优势再次凸显，我中心近两年采用利福平浸泡的人工血管重建4例，牛心包自制分叉血管2例，获得良好的效果。用于原位重建的血管移植物分两大类：1.非生物材料（包括银离子涂层、抗生素浸润人工血管等）2.生物材料（自体血管、冷冻保存的同种异体血管、异种血管等）。非生物材料的优点在于其商品化生产，应用方便，但感染风险较高；生物材料的优点在于其抗感染效果好，血流动力学稳定，但也存在与动脉管径匹配、手术时间长、使用不方便等问题，对于目前使用哪种材料还存在一定的争议。Corvera等纳入了50名MAA患者，使用冷冻保存的同种异体血管原位重建，1、2、5年生存率分别为84%、76%和64%，取得了良好的效果，相比于新鲜的同种异体血管，冷冻保存的具有更好的胶原保存和机械稳定性，且不影响弹性动脉的粘弹性和壁结构，低温保存作用似乎也降低了同种异体血管诱导的免疫反应，从而改善了它的效果。Heinola等纳入56例患者，使用生物材料行原位重建手术，其中采用自体股静脉30例(54%)，异种心包管移植12例(21%)，深低温保存同种异体血管移植9例(16%)，新鲜同种异体动脉移植5例(9%)，在随访时间内，没有再感染发生，90天生存率为91%(n=51)，与治疗相关的死亡率为9%(n=5)。也有研究报道使用浸润或不浸润抗生素的人工血管用于原位重建取得较满意的早中期效果的。Ipema对比了自体静脉和人工血管治疗MAA的效果，自体静脉组3年后的总存活率为77%，而人工血管组为66%。但自体静脉存在管径大小不匹配、手术时间长、创伤大以及下肢肿胀的风险。无论使用哪种材料移植物，都应该使用大网膜包裹移植物，以促进感染吸收以及达到抗生素的有效浓度。
　　·解剖外途径。
　　对于污染较重，原位重建难以实现彻底清除污染组织的患者，可以考虑行解剖外途径重建血运。其主要方式有两种：（1）腋-股动脉血管重建；（2）后腹膜通路血管重建。前者是目前最常用的术式，也是一种较为经典的MAA术式，其优势在于可以避免血管移植物与感染灶的直接接触，理论上能最大程度的减少复发感染和移植物感染，但是由于其改变了机体原有的解剖结构、血流动力学，容易导致主动脉残端破裂，且人工血管在皮下走行距离较长，受到人体活动的影响，引起移植物通畅性下降。Lee等研究表明术后3年旁路血管堵塞率就达1/3,旁路术后发生主动脉残端破裂的风险达到2%-20%，此外，解剖外途径术后再感染风险依然很高，可以达到15%-20%。腹膜后解剖外旁路血管重建目前使用较少，肖占祥教授年报道4例MAA患者，术后5年无发热及腹痛症状，效果良好。年的报道也表现出了理想的短期效果，但其远期效果仍需考证，且此术式适应症比较局限，仅适用于腹膜后未受到感染者。
　　·腔内治疗。
　　Semba等在年首次报道EVAR联合抗生素治疗感染性胸主动脉瘤获得成功。近些年来随着技术的进步与经验的积累，EVAR技术以其微创、操作简单的优点越来越多的用于MAA的治疗，也逐渐成为MAA首选的替代治疗，Puppala回顾性分析了-年34例主动脉腔内手术治疗MAA的病例，技术成功率为%，30d死亡率5.8%，提供了较好的短期结果。Cullen比较了EVAR、开放手术、保守治疗三种方式对于MAA的治疗效果，结果显示EVAR组的中位生存期(.0天)明显长于开放手术和内科治疗(分别为.5天和66.0天)，EVAR组围手术期并发症明显减少。S?relius等进行的关于EVAR和外科手术（OSR）治疗MAA的一项队列研究，纳入了例IAAA患者，EVAR组与OSR组各占50%，结果显示EVAR组生存率较高(3个月时97%vs73%，1年86%vs73%)。但是EVAR存在一定的不足，首先腔内修复对血管条件要求较高，其次没有遵循外科治疗原则，未去除感染组织，且覆膜支架隔绝了瘤腔，一定程度上阻止了抗生素的有效浓度，使感染难以控制，延长了抗生素治疗的时间，也增加了感染相关并发症（infectionrelated
　　MAA起病急，风险高，预后较差，诊断需结合症状、体征、实验室检查、影像学检查以及手术所见，尤其影像学提示不规则囊状动脉瘤，需考虑感染性动脉瘤，一旦初步诊断MAA，应及时给予广谱抗生素治疗，外科干预方面，目前没有任何一种治疗方式展现出绝对的优势，腔内治疗可能适合全身状况差、动脉瘤破裂、解剖复杂得动脉瘤（肾上），可以选择利福平洗脱支架移植物配合抗生素长期治疗。开放手术仍是MAA治疗的“金标准”，但仍需根据患者情况制定个体化治疗方案。

作者：戈小虎　梁建豪　杨建平　管圣单位：*医院

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