危重病人器官灌注超声评估的新进展扩大休克 [复制链接]

翻译：陈碧新阅读时间：10min

循环性休克是指存在临床和生化组织灌注不足，导致细胞氧利用不足，无论收缩压是否低于95mmHg[1]。其标志是机体有灌注不足的迹象，反映了机体氧输送/需求不平衡的整体代谢和循环后果。

休克的临床症状通常是通过观察身体的三个“窗口”，即皮肤、肾脏和大脑来发现的。敏感和可靠的常规生化参数表现为高乳酸血症、混合或中心静脉血氧饱和度（SvCO、SvO）降低和静脉-动脉二氧化碳分压差增加（即“pCOgap”）[1]。然而，对终末器官灌注的具体评估，而不是对其适应不良的下游后果的评估，可能在治疗指导中具有相关意义。

超声心动图已被广泛用于诊断和监测导致血流动力学不稳定的心脏功能障碍和一般休克的病理生理。但是，心脏超声心动图提供的关于宏观血流动力学的信息是局部的，尤其是在涉及血管张力方面是间接的，因此不能推断出终末器官的灌注情况。

旨在评估内脏终末器官灌注的其他超声应用，可能会提供有关休克病理生理学这方面的见解。尽管内脏器官仅占总体重的10–1％，但在静息的血流动力学条件下，它们占总心输出量的很大一部分（最高40％）。这可能会提供大量的“前负荷储备”和“灌注储备”，在低血容量或低心输出量条件下部分储备可用于支持体循环：在休克的急性期，血液实际上主要转移到了重要器官的短期灌注。然而，内脏器官长时间的低灌注可能严重影响中长期预后。

彩色多普勒阻力指数是一种反映微血管床血流阻力的脉动血流测量指标，它可以在生化或宏观血流动力学改变发生前，为早期发现与器官功能障碍相关的血流动力学异常提供有用的工具。这是因为内脏低灌注通过增加血流阻力和多普勒阻力指数来改变器官微循环。

肾多普勒阻力指数(RDRI)作为评估危重患者肾灌注[]变化和预测严重脓*症[]或需要机械通气[4]患者急性肾损伤的工具被引入。一般的概念是，RDRI越高，肾血管顺应性越低。然而，许多因素可能影响其解释[5]，如心律失常、动脉僵硬、腹内压、缺氧、右心功能、肾实质楔压增高。

RDRI在以下方面表现出高度的敏感性1)检测血流动力学稳定患者初始低血容量引起的内脏隐性灌注不足[6]，()评估和滴定全身血流动力学以改善肾血流和功能，()确定最佳平均动脉压以改善区域灌注压，避免血管收缩。当外周动脉氧合正常时，RDRI0.7也可以识别器官特异性供需不匹配，从而反映了对全身组织缺氧的早期血管反应(图1)[7]。这一假设与RDRI能够反映ARDS患者轻度低氧血症，而其他宏观血流动力学参数不能反映[8]的研究结果一致。

图1由多普勒阻力指数推断的不同内脏灌注模式：（1）清晰可见的舒张期灌注（顶部）；（）低灌注的舒张末期（中部），（）有血管但未灌注的，只有心脏收缩期灌注，而没有舒张期（灌注）（底部）。彩色和脉冲多普勒超声检查通常是在患者仰卧位时用低频探头（扇形或凸阵探头）检查。彩色多普勒对血管进行定位，脉冲波多普勒进行采样。在肾皮质叶间动脉或脾动脉的主要分支获得多普勒超声测量值，并保留平均值进行分析，以尽量减少取样误差得出整个器官的指数。记录波形，计算多普勒阻力指数（S?D）/S，其中“S”和“D”分别代表收缩期和舒张末期的峰值速度（*色十字）。脉冲波多普勒频谱通过使用不会引起混叠的最低频移范围而增加，并且将壁滤波设置为低频（MHz）[7，1]

在射血分数保持不变和降低的心衰患者中，肾灌注的多普勒调查结果反映出肾低前负荷和/或后负荷增加，以及与此一致的内脏低灌注[9]，这与心脏功能和超声舒张功能障碍参数密切相关。在此背景下，多普勒检测到“镜像”静脉血流减少模式(不连续、孤立的舒张期血流)已被认为是“充血性肾衰竭”的标志，表明与全身充血、右心房和肺动脉压力[10]有病理生理学联系。有趣的是,门静脉流的多普勒评估技术要求较低，可以作为病理肾静脉流检测替代：门静脉脉搏指数(PVPI)50%与更大程度的全身静脉充血，动脉舒张灌注压力降低和更大的术后急性肾损伤发病率独立相关。[11]。

脾

在正常和病理状态下，脾脏都是体液稳态的重要调节器官。它接收大约10%的心输出量，将近三分之二的内脏血液(即ml)可以在休克时通过内脏血管中的β和α-肾上腺素受体激活，在几秒钟内自动输入体循环。交感性脾肾神经反射对血压降低作出反应，介导肾素-血管紧张素轴作为内源性血管收缩剂，恢复足够的灌注压。肾素的过度表达已被确定为休克条件下心血管调节异常发展的起始因素[1]。除了静脉储液器和压力调节的重要作用外，脾脏也被证明是组织灌注不足的早期指示指标。

用脾多普勒阻力指数（SDRI）评价脾血管与心血管功能有关，并与液体反应性显著的预后影响有关。SDRI百分比减少≥4%，表明在无论液体负荷试验阳性与否的情况下，内脏循环出现改善，是内脏循环活跃血管扩张的代表。通过中心静脉血氧浓度和乳酸浓度的相关性证实了这一点。此外，SDRI0.71在检测隐匿性低血容量性休克时非常敏感，能够针对持续的隐匿性低灌注滴定复苏是否充足(图1)，也可以在动脉乳酸仍为正常[14]时进行。

由于即时超声的便携性和现在越来越普遍的可用性，这些指标在心血管稳态受到损害时（如创伤、败血症、心源性休克）和不同的临床环境（从院前和急诊科到麻醉和重症监护）都具有潜在的适用性。与脑超声类似，基于超声的内脏灌注评估确实可以很容易地集成到整个身体——用于复杂的场景，如创伤[15]，并允许同时评估整体和区域血流(图)。

图休克患者的器官灌注评估。图右侧描述了已确立的全身灌注临床指标，包括脑(意识程度、心理状态)、皮肤(斑点评分和毛细血管再充盈时间评估)、肾(尿量监测)个“临床窗口”进行灌注评估。图的左侧描述了目前超声应用提供的信息:全身灌注(图的上半部分，左侧)，与针对内脏区灌注的对比(图的下半部分，左侧)。当超声心动图不用于测量心输出量时，只能推断关于全身灌注充分性的间接信息:当正常的心脏力学(右心室和左心室功能正常，瓣膜完整性，没有心包血流动力学相关病理学)和充足的心脏充盈(D征象排除严重的低血容量，以超声为基础的液体反应指数为阴性，如上腔静脉塌陷性，下腔静脉扩张性，LVOT流量呼吸变异，被动抬腿时LVOT液体反应)被确定时，我们可以假定心输出量是合理的。通过对LVOT血流的PW多普勒采样，超声心动图可以测量每搏输出量并预测趋势，从而对全身血流灌注作出估计。肾叶间动脉和脾动脉的多普勒采样可以分别计算肾脏多普勒阻力指数(RDRI)和脾脏多普勒阻力指数(SDRI)，从而了解内脏灌注状态。肾叶间静脉和门静脉血流的多普勒采样(特别是其搏动程度)有助于了解内脏静脉充血的存在和程度。

循环休克治疗的目标是达到并维持足够的终末器官灌注。目前可用于评估外周低灌注的变量仅仅依赖于宏观血流动力学和已建立的非特异性（尽管敏感）的临床生化指标。脏器灌注的多普勒评价及其对治疗的反应，目前仅部分探索，在临床环境下有潜力成为一个更敏感的诊断和监测工具，在床旁全面评估心血管相互作用。