北京公立白癜风医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html话题讨论近日，笔者为一肿瘤患者更换PICC敷贴时发现透明敷贴已卷边，导管反方向固定，一看离上次更换敷贴时间刚好为一周。
（图片由作者提供）
而当揭开导管标签时，发现PICC导管接口与输液接头之间竟然藏污纳垢，不堪入目。见下图。（图片由作者提供）虽然没有将导管与输液接头的表面送细菌培养，但可想而知，如果输液接头消*不严，细菌会随着液体进入导管，最终导致导管相关性感染的发生。那么，输液接头该多久更换一次呢？国家卫健委发布的于年5月正式实施的《静脉治疗护理技术操作规范》应用指南规定：
外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；
PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头至少每7d更换一次；
肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。
可见，按照以上标准，虽然没有违反更换时间规定，但笔者认为，责任护士每天在输液前应将导管及输液接头上的残胶清理干净，免得污垢越积越多，最终导致导管相关性血流感染的发生。下图为清理污垢及更换输液接头后的图片，其中的导管标签也被撕去（医院不要求手臂上只有一根PICC导管时贴标签）。
（图片由作者提供）
更换敷贴后的局部：
（图片由作者提供）
文献复习：输液接头的维护与使用输液接头作为液体进入人体的门户，国外有研究表明引起CRBSI及败血症的源头是污染的接头，提出「接头学说」理论。国内也有研究表明接头是长期留置PICC感染的一个重要感染途径。随着PICC留置的时间增长，研究发现，管腔内数天后血中纤维蛋白原逐渐沉积，导管表面形成一层纤维膜，成为微生物良好的寄生场所；促进穿刺点局部微生物沿导管表面向体内迁移，并进入血液不断繁殖，最终导致局部感染，严重时可引起全身感染。（图片由作者提供）研究发现，导管留置时间超过1周，由输液接头导致的CRBSI占51%。表明长期留置导管时，导管接头易污染，细菌从接头处侵入导管内表面并定植，从而引起感染，导管留置时间越长，输液接口导致的CRBSI率越高。因此，建立严格的输液接头维护体系，制定严密的输液接头消*方法及更换频率，能减少导管病原菌定植。接下来，我们就输液接头消*方法及使用的4个问题进行讨论：1.选择哪种消*产品更好？美国医院感染控制顾问委员会于年发布CRBSI防控指南建议使用合适的消*剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70％乙醇）擦拭接触的端口对其进行消*，以减少污染风险。复合碘可使细胞膜的蛋白质变性，改变膜的通透性，使消*剂直接渗入细胞内，阻碍DNA复制和转录，使病原菌生长、繁殖受到抑制，最终死亡。研究发现，安尔碘对肝素帽消*效果肯定，且速干，无需脱碘，长效杀菌作用肯定。氯己定对留置针注射帽的消*效果最好，而聚维酮碘存在环境着色缺陷，氯己定也存在成本优势，因此在临床上使用氯己定消*输液接头是良好的选择。国内也有研究表明乙醇、氯己定、聚维酮碘对于输液接头均能取得好的消*效果。中华护理学会年5月发布的《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》中建议：输液接头维护实践中，可接受的消*试剂包括70％乙醇，碘伏（即聚维酮碘），或葡萄糖氯己定含量＞0.5％的乙醇溶液。2.消*方法及消*次数有何要求？文献对消*次数的研究有不同的报道，可能与研究对象、消*方法的不同等有关。国外文献提出消*导管接头的标准，用70％～80％（75％）乙醇棉球或70％～80％（75％）乙醇棉片完全包裹住接头，以正反揉搓法持续消*接头15s，若消*时间只有3～5s，那么消*无效。国内有研究显示，对导管接头用70％乙醇或3.15％氯己定擦拭15s后做细菌培养结果无细菌生长。采用独立包装的70％～80％（75％）乙醇棉片包裹输液接头以正反揉搓法消*，可明显降低CRBSI的发生率。我国年输液治疗护理实践指南推荐肝素帽在每次使用前用70％乙醇或聚维酮碘消*，对接头进行消*时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除。中华护理学会发布的《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》中建议：涂擦消*和待干的时长取决于无针接头的设计和消*剂的属性。关于70％的异丙醇，有报道提出涂擦时间为5～60秒，有效杀菌时间为消*液尚未蒸发和完全待干时。关于其他试剂或组合试剂，因为关于最佳消*时间的报告不一致，需要更多的研究。同时提醒医务人员在维护输液接头时应严格执行消*技术，院感相关部门做好依从性监测。3.接头更换频率多久为宜？年美国CDC指南指出：
在不用于输注血液、血液制品或脂质的血管给药输液装置更换时间应不超过96小时；
在输注脂质及血液类时，输液装置更换时间应不超过24小时。
因此，在连续性输液时，为了确保输液装置的密闭性，无针接头的更换频率不应过于频繁，在更换输液装置时也应更换无针接头，一般不超过96小时间隔。
此外，在以下情况下，应更换无针接头：
任何原因下的无针接头被移除发现无针接头中有残留血液或者其他残留物；
从血管通路装置里抽取血液培养样本之前；
确定受到污染的时候；
按照组织*策、程序，和(或)实践指南的规定或按照生产商使用说明书规定的时候。
提醒：在更换时，可根据生产商所提供的操作说明，依次夹闭导管，最后分离无针接头，充分机械涂擦消*待干后更换上新的无针接头。4.接头是否可以暴露？该如何防护？间断输液的患者，存在无针输液接头暴露在外的问题，会增加污染机会。如下图。（图片由作者提供）国内研究显示，目前临床较多使用无菌纱布或输液贴进行包裹，还有研究使用静脉输液器的滴壶自制无针输液接头防护帽进行防尘。国外相关研究同样指出，不能将无菌输液接头暴露在外，应使用无菌接头保护帽等无菌防护装置。专家共识：输液接头维护的推荐意见1.每次连接输液装置前，应对无针输液接头进行消*，使用葡萄糖氯己定乙醇、70％的乙醇或碘伏全方位擦拭接口5～60秒，具体时间和消*剂的选择可根据厂商说明。2.即使是对有抗菌性的无针输液接头进行消*时，也要用机械法强力擦拭。3.确保消*物品在病床旁，方便工作人员遵从无针输液接头的消*要求随时使用。4.更换无针输液接头的频率不应过于频繁，一般5～7天更换一次；发现无针接头中有残留血液或者其他残留物、接头或其他附加装置被取下或怀疑污染时应立即更换无针接头。5.间断输液期间，当无针输液接头断开时，不能将接头暴露在外，以防输液接头污染。建议使用无菌保护装置（如无菌接头保护帽）保护无针接头端口。6.建议制订输液接头使用的操作规范，规范不同输液接头的冲、封管顺序、维护流程等内容。7.建议将三通用于密闭式输液系统中，并需要与无针输液接头链接使用。且严格遵守操作规范，减少频繁接触，与输液系统一同更换。参考文献：1.《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》.2.李美娟，王薇.输液接头使用与维护的临床现状及研究进展.护理与康复，,16（10）.3.《静脉治疗护理技术操作规范》.4.版INS《输液治疗实践标准》.—END—↓宣教资料限量领取中↓
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