加拿大早产儿喂养指南解析
足够的营养是极低出生体重儿生长和健康的必要条件。营养方案首选肠内营养，早期肠外营养也非常重要，是肠内营养的补充。极低体重儿喂养的首要目标是在最短时间内达到全肠内营养，维持最好的生长和营养状态，并避免喂养速度过快导致的不良并发症。加拿大McMaster大学的多学科工作组开展了结构化文献查阅，严格提出循证依据，最终形成了本文的极低出生体重儿的喂养建议。下面是指南的重点摘要。
一、达到全胃肠内喂养的目标时间
建议：出生体重g的早产儿喂养目标是生后2周内达到全胃肠内喂养（-80ml/kg/d），-0g早产儿目标是生后1周内达到全胃肠内喂养。个别早产儿特别是g以下早产儿不能耐受大量肠内喂养，因此本目标需要个体化评估。
二、喂奶频次
建议：g以上早产儿每3小时喂奶一次。g以下早产儿尚无足够证据决定选择每隔3小时喂奶还是每隔2小时喂奶。
三、非营养性喂养相关
（一）开始时间、喂养量、持续时间建议：非营养性喂养定义为最小喂养量（10-15ml/kg/d）。建议生后24小时内开始非营养性喂养，超早产儿、超低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理。若生后24-48小时仍无母乳或捐赠母乳，可考虑代乳品喂养。尚无足够证据对营养性喂养前的非营养性喂养持续时间做出建议。
（二）非营养性喂养的禁忌症建议：肠梗阻或会出现肠梗阻的情况时停止喂养。窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管不是非营养性喂养的禁忌症。
四、营养性喂养开始时机、喂养量、频次、增加速度
建议：出生体重g早产儿自15-20ml/kg/d开始营养性喂养，每天增加15-20ml/kg/d，观察2-3天，如果可以耐受再考虑提高加奶速度。g早产儿自30ml/kg/d开始营养性喂养，每天加奶30ml/kg/d。
五、开始喂养时乳品选择
建议：首选母亲挤出的母乳或初乳，次选捐赠母乳，若均无可选早产儿专用奶粉。
六、病理状态下的喂养
（一）伴／不伴脐动脉舒张末期无血流或反流的小于胎龄儿（SGA）的喂养
建议：如果腹部查体未见异常，可以生后24小时内开始喂养，但加奶时谨慎，采取每日加奶量的最低值。29周小于胎龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或反流者，生后10天内极其缓慢加奶。尽最大努力选择母乳，特别是脐动脉舒张末期无血流或反流、29周的小于胎龄儿。（二）无创通气极低体重儿的喂养
建议：谨慎加奶。不能把腹胀作为喂养不耐受的征象，在g早产儿尤其如此。
（三）采用吲哚美辛／布洛芬治疗者的喂养
建议：如果已经开始微量喂养，继续进行非营养性喂养，吲哚美辛疗程结束后才
进行营养性喂养。如果是禁食的早产儿，以母乳进行非营养性喂养。
七、喂养耐受性的评估
建议:不必常规检查胃内储留物。只在达到每餐最小喂养量时检查餐前胃内储留量，建议这个每餐最小喂养量是：g早产儿:2ml,-g早产儿:3ml,-g早产儿:4ml,g早产儿:5ml。不必常规测量腹围。单纯的绿色或*色胃储留物并不重要。呕吐胆汁样物提示可能存在肠梗阻。有血性胃储留物时需要禁食。
八、胃储留的处理
建议：如果储留量不超过5ml/kg或前次喂养量的50%（取两者的高值），将胃储留物注回胃内。如果下餐仍有储留，喂养量需减去储留量。如果储留量超过5ml/kg及前次喂养量的50%，回注前次喂养量的50%，禁食一餐。如果下餐仍有储留，根据情况减慢喂奶速度或禁食。如果减慢喂奶速度后仍存在胃储留，把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量。检查胃储留时使用小号注射器，抽吸时注意轻柔操作。喂奶后把新生儿置俯卧位半小时有助于缓解胃储留。
九、胃食管返流相关
（一）胃食管反流（GER）的临床诊断
建议：不能依靠呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓、咳嗽、作呕、易激惹等作为诊断早产儿胃食管反流的证据。
（二）胃食管反流的体位治疗
建议：喂奶后置新生儿于左侧卧位，半小时后改仰卧位。头部抬高30°。家庭护理中。
（三）胃食管反流的药物治疗建议：不建议使用多潘力酮、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂作为GER的治疗药物。
（四）胃食管反流的增稠剂治疗建议：考虑GER时避免使用增稠剂治疗。
（五）胃食管反流时的喂奶时间和途径
建议：疑诊GER体位管理无改善时，可以尝试延长顿次喂奶时间到30-90分钟，症状改善后尽快缩短喂奶时间。GER的最后手段是持续喂奶或幽门喂养，尽量避免采取这样的手段。目前也没有足够证据建议使用红霉素预防和治疗喂养不耐受。
十、缓慢管饲喂养和持续滴注喂养时预防营养成分丢失
建议：尽可能使用最短的延长管以减少营养成分丢失。注射器内不要抽吸过多奶量。有必要缓慢喂奶时尽量采用最短的喂奶时间。
十一、母乳强化剂
十一、母乳强化剂
建议：胃肠喂养量达到ml/kg/d时开始添加母乳强化剂。开始添加时的比例是1:50，可以耐受超过48小时则增加比例至1:25。
十二、甘油灌肠改善喂养耐受性
建议：不建议每日甘油栓灌肠来尽快达到全胃肠内喂养。如果个别病例要使用甘油灌肠的话，要充分考虑早产儿排便规律和消化的奶量再做决定。
实践建议：
1.建议在诊疗极低出生体重儿时，目标是出生体重g早产儿生后2周左右达到全胃肠内喂养，出生体重-0g早产儿生后1周左右达到全胃肠内喂养。
2.g以上早产儿可每3小时喂奶一次。最好在生后24小时内开始非营养性喂养（10-15ml/kg/d），但在极早产儿、超低出生体重儿、生长发育受限早产儿需要谨慎。
3.出生体重≥g的早产儿，建议自30ml/kg/d开始营养性喂养，每天加奶30ml/kg/d。
4.乳品种类首选母亲新鲜母乳。
5.伴脐动脉舒张末期无血流或反流的小于胎龄儿腹部查体正常时，生后24小时内开始喂养，谨慎加奶。
6.无创通气的极低出生体重儿加奶需谨慎。
7.已经开始微量喂养的早产儿接受吲哚美辛治疗时，在疗程结束之前继续微量喂养，结束后才考虑营养性喂养。
8.不建议常规检查胃内储留物。9.不建议常规测量腹围。单纯只是绿色或*色胃储留物无重要意义。胃内储留物的5ml/kg或前次喂养量的50%（两者的高值）应该注回胃内，喂奶时奶量要减去注回储留物的量。
10.不能依靠呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓或其他行为表现作为诊断早产儿胃食管反流的征象。
11.置病人于左侧卧位或仰卧位可能帮助GER病人改善症状，但不建议使用药物治疗或增稠剂，可以考虑缓慢管饲喂养，但要注意防止营养素丢失。
12.母乳喂养量达到ml/kg/d时添加母乳强化剂。
13.不建议采用甘油灌肠来缩短达到全胃肠内喂养的时间。
（编者：谷晓玲天津中医院）
参考文献：
1.医脉通.加拿大早产儿喂养指南（全文详解版）.
